Kinderanalyse, 2018, Jg. 26, Ausgabe 3

Die soziale und körpermedizinisch unterstützte Transition von jungen Menschen mit Geschlechtsdysphorie wird international kon­trovers diskutiert, da sich langfristige psychische und körperliche Kon­sequenzen aufgrund von mangelnder wissenschaftlicher Evidenz zum aktuellen Zeitpunkt nicht ausreichend vorhersagen lassen. Die Ergebnisse bisheriger internationaler Studien zu psychosozialen und psychosexuellen Entwicklungsverläufen vor und nach einer die Transition körpermedizinisch unterstützenden Behandlung zeigen vor allem: Obwohl die prospektive Vorhersage sogenannter »eindeutig transsexueller« Entwicklungsverläufe mit einer Behandlungsindikation für eine geschlechtsangleichende Hormontherapie bzw. in späterem Alter auch für operative Eingriffe eine Herausforderung in der klinischen Praxis darstellt, weisen die wenigen Langzeitevaluationen der Behandlungsmöglichkeiten im Jugendalter vor allem zufriedenstellende Ergebnisse hinsichtlich der weiteren psychischen Entwicklung auf. Daraus lässt sich ableiten, dass die Behandlung bei jungen Menschen mit Geschlechtsdysphorie einen insgesamt multidimensional ausgerichteten Ansatz verfolgen und Behandlungsentscheidungen in erster Linie individuell entwicklungs­basiert erfolgen sollten. In Hinblick auf die Prävention der Entwicklung von psychischen Auffälligkeiten ist es von Bedeutung, das diverse Spektrum von Geschlechtern anzuerkennen sowie das soziale Umfeld miteinzubeziehen. Das komplexe Zusammenspiel von Gendervarianz, psychischer Gesundheit und möglichen Behandlungsfolgen auf das allgemeine Wohlbefinden weiter auch im Langzeitverlauf eingehend zu untersuchen, ist ein wichtiges zukünftiges Forschungsziel.

Long-Term development of Gender Dysphoria and Gender Variance in childhood and adolescence: Current research on psychosexual and psychosocial developmental pathways and clinical implications
International discussion on social and medically supported transition for young people with gender dysphoria has been controversial largely because there is insufficient scientific evidence for adequate predictions of the long-term psychosexual, psychosocial, and physical consequences. The few existing international studies on the developmental pathways in the long-term mainly agree on the following: although the exact prospective prediction of the developmental pathways of so-called »clearly transsexual« developments with treatment indications for gender-affirming hormonal therapy or (in later years) operative interventions still poses a major challenge for clinical practitioners, the outcomes of the few long-term evaluations of treatment options are largely encouraging. The clinical implication to be drawn from this is that treatment for young people with gender dysphoria should pursue a multi-dimensional approach and that treatment decisions should currently be based on the respective adolescent’s individual development. With regard to the prevention of psychosocial difficulties, it is important to acknowledge the wide range of gender identifications and to also always include the social environment. An important research target for the future is the detailed investigation of the complex interplay between gender variance, mental health, and the potential consequences of treatment in the long term.

Développements à long terme de la dysphorie et variance de genre chez l’enfant et l’adolescent – état des données et implications des développements psychosexuels et psychiques
La transition sociale médicalement assistée de jeunes gens, présentant une dysphorie de genre, fait l’objet d’une controverse internationale en raison du manque actuel de données scientifiques. Il est en effet difficile de parvenir à prévoir les conséquences psychiques et physiques à long terme. Les études internationales sur l’évolution psychosociale et psychosexuelle avant et après un traitement médical (chirurgical) accompagnant la transition, ont montré jusqu’à présent une chose: Alors que le pronostic de développements dits «proprement transsexuels» avec indication de thérapie hormonale de réattribution de sexe et/ou à un âge plus tardif d’interventions chirurgicales (par rapport à une variance ou non-conformité de genre) représente un défi pour la pratique clinique, les quelques évaluations à long terme de ce type de thérapies possibles pour des dysphories de genre ont montré des résultats satisfaisants. Cela permet de conclure que le traitement de jeunes gens présentant une dysphorie de genre devrait se baser sur une approche globalement pluridimensionnelle et que les décisions thérapeutiques devraient quant à elles prendre en compte le développement de l’individu. Concernant la prévention du développement d’anomalies psychiques, il est important d’accepter la diversité de genre et de tenir compte de l’environnement social. L’examen approfondi de l’interaction complexe de variance de genre, de santé psychique et des possibles conséquences thérapeutiques sur le bien-être général – aussi bien dans le développement à long terme – est un objectif capital de la recherche à l’avenir.

In der aktuellen Debatte um Geschlechtsidentität und Vielfalt wird auch von manchen Psychoanalytiker_innen die Auffassung vertreten, dass Trans*Phänomene als nicht pathologische Varianten menschlicher Identität zu betrachten sind und dass die Suche nach kausal wirksamen psychodynamischen Faktoren aufgegeben werden sollte. Vor allem wird die stigmatisierende Pathologisierung von Betroffenen durch psychoanalytische Konzepte beklagt. Ein Wiederaufgreifen klassischer psychoanalytischer Arbeiten zur Entwicklung der Geschlechtsidentität fördert allerdings differenziertere psychoanalytische Sichtweisen von Diversität zu Tage. Aufbauend auf die Freud’sche Grundannahme der menschlichen Bisexualität wird das dynamische Zusammenwirken biologischer/genetischer, anatomischer und früher Beziehungsfaktoren als konstituierend für die lebenslange Formung der Geschlechtsidentität beschrieben. Die Entdeckung des Geschlechtsunterschiedes und die Erkenntnis der Tatsache, dass die eigene sexuelle Identität nur in Beziehung zu der des anderen Geschlechtes gefestigt werden kann, beinhaltet einen Verzicht auf die Erfüllung narzisstischer Wünsche und den Verlust einer Illusion, der schon im Verlust der mütterlichen Brust – als Symbol für die gesamte vorhandene oder fehlende Fürsorge der Mutter – zu ahnen war. Die Bedeutung psychoanalytischer Verstehens- und Behandlungsansätze als Zugang zum individuellen Leiden des sich in seinem Körper unwohl fühlenden Individuums wird betont.

Are Psychodynamic Theories of Gender Identity Obsolete? – Reconsidering some psychoanalytic writings on the subject
In the ongoing debate on gender identity and diversity, some psychoanalysts contend that trans*phenomena should be regarded as non-pathological variants of human identity and that the quest for psychodynamic factors with a causal impact should be abandoned. Greatly bewailed is the stigmatising pathologisation of the relevant individuals through the use of psychoanalytic concepts. However, reconsideration of some psychoanalytic «classics» on the development of gender identity indicates that psychoanalytic perspectives on diversity are frequently subtle and sensitive. Taking his bearings from Freud’s fundamental assumption of human bisexuality, the author describes the dynamic interaction between biological/genetic, anatomical and early-relationship factors as constitutional for the lifelong formation of gender identity. The discovery of gender difference and the realisation that one’s own sexual identity can only be firmly established in relation to that of the other sex involves an eschewal of the fulfilment of narcissistic wishes and the loss of an illusion already adumbrated in the loss of the maternal breast – as a symbol for the mother’s entire existing or non-existent care. Finally, the author emphasises the significance of psychoanalytic approaches to understanding and treatment in achieving access to the individual suffering of a patient feeling uncomfortable in his/her body.

Les théories psychodynamiques de l’identité sont-elles dépassées ? Retour sur des travaux de psychanalyse sur le sujet
Dans le débat actuel autour de l’identité et la diversité de genre, certains psychanalystes sont d’avis qu’il ne faut pas voir dans les phénomènes transgenres des variances pathologiques de l’identité humaine et qu’il faudrait renoncer à en rechercher les causes dans des facteurs psychodynamiques. On déplore surtout la pathologisation stigmatisante des personnes concernées par des concepts psychanalytiques. Toutefois, une reprise des travaux psychanalytiques classiques sur l’évolution de l’identité sexuelle fait apparaître des points de vue psychanalytiques différenciés sur la diversité de genre. Fondé sur le postulat freudien de la bisexualité humaine, l’interaction dynamique de facteurs relationnels biologico-génétiques, anatomiques et anciens est décrite comme constitutive de la formation de l’identité sexuelle tout au long de la vie. La découverte de la différence sexuelle et le fait de reconnaître que sa propre identité sexuelle ne peut se consolider que par rapport à celle de l’autre sexe impliquent un renoncement à la réalisation de souhaits narcissiques et la perte d’une illusion que l’on pouvait déjà pressentir dans la privation du sein maternel – symbole de l’ensemble des soins maternels existants et absents. L’article souligne l’importance psychanalytique d’approches compréhensives et thérapeutiques en tant qu’accès à la souffrance individuelle de la personne mal dans son corps.

Die Hormontherapie bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz ist komplex. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Hormonpräparate und die zu erwartenden körperlichen Veränderungen entsprechend dem vorliegenden Pubertätsstadium sollten mit den Jugendlichen und Eltern ausführlich besprochen werden. Bei allen Hormonpräparaten handelt es sich um Off-Label-Therapien von Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz (GD/GI) im Kindes- und Jugendalter. Über die möglichen positiven und negativen Wirkungen von GnRH-Analoga, Östrogenen und Testosteron auf die körperliche Entwicklung, das psychische Wohlbefinden, Sexualität und Kognition sollte aufgeklärt werden. Die pubertätsbremsende Wirkung von GnRH-Analoga ist reversibel. Die Langzeiteffekte von Östrogenen und Testosteron sind irreversibel. Regelmäßige 3–6-monatige Laborkontrollen unter den entsprechenden Hormontherapien sind erforderlich, um die Wirkung zu beurteilen und Nebenwirkungen zu erkennen. Da keine Daten zur späteren Fertilität nach geschlechtsanpassender Hormonbehandlung mit Testosteron und Östrogenen vorliegen, muss das Risiko späterer Infertilität besprochen und Möglichkeiten des Fertilitätserhalts wie Kryokonservierung von Spermien und Eizellen sollten angeboten werden. Auch über mögliche Einflüsse der Hormontherapien auf die Knochendichte und das kardiovaskuläre System sowie Krebsvorsorgeuntersuchungen im Erwachsenenalter sollte aufgeklärt werden. Eine pubertätsblockierende und geschlechtsanpassende Therapie sollte deshalb altersentsprechend individualisiert nach ausführlicher Aufklärung der Betroffenen mit Einwilligung beider Elternteile erfolgen.

Hormone Therapy for Children and Adolescents with Gender Dysphoria/Gender Incongruence (GD/GI). Opportunities and risks
Hormonal therapy for youngsters with gender dysphoria/gender incongruence is a complex business. It calls first of all for detailed discussion with these young people and their parents on the advantages and drawbacks of hormone preparations and the physical changes they can be expected to bring about (depending on the stage of puberty). In the case of gender dysphoria/gender incongruence (GD/GI) in youngsters, therapies involving hormone preparations are invariably off-label therapies. The youngsters and their parents should be informed about the potentially positive/negative effects of GnRH analogues, oestrogens and testosterone on physical development, psychological well-being, sexuality and cognition. The puberty-delaying effect of GnRH analogues is reversible, the long-term impact of oestrogens and testosterone is not. Regular lab checks on the corresponding hormone therapies every 3–6 months are required to assess their impact and to identify any side effects. As we have no data on later fertility after gender-adaptive hormone treatment with testosterone and oestrogens, the risk of eventual infertility needs to be discussed and the availability of fertility-preserving procedures like cryo-conservation of sperms and egg cells should be indicated. Other essential topics to broach are (1) the possible impact of hormonal therapies on bone density and the cardiovascular system and (2) the question of cancer-prevention examinations in adulthood. Accordingly, puberty-delaying and gender-adaptive therapy should only be embarked upon after detailed, individualised, age-modified information for all those affected and explicit consent from both parents.

Thérapie hormonale dans les cas de dysphorie de genre et non-congruence sexuelle chez l’enfant et l’adolescent : chances et risques
La thérapie hormonale chez des jeunes gens présentant une dysphorie de genre/non-congruence sexuelle est complexe. Les avantages et inconvénients des différentes préparations hormonales et les transformations corporelles susceptibles d’apparaître selon le stade de la puberté devraient être discutés avec les adolescents et les parents. Toutes les préparations hormonales sont des thérapies « off-label » de la dysphorie de genre et de la non-congruence sexuelle infantile et juvénile. Il faudrait plus d’informations sur les effets négatifs et positifs possibles des analogues de la GnRH, des œstrogènes et de la testostérone sur le développement corporel, le bien-être psychique, la sexualité et la cognition. Le blocage pubertaire provoqué par les analogues de la GnRH est réversible. Les effets à long terme des œstrogènes et de la testostérone sont irréversibles. Des contrôles réguliers effectués tous les 3 à 6 mois par le laboratoire sur les patients bénéficiant de ces thérapies hormonales sont indispensables pour juger leur efficacité et reconnaître leurs effets secondaires. En l’absence de données concernant la fertilité suite à un traitement hormonal de réattribution de sexe par la testostérone et les œstrogènes, il est nécessaire de discuter du risque ultérieur d’infertilité et de proposer des possibilités de maintien de la fertilité comme la cryoconservation de spermatozoïdes et d’ovocytes. De même qu’il est nécessaire d’informer sur les influences possibles des thérapies hormonales sur la masse osseuse et le système cardiovasculaire et de procéder à des examens de dépistage du cancer à l’âge adulte. C’est pour cette raison qu’il est indispensable qu’une thérapie de blocage pubertaire et de réattribution sexuelle soit adaptée à l’âge des patients et précédée d’une ample information des patients concernés et de l’accord des deux parents.

Die Behandlung geschlechtsdysphorischer Kinder und Jugendlicher ist ein komplexes psychomedizinisches Unterfangen und stellt viele Anforderungen an die therapeutische und ethische Haltung der Behandler_innen. Wesentliche Voraussetzung ist es, gesellschaftliche und kulturelle Einstellungen im Umgang mit Geschlechtlichkeit und Geschlechtervielfalt kritisch zu reflektieren und sich mit der internationalen Diskussion zur Ent(psycho-)pathologisierung geschlechtlich non-konformer Menschen vertraut zu machen. Die Behandlung sollte interdisziplinär erfolgen, um auf die komplexen Bedürfnisse von Kind und Eltern angemessen reagieren zu können. Ziel ist, die individuelle Entwicklung von Trans*Kindern und -Jugendlichen ergebnisoffen zu fördern. Dabei sollten sich Behandler_innen ergebnisoffen an den subjektiven geschlechtlichen Selbstdefinitionen der Kinder und Jugendlichen orientieren und mit Hilfe angemessener Partizipationsmaßnahmen deren selbstbestimmte Entscheidung herbeiführen.

Gender Dysphoria in Children and Adolescents – Treatment and developmental support in the face of the rival claims deriving from societal controversy, changing values and child welfare
The treatment of children and adolescents with gender dysphoria is a complex psycho-medical undertaking that confronts practitioners with unusual therapeutic and ethical demands. Essential prerequisites are (1) critical reflection on societal and cultural attitudes towards gender and gender diversity and (2) familiarity with the international discussion on the de-(psycho)pathologisation of individuals who do not match conventional gender categories. For an appropriate response to the complex needs of these young people and their parents, treatment should be interdisciplinary. The aim is to jettison established preconceptions in the support provided for individual development in transgender children and adolescents. With an open-outcome approach of this kind, therapists should gear their efforts to the youngsters’ subjective self-definitions (in gender terms) and use appropriate participatory measures to help them achieve self-determination in their decisions on gender identity.

Dysphorie de genre chez l’enfant et l’adolescent : thérapie et accompagnement du développement compte tenu des controverses sociales, du changement des valeurs et du bien-être de l’enfant
Le traitement d’enfants et adolescents dysphoriques est une entreprise psycho-médicale complexe qui exige énormément des médecins sur le plan thérapeutique et éthique. La première condition est d’examiner d’un regard critique les positions sociales et culturelles concernant la sexualité et la diversité sexuelle et de se tenir au courant de la discussion internationale sur la dé(psycho)pathologisation de personnes sexuellement déviantes. La thérapie devrait être interdisciplinaire afin de répondre adéquatement aux besoins complexes de l’enfant et des parents. Le but et d’aider, sans préjuger des résultats, le développement individuel d’enfants et d’adolescents-transsexuels. Sur ce plan, les thérapeutes devraient spontanément s’orienter aux définitions sexuelles et subjectives données par les enfants et adolescents eux-mêmes et les inciter à faire leur propre choix à l’aide de mesures participatives adaptées.

Der Begriff der Geschlechtsidentität bezeichnet in Psychologie und Sexualwissenschaft das subjektive oder individuelle Gefühl, einem Geschlecht anzugehören und sich als männlich, weiblich oder anders zu erleben, zum Beispiel zwischengeschlechtlich, zweigeschlechtlich, non-binär oder genderqueer. Pfäfflin zufolge stellt die Geschlechtsidentität eine partikuläre Identität der Gesamtidentität eines Menschen dar.
In diesem Beitrag stehen intergeschlechtliche Identitäten und Vorbilder im Fokus. Der historischen, von Foucault überlieferten Geschichte der hermaphroditischen Herculine, die keinen geschlechtlichen Platz in dieser Welt fand, stehen ermutigende intergeschlechtliche Erfahrungen und Vorbilder gegenüber. Seit der Bekanntgabe des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts im November 2017, dass in Deutschland neben weiblich« und »männlich« eine weitere Geschlechtskategorie einzuführen ist oder der amtliche Geschlechtseintrag ganz abgeschafft werden soll, sind neue intergeschlechtliche Vorbilder wie die_der Beschwerdeführer_in Vanja dazugekommen und sichtbar geworden. Dieser Beitrag untersucht die Bedeutung von Vorbildern für die Anerkennung von Menschen mit Intergeschlechtlichkeit und zeigt die Notwendigkeit auf, erweiterte und flexiblere Sichtweisen auf Geschlechtlichkeit und Identitäten zu entwerfen.

Intergenderism and Legal Recognition Models – More than two gender identities
In psychology and sexology, the term gender identity refers to the subjective or individual feeling of belonging to a gender and experiencing oneself as male, female or other, e.g. intergender, two-gender, non-binary or gender-queer. According to Pfäfflin, gender identity is a particular identity within the overall identity of an individual.
The article focuses on intergender identities and models. The author contrasts Foucault’s account of the historical figure of the hermaphrodite Herculine Barbin, who was unable to find a gender slot in this world, with encouraging intergender experiences and models. Since the announcement of the decision by the Federal Constitutional Court in November 2017 ruling that either a third gender category should be introduced in Germany alongside »male« and »female« or the gender category should be banned from official documents altogether, new intergender models have come to the fore, such as the plaintiff Vanja. The ruling by the judges was based on two legal foundations, the basic and personal right to free expression of one’s owe gender and the right to protection from discrimination. The article discusses the significance of models for the recognition of intergender individuals and urges the necessity for extended and more flexible perspectives on gender and identity.

Des modèles : intersexuation et reconnaissance juridique – Il n’y a plus seulement deux identités de genre
La notion d’identité de genre désigne en psychologie et en sexologie le sentiment subjectif et individuel d’appartenir à un genre et de se sentir masculin, féminin ou autre, par exemple intersexuel, bisexuel, non-binaire ou genderqueer. Selon Pfäfflin, l’identité de genre est une dimension particulière de l’identité globale d’un être humain.
Cet article se penche sur les identités et modèles intersexués. L’histoire authentique rapportée par Foucault d’une Herculine hermaphrodite qui ne trouva pas sa place dans notre monde est contredite par des expériences et modèles intersexes encourageants. Depuis l’annonce en novembre 2017 du décret de la Cour constitutionnelle allemande réclamant l’introduction en Allemagne d’un troisième genre en plus du « féminin » et du « masculin » ou même la suppression totale de la mention administrative du sexe, de nouveaux modèles intersexes sont apparus à l’instar de celui du/de la plaignant/e Vanja. Les juges appuient leurs décisions sur deux bases juridiques : le droit fondamental de la personne d’exprimer librement son propre genre et le droit à la protection contre les discriminations. Cet article examine l’importance de modèles pour la reconnaissance de personnes présentant une intersexuation et révèle la nécessité d’élaborer une conception plus large et plus flexible de la sexualité et des identités.