Kinderanalyse, 2020, Jg. 28, Ausgabe 2

Das Persönlichkeitsfunktionsniveau im alternativen Modell des DSM-5 beschreibt Persönlichkeitsstörungen dimensional und überschneidet sich dadurch stark mit dem modernen Strukturbegriff der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik sowie dem Mentalisierungskonzept. Die Mentalisierungstheorie geht davon aus, dass sich die Fähigkeit zu mentalisieren innerhalb sicherer Bindungsbeziehungen entwickelt und aufgrund misslingender früher Interaktionen oder auch traumatischer Erfahrungen generell oder kontextspezifisch eingeschränkt sein kann. Besonders bei Patientinnen und Patienten mit Persönlichkeitsstörungen scheint die Mentalisierungsfähigkeit aufgrund von Beeinträchtigungen in der Qualität früher Eltern-Kind-Interaktionen reduziert zu sein. Innerhalb der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) wird versucht, die Mentalisierungsfähigkeit zu steigern und dadurch eine Symptomreduktion sowie eine Besserung des Persönlichkeitsfunktionsniveaus zu erreichen. Ursprünglich wurde die MBT für erwachsene Patientinnen und Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung konzipiert. Inzwischen wurde sie vielfach weiterentwickelt und für weitere Störungsbilder adaptiert, die mit Mentalisierungsdefiziten einhergehen, sowie an die Arbeit mit Adoleszenten angepasst. Nach einer theoretischen Einführung wird anhand einer Falldarstellung einer 16-jährigen Patientin mit Störung des Sozialverhaltens der Einsatz von MBT-Interventionen – wie Unterstützung von Agency statt Verhaltenskontrolle, aktive Motivierung, Einsatz einer Fallformulierung, Mentalisierungsschleife und Familientherapiesitzungen – aufgezeigt. Anschließend wird die Anwendung der MBT im Zusammenhang mit Persönlichkeitsstörungen und die Verbesserung des Persönlichkeitsfunktionsniveaus diskutiert und Implikationen für die klinische Praxis aufgestellt.

The alternative DSM-5 model describes personality disorders in terms of dimensionality, thus agreeing very largely both with the structure concept underlying Operationalised Psychodynamic Diagnostics and with the concept of mentalisation. Mentalisation theory proceeds on the conviction that the normal capacity for mentalisation develops within secure attachment relations. It can be restricted, either generally or in given contexts, as a result of abortive early interactions and/or traumatic experiences. In patients with personality disorders, mentalisation capacity appears to be reduced as a result of impairments in the quality of early parent-child interactions. Mentalisation-Based Therapy (MBT) attempts to enhance mentalisation capacity and thus achieve both a reduction of symptoms and an improvement in the level of personality functions. Originally, MBT was designed for adult patients affected by borderline personality disorders but has in the meantime been further developed and extended to other disorders involving mentalisation deficits and adapted to the demands of therapeutic work with adolescents. After a theoretical introduction, the authors draw upon the case description of a 16-year-old female patient with a social behaviour disorder to illustrate the use of MBT interventions (supporting a sense of agency instead of behaviour control, active motivation, use of case formulation, mentalising loop, family therapy sessions). Subsequently they discuss the application of MBT in connection with personality disorders and indicate the implications for clinical practice.

Le niveau de fonctionnement de la personnalité selon le modèle alternatif au DSM-5 décrit les dimensions des troubles de la personnalité et recoupe ainsi largement la notion moderne de structure du diagnostic psychodynamique opérationnalisé de même que la notion de mentalisation. La théorie de la mentalisation part du principe que la capacité à mentaliser se développe au sein de relations d’attachement sûres et peut être limitée de façon générale ou liée au contexte en raison d’anciennes interactions manquées ou aussi d’expériences traumatisantes. En particulier chez les patientes et patients atteints de troubles de la personnalité, la capacité de mentalisation semble être réduite à cause de la mauvaise qualité d’anciennes interactions parents-enfants. Dans le cadre de la thérapie basée sur la mentalisation (TBM), celle-ci tente d’améliorer la capacité de mentalisation et, du même coup, d’atteindre une diminution des symptômes ainsi qu’une amélioration du fonctionnement de la personnalité. À l’origine, la TBM a été conçue pour les patientes et patients adultes atteints de troubles de la personnalité borderline. Depuis, elle a été souvent perfectionnée et réadaptée à d’autres symptômes liés à des déficits de mentalisation ainsi qu’au travail avec les adolescents. Après une introduction théorique, l’article montre, à l’aide du cas clinique d’une patiente de 16 ans présentant un trouble du comportement social, le recours à la TBM – tels que le soutien de la capacité d’action (agentivité ou agency) à la place d’un contrôle du comportement, la motivation active, la formulation de cas, la boucle mentalisante et les séances de thérapie familiales. Ensuite, la discussion porte sur l’utilisation de la TBM en rapport avec les troubles de la personnalité et sur l’amélioration du niveau de fonctionnement de la personnalité et établit les implications pour la pratique clinique.

Die vorliegende Arbeit beruht auf einem psychodynamischen Manual, das für eine randomisiert-kontrollierte Therapiestudie zur Behandlung von weiblichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Bulimia nervosa entwickelt wurde. Hier wird Bulimie als Impulshandlung verstanden. Mit dieser Impulshandlung soll ein Konflikt zwischen zwei Selbstanteilen – einem bedürftigen, »bulimischen«, als »defekt« erlebten Selbst und einem idealen »starken« Selbst – beruhigt werden, der sich in ausgeprägten Affektspannungen zeigt. Bei diesem Handlungssymptom spielen strukturelle Störungsanteile in der Regel eine wesentliche Rolle. Diese betreffen die Affektwahrnehmung, -differenzierung und -regulierung, die Impulskontrolle, die Selbst- und Objektwahrnehmung, die Realitätsprüfung, Über-Ich- und Ich-Ideal-Forderungen sowie zentral den Körperbezug und die Körperwahrnehmung. Hiermit zusammenhängend gibt es oft erhebliche Probleme in der Mentalisierung. Der therapeutische Umgang mit diesen Problemen wird skizziert.

The present article is based on a psychodynamic manual devised for a randomised/controlled therapy study on the treatment of female adolescents and young adults with bulimia nervosa. Bulimia is understood as an impulsive act designed to mitigate a conflict between two parts of the self, a needy »bulimic« self, experienced as »defective«, and an ideal »strong« self. The conflict manifests itself in conspicuous affective tensions. In this connection, structural disorder components normally play a significant role. They have an impact on the perception, differentiation and regulation of affects, impulse control, self- and object-perception, reality testing, superego and egoideal demands and (centrally) body relation and body perception. Considerable mentalisation problems are frequently involved in this. The author outlines ways of dealing with these problems therapeutically.

Le présent essai s’appuie sur un manuel psychodynamique conçu pour une étude de la thérapie randomisée contrôlée destinée à traiter des adolescentes et jeunes femmes adultes souffrant de boulimie nerveuse. La boulimie est comprise ici en tant qu’acte impulsif. Cet acte impulsif a pour but de résoudre un conflit entre deux parts du moi qui se manifeste dans des tensions affectives marquées – du moi en manque, boulimique, vécu comme déficient et du moi idéalement fort. Dans cet acte-symptôme, une certaine part de troubles structurels joue généralement un rôle essentiel. Ceux-ci concernent la perception, la différenciation et régulation affective, le contrôle de l’impulsion, la perception de soi et de l’objet, l’épreuve de la réalité, les exigences du surmoi et du moi idéal et, au centre, le rapport au corps et la perception du corps. Liés à cela d’importants problèmes de mentalisation viennent souvent se poser. L’article ébauche une thérapie possible de ces problèmes.

Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PIM) – als Behandlung in Gruppen und Einzeltherapie für Patienten mit strukturellen Störungen entwickelt – ist eine sehr geeignete und wirksame Therapieform bei Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Die Methode basiert auf der psychoanalytischen Theorie, sie ist im praktisch-technischen Vorgehen jedoch interaktionell ausgerichtet. Es wird eine andere Haltung eingenommen, die aktiv auf Austausch bedacht ist. Dabei sind bei der Methode zwei Prinzipien von Bedeutung: zum einen das Prinzip des virtuellen Begleiters – hier arbeitet der Therapeut als entwicklungsförderndes Objekt – und zum anderen das Prinzip des Antwortens. Anhand einer zeitlich befristeten Psychotherapie einer schwer gestörten Jugendlichen mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wird das schrittweise Vorgehen aufgezeigt. Die sehr gute Wirksamkeit der Methode wird daran deutlich.

The psychoanalytic-interactional method (PIM) developed for treatment in groups and as individual therapy for patients with structural disorders is a highly appropriate and effective form of therapy for adolescents with borderline personality disorders. The method is based on psychoanalytic theory but its practical and technical implementation is interactional. The attitude assumed by the therapist is actively geared to exchange. Two principles are essential, (a) that of the virtual companion, where the therapist functions as an object encouraging development, and (b) the response principle. The various stages of the method are illustrated with reference to a temporally limited course of psychotherapy for a severely disturbed adolescent diagnosed for a borderline personality disorder. The very high efficacy of the method becomes apparent.

La méthode psychanalytique interactionnelle – conçue pour traiter, en groupe et en individuel, des patients souffrant de troubles structurels – est une forme de thérapie très adaptée et efficace destinée aux adolescents atteints de troubles de la personnalité borderline. La méthode basée sur la théorie psychanalytique, mais interactionnelle quant à son déroulement pratique et technique. Elle consiste à adopter une attitude différente accordant une grande importance à l’échange. La méthode est basée sur deux principes importants : d’une part, le principe de l’accompagnateur virtuel – le thérapeute travaille ici en tant qu’objet favorisant le développement – et d’autre part, le principe de réponse. Prenant pour exemple la psychothérapie courte d’une adolescente chez qui on a diagnostiqué un trouble de la personnalité borderline grave, l’article décrit les étapes du processus et révèle ainsi toute l’efficacité de la méthode.

Die erfolgreiche Behandlung von Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeit, die wiederholt in schwere suizidale und selbstgefährdende Krisen geraten, stellt derzeit einen Brennpunkt in der Weiterentwicklung psychodynamischer Behandlungsansätze für Adoleszente dar. Mit der übertragungsfokussierten Psychotherapie für Jugendliche liegt eine modifizierte und spezialisierte Behandlungsform zur modernen psychoanalytischen Therapie Adoleszenter mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation vor. Anders als in anderen psychodynamischen Ansätzen zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeit steht in der übertragungsfokussierten Psychotherapie das Prinzip der Deutung unbewusster Übertragungsprozesse in jeweils aktivierten Objektbeziehungsdyaden in der Therapeut-Patient-Interaktion im Zentrum der Arbeit. Das Ziel der therapeutischen Arbeit besteht in der allmählichen Integration der meist unbewussten Spaltung der Selbst- und Objektrepräsentanzen und der damit verbundenen Veränderung der primitiven Abwehrvorgänge der jugendlichen Borderline-Persönlichkeit. Für Erwachsene stellt die TFP eine evidenzbasierte Therapieform dar. In diesem Beitrag werden die Modifikationen der TFP für Jugendliche insbesondere unter Einbeziehung der Bezugspersonen sowie ihre Anwendung im ambulanten und im tagesklinischen Bereich vorgestellt. Ferner werden erste Forschungsergebnisse zum Nachweis ihrer Wirksamkeit bei Adoleszenten referiert.

At present, successful treatment for adolescents with borderline personality disorders repeatedly involving them in severe suicidal and self-jeopardising crises is a major focus in the further development of psychodynamic treatment approaches for youngsters in this age bracket. Transference-focused psychotherapy for adolescents is one such approach, representing a modified and specialised form of treatment within the range of modern psychoanalytic therapy for adolescents with a borderline personality. Transference-focused psychotherapy differs from other psychodynamic approaches to treatment for borderline personalities in that its central concern is the principle of interpretation of unconscious transference processes in the object-relation dyads activated in therapist-patient interaction. The aim of therapeutic endeavour is the gradual integration of the usually unconscious splitting of self- and object representations and the changes in primitive defence processes in the adolescent borderline personality associated with it. For adults, TFP is an evidence-based form of therapy. This article discusses the modifications to TFP for adolescents, notably with the inclusion of reference persons, and their application in outpatient and day-clinic contexts. In addition, the author reports initial research findings indicating the efficacy of this approach for adolescents.

Le traitement efficace d’adolescents à personnalité borderline manifestant des crises suicidaires ou automutilatrices sévères et récurrentes est actuellement au centre du développement des approches thérapeutiques psychodynamiques pour adolescents. Avec la psychothérapie focalisée sur le transfert pour adolescents, on est en présence d’une forme de traitement modifiée et spécialisée de la thérapie psychanalytique moderne pour adolescents avec une organisation de la personnalité borderline. À la différence d’autres approches psychodynamiques de traitement de la personnalité borderline, la psychothérapie focalisée sur le transfert voit le principe de l’interprétation des processus de transfert inconscients dans chaque relation dyadique objectale activée au centre du travail de l’interaction thérapeute-patient. Le but du travail thérapeutique consiste à intégrer progressivement la scission généralement inconsciente de l’image de soi et de l’objet ainsi que la transformation liée à des mécanismes de défense primitifs de la personnalité adolescente limite. Pour les adultes, la PFT constitue une forme thérapeutique basée sur l’évidence. Cet article décrit les adaptations de la PFT aux adolescents intégrant tout particulièrement les personnes de référence, ainsi que leur application en clinique ambulatoire et en hospitalisation de jour. En outre, il rapporte aussi les premiers résultats de la recherche comme preuves de leur efficacité chez les adolescents.