Trauma & Gewalt, 2020, Jg. 14, Ausgabe 2

Zu den zentralen Aussagen der revidierten S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) gehört die Empfehlung, dass bei der PTBS die traumafokussierte Psychotherapie die Behandlung erster Wahl ist, bei der der Schwerpunkt auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und / oder seiner Bedeutung liegt. Eine traumafokussierte Psychotherapie sollte daher jedem erwachsenen Patienten mit PTBS angeboten werden. Der Artikel gibt einen Überblick über den empirischen Hintergrund dieser Empfehlungen und macht deutlich, dass sie im Einklang mit wichtigen internationalen Leitlinien stehen. Es wird aufgezeigt, dass die Empfehlungen sich sowohl aus aktuellen Metaanalysen als auch aus den Ergebnissen einer systematischen Auswertung von Primärstudien ableiten lassen, die im Rahmen des Leitlinienprozesses durchgeführt wurden. Die Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) und das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) werden als die am besten untersuchten Varianten der traumafokussierten Psychotherapie vorgestellt. Der Artikel schließt mit Empfehlungen für zukünftige Forschung.

The key message of the revised S3 guideline for posttraumatic stress disorder (PTSD) includes the recommendation that trauma-focused psychological treatment is the treatment of choice for PTSD, whereby the therapy is focused on processing the trauma memory and / or its meaning. Trauma-focused psychological treatment should therefore be offered to all adult patients with PTSD. The article provides an overview of the empirical background of these recommendations, and demonstrates that they are in line with important international guidelines. It furthermore shows that they are based on both current meta-analytic findings and results of a systematic analysis of primary studies conducted as part of the guideline development process. Trauma-focused cognitive behavior therapy (TF-CBT) and eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) are presented as the two best supported variants of trauma-focused psychological treatment. The manuscript concludes with recommendations for future research.

Psychotherapie ist die Methode der Wahl bei Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), dennoch kommt eine Psychopharmakotherapie bei PTBS in der klinischen Praxis häufig zum Einsatz. Bei der Überarbeitung der S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung erfolgte zu dieser Frage die Sichtung internationaler Leitlinien sowie von Meta­analysen der letzten fünf Jahre. Internationale Leitlinien und neuere Meta­analysen kommen übereinstimmend zu dem Schluss, dass Pharmakotherapie geringere Effektstärken zeigt als traumafokussierte Psychotherapie. Eine Psychopharmakotherapie soll deshalb weder als alleinige noch als primäre Therapie der PTBS eingesetzt werden. Einige Psychopharmaka – wie Sertralin, Paroxetin und Venlafaxin – zeigten jedoch moderate Effekte. Benzodiazepine sollten außer bei Suizidalität bei PTBS oder kurz zurückliegendem Trauma als kontraindiziert angesehen werden.

Psychotherapy is the method of choice for post-traumatic stress disorder (PTSD), nevertheless, psychopharmacotherapy for PTSD is widely used in clinical practice. In the revision of the German AWMF S3 PTSD guideline, international guidelines as well as meta-analyses of the past five years have been reviewed. The guidelines recommending psychotherapy firstline were more effective than those that recommended psychotherapy and medication as equivalent. The latter showed lower effects. Some antidepressive drugs, such as sertraline, paroxetine and venlafaxine, showed moderate effects. Benzodiazepines shall be considered a contraindication for PTSD or recent trauma.

Traumafokussierte Psychotherapie (TF-PT) ist die Therapiemethode der Wahl zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Trotz der nachgewiesenen Effektivität von TF-PT erfüllt ein beträchtlicher Anteil von Patienten auch nach Therapieabschluss noch die Kriterien einer PTBS. Im letzten Jahrzehnt wurde daher verstärkt vorgeschlagen, dass adjuvante Verfahren die Therapieeffektivität verbessern könnten. Im Rahmen der Erstellung der aktuellen S3-Leitlinie PTBS wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um zu überprüfen, welche adjuvanten Verfahren empfohlen werden können. Die Aussagekraft der vorliegenden Studien ist aufgrund von methodischen Mängeln, insbesondere mangelnder Teststärke, stark eingeschränkt, und es können derzeit noch keine Empfehlungen ausgesprochen werden. Es existieren jedoch vielversprechende Befunde zum Einsatz von Ausdauersport, Biofeedback und Cortisol als Unterstützung von ambulanter Psychotherapie. Momentan liegen keine Studien vor, die die Effektivität von adjuvanten Verfahren im stationären Setting überprüft haben. Aufgrund positiver klinischer Erfahrungen können adjuvante Verfahren wie Musik- oder Kunsttherapie gemäß Expertenkonsens in einem traumaspezifischen, multimodalen Behandlungsplan angeboten werden.

Trauma-focused psychotherapies (TF-PT) are recommended as first-line treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD). Nevertheless, a significant minority of patients treated with TF-PT fails to respond or shows only partial decline of PTSD. Thus, there is growing research interest whether TF-PT can be augmented by adjuvant interventions. In the context of compiling the German treatment guidelines for PTSD (S3-Leitlinie), a systematic review of the literature was conducted assessing whether adjuvant interventions should be recommended. Unfortunately, the current research on adjuvant interventions is troubled by substantial risk of bias, mainly because of small sample sizes. At this juncture, no treatment recommendations can be formulated. However, several adjuvant interventions, in particular exercise, breathing biofeedback and cortisol, show promising results in outpatient psychotherapy settings and should be investigated in sufficiently powered clinical trials. Up to now, it has not been examined whether adjuvant interventions improve TF-PT in a hospital setting. However, positive clinical experience indicates that adjuvant interventions (e. g., art therapy) are useful complements to TF-PT during hospital treatment.

Aufgrund der vergleichsweise hohen Prävalenz potenziell traumatischer Ereignisse im Kindes- und Jugendalter sollte die Erhebung einer differenzierten Traumaanamnese in Form eines Selbst- und eines Fremdberichtes Teil der Befunderhebung bei allen psychodiagnostischen Abklärungen sein. Dabei sollen ein altersadäquates Vorgehen gewählt und der familiäre und kulturelle Kontext berücksichtigt werden. Zur Erhebung der Traumaanamnese sollten die entsprechenden Fragen aus den validierten PTBS-Erhebungsinstrumenten verwendet werden. Bei Vorliegen eines oder mehrerer potenziell traumatischer Ereignisse soll eine PTBS-Diagnostik durchgeführt werden. Diese soll nach klinischen Kriterien (nach jeweils gültiger Version von ICD / DSM) erfolgen und funktionelle Einschränkungen in der Beurteilung mitberücksichtigen. Zur Informationsgewinnung sollen Eltern (und / oder Bezugspersonen) und Kinder bzw. Jugendliche befragt werden. Bei positiver Traumaanamnese sollten PTBS-spezifische Screening-Verfahren und bei der Diagnosestellung strukturierte klinische Interviews eingesetzt werden. Zur Unterstützung können psychometrisch überprüfte PTBS-spezifische Tests verwendet werden. Potenziell gefährdende Symptome (z. B. mangelnde Affektregulation, mangelnde Impulskontrolle, dissoziative Symptome, Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Suizidalität, Störungen des Sozialverhaltens) sollten diagnostisch abgeklärt werden.

Due to the relatively high prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence, traumatic events should be routinely assessed by either interviews or questionnaires as part of standard psychiatric history. Procedures should be adapted to age and cultural context. To assess trauma the respective items of psychometrically validated PTSD-measures should be used. In case of one or more potentially traumatic event(s) PTSD-specific screening instruments and tests are warranted. Clinical criteria (as specified in current versions of ICD / DSM) should be adopted and functional impairment needs to be considered. Parents and / or caregivers as well as children and adolescents need to be interviewed. Further potentially endangering symptoms such as a lack of affect regulation, impulse control, dissociative symptoms, substance abuse, self injury, suicidality or conduct disorders should be evaluated.

Wie bei Erwachsenen sollte auch jedem Kind und Jugendlichen mit einer PTBS eine traumafokussierte Psychotherapie angeboten werden. Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie stellt hierbei aufgrund der breiten Evidenz die Behandlung erster Wahl dar. Eine Psychopharmakotherapie, insbesondere der Einsatz von Benzodiazepinen, ist aufgrund ihres Suchtpotenzials zu vermeiden. Der Einbezug von Eltern und / oder Bezugspersonen wird in altersangemessener Weise empfohlen. Für eine komplexe PTBS sollte auch bei Kindern und Jugendlichen die Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken erfolgen, bei der Schwerpunkte auf der Verarbeitung der Erinnerung und / oder ihrer Bedeutung liegen sowie auf Techniken zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Bindungsproblemen. Bei Behandlungsbeginn sollte die aktuelle Gefährdung des Kindes bzw. des Jugendlichen abgeklärt und bei anhaltender Bedrohung geeignete Maßnahmen zur Sicherung des Kindeswohles ergriffen werden. Bei schwerwiegenden komorbiden Symptomen und akuter Suizidalität können vor dem Einsatz traumafokussierter Techniken geeignete Interventionen durchgeführt werden. Zusätzliche Probleme wie z. B. das Risiko weiterer Viktimisierung, Aggressivität, Trauerprozesse und Selbstwertdestabilisierung sollten abgeklärt und berücksichtigt werden.

As recommended by the guidelines for adults, children or adolescents suffering from PTSD should also be offered trauma-focused treatment. Based on robust findings trauma-focused cognitive-behavioral therapy is the recommended first-line-treatment. Psychopharmacotherapy and specifically benzodiazepines should not be given due to the high risk for substance dependence. It is recommended to include parents and / or significant others in an age-appropriate way in the treatment. In the case of complex PTSD the treatment should be a combination of trauma-focused techniques aiming at the processing of memories of the traumatic events and / or their respective meanings as well as emotion-regulation techniques. Problems regarding attachment should be addressed and improved. At the beginning of treatment, possible imminent threat for the respective child / adolescent needs to be addressed and in case of continuing danger, safety measures need to be installed with a high priority. In case of severe comorbid symptoms and acute suicidality, adequate interventions may be provided before starting trauma-focused therapy. Further problems such as the danger of revictimization, aggression, grief processes as well as negative self-concept should be addressed.

Die Versorgung von Menschen mit Traumafolgestörungen in Deutschland ist ein multiprofessioneller Prozess und erfordert insbesondere bei komplexen Traumafolgestörungen ein abgestimmtes medizinisches, psychotherapeutisches und psychosoziales Vorgehen. Es wird untersucht, welche Versorgungsmodelle hilfreich sind, wie sich der Zugang zu ihnen gestaltet, welche Hindernisse dem im Weg stehen und welche Verbesserungen in der Versorgungsstruktur möglich sind. Für die einzelnen Ebenen der Versorgung, darunter die primärärztliche Ebene, die ambulante und stationäre Psychotherapie und die Rehabilitation, werden Aufgabenbereiche und Problemfelder benannt. Besonderes Augenmerk gilt den unterschiedlichen Finanzierungsmöglichkeiten über Krankenkassen und andere Kostenträger sowie der Versorgung Geflüchteter. Insgesamt werden eine unzureichende Studienlage zur Versorgungsforschung in der Psychotraumatologie und ein großer Bedarf an über die verschiedenen Ebenen hinweg integrierten Versorgungsangeboten festgestellt.

The treatment of persons with post-traumatic stress disorder (PTSD) in Germany is a multi-professional endeavor and requires well-coordinated medical, psychotherapeutical and psychosocial approaches, especially when dealing with complex forms of PTSD. The paper explores which models of care are effective, how access to care works, which obstacles are in the way and what improvements can be made. It establishes the scope of responsibility and problem areas for different levels of care, such as general practitioners, in- and out-patient psychotherapy and rehabilitation. Special focus is put on the various options of financing treatment via health insurance and other service providers, as well as the treatment of refugees. Overall, the paper finds a lack of studies about the situation of psychotraumatological treatment options and a high demand for integrated models of care.

Auch 30 Jahre nach der friedlichen Revolution im Osten Deutschlands gibt es gute Gründe, an die Opfer der dortigen politisch motivierten Repression und Verfolgung zu erinnern. Die Staatssicherheit der DDR setzte als Arbeitsmethode die »Zersetzung« ein, die auf Konzepten der »Operativen Psychologie« beruhte, wie sie am Psychologischen Institut der Stasi-Hochschule in Potsdam-Golm gelehrt und erforscht wurde. Im Gespräch zwischen den beiden Psychotraumatologen Carsten Spitzer und Andreas Maercker wird beleuchtet, was Inhalte dieser »Zersetzungsmassnahmen« waren, bei wem sie angewendet wurden und wie sie sich auswirkten. Der Fall des Schriftstellers und Psychologen Jürgen Fuchs (1950 – 1999), der als DDR-Oppositioneller intensiven Zersetzungsmassnahmen ausgesetzt war, wird herausgestellt. Das Interview endet mit aktuellen Bezügen der Aufarbeitung dieses dunklen Kapitels menschlich verursachter Traumatisierung.

Thirty years after the peaceful revolution in eastern Germany, there are still good reasons to remember the victims of the politically motivated repression and persecution that took place there. The Stasi security police of the GDR used »decomposition« as a working method, based on concepts of »operative psychology« as taught and investigated at the Department of Psychological at the Stasi college in Potsdam-Golm. The interview between the two psychotraumatologists Carsten Spitzer and Andreas Maercker sheds light on what the contents of these »decomposition measures« were, who they were applied to and what effect they had. Emphasis is placed on the case of the writer and psychologist Jürgen Fuchs (1950 – 1999), who as a GDR opposition activist was subjected to intensive measures of decomposition. The interview ends with some topical references to the process of confronting this dark chapter of man-made traumatization.