PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2015, Jg. 19, Ausgabe 1

Aufgrund lange währender Zurückhaltung, Jugendliche als Borderline-Patienten zu stigmatisieren, hinkt die spezialisierte Behandlung von Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeit hinter der Therapie Erwachsener hinterher. Inzwischen besteht allerdings weitgehende Einigkeit über das Vorliegen, die Diagnostizierbarkeit und die Notwendigkeit einer spezialisierten Behandlung dieser jugendlichen Patienten. Noch gibt es wenige spezialisierte stationäre oder teilstationäre Angebote zur Psychotherapie von Borderline-Jugendlichen. In diesem Beitrag soll ein spezialisiertes Konzept zur tagesklinischen Behandlung von Borderline-Jugendlichen an der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universitätsklinik Köln auf der Basis des Konzeptes der Übertragungsfokussierten Therapie nach O. Kernberg vorgestellt werden. Im Zentrum der Übertragungsfokussierten Behandlung steht die Definition und Interpretation der in der Übertragungsbeziehung zum Therapeuten zentralen Objektbeziehungsmuster der Patienten, welche die Basis ihrer Schwierigkeiten und Symptome bilden. Die Einbeziehung der Eltern als eine Modifikation der Jugend-Behandlung sowie die Besonderheiten in den Vertragsvereinbarungen werden vorgestellt. Neben konzeptuellen Überlegungen werden erste Erfahrungen in der tagesklinischen Behandlung diskutiert.

Dayclinic treatment of adolescent borderline patients with techniques of the transferencefocused psychotherapy for adolescents (TFP-A): Concept and first experiences
Based on the long lasting resistance of stigmatizing adolescents as borderline patients, the specialized treatment for juveniles with borderline personality lags behind the specialized adult treatment. By now there is large agreement on the existence, the assessment and on the necessity of a specialized treatment of these patients. There are still few specialized in-patient and day-treatment programs for the psychotherapeutic treatment of borderline adolescents. In this paper a specialized day-treatment program for borderline adolescents at the child and adolescent psychiatry department of the university clinic of Cologne is introduced based on the concept of the transference-focused psychotherapy (TFP) by O. Kernberg. TFP focuses on defining and interpreting the central object relation dyads of the adolescent that come up in the transference on the therapist. These dyads are the basis of difficulties and symptoms of these patients. Including the parents into treatment is one modification of the TFP with youth that is presented besides modifications in the treatment contract. Besides conceptual considerations first experiences in the dayclinic treatment are described

Am Beispiel einer noch laufenden Behandlung eines zu Beginn fünfjährigen Kindes mit dem Strukturniveau der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO) wird die Arbeit mit den strategischen Prinzipien der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP - transference focused psychotherapy) dargestellt. Es wird gezeigt, wie das Kind von der ersten Begegnung an seine dominanten Objektbeziehungsdyaden und seine typischen Abwehrstrategien im Spiel und in der Übertragung inszeniert. Die Therapeutin beschreibt ihre Versuche, altersgerechte und TFP-geleitete Interventionen einzusetzen. Durch die Darstellung von Veränderungen der Spielszenen und Inszenierungen in der Übertragung wird eine allmähliche Entwicklung in Richtung Integration nachvollzogen. Diese Entwicklung zeigt sich zuerst im Auftauchen libidinös determinierter Dyaden, dann auch in der Identifikation des Kindes mit der lange Zeit zentral abgewehrten Teil-Selbstrepräsentanz und schließlich in der beginnenden Fähigkeit des Kindes zur reifen Symbolisierung anstelle der lange vorherrschenden symbolischen Gleichsetzung.

Methods of transference focused therapy in children – a case report
The ongoing treatment of a five years old girl with borderline personality organization exemplifies the strategic principles of transference focused psychotherapy (TFP). One can observe how the girl already began re-enacting her dominant object relational dyads and her typical defense strategies as she played and during the transference of our first meeting. The therapist describes her attempts to develop age-based and TFP-based interventions. By examining the changes in the transference and the way in which the child played, we can see a gradual step by step development toward integration. This development can first be seen in the emergence of libidinous determinated dyads, later on also in her identification with the mainly defended self-representation and finally in her growing ability for symbolization instead of symbolic equalization.

Nach der neuesten Literatur spricht viel dafür, dass sich eine emotional instabile Persönlichkeit in der Adoleszenz manifestiert. Frühe Interventionen in einer noch flexiblen Entwicklungsphase erscheinen wünschenswert, um Spätfolgen und einer chronischen Entwicklung entgegenzuwirken. Die DBT-A, ein an die Bedürfnisse von Jugendlichen und ihren Familien angepasstes Therapieverfahren, wird zur Behandlung von Jugendlichen mit suizidalen und selbstverletzenden Verhaltensweisen häufig angewandt. Im Setting der DBT-A ist eine intensive Arbeit mit der ganzen Familie vorgesehen. Die Eltern werden von Anfang an, z.B. im Rahmen der Familien-Skillgruppe, mit in die Behandlung einbezogen. Wie Studienergebnisse zeigen, ist der Einbezug der Familie zur Verbesserung der Interaktionen von wesentlicher Bedeutung für den Behandlungserfolg. Dies erscheint als ein sensibler Punkt, da auch Eltern selbst psychisch erkrankt sein können und sich selbst und ihre Beziehungen nicht immer regulieren können. Die Ergebnisse einer eigenen Untersuchung zu diesem Thema werden kurz dargestellt. Insgesamt gesehen zeigen sich bisher in der Literatur spezifische Interventionen zur Behandlung emotional instabiler Patienten überlegen gegenüber einer Regelbehandlung, Es bleibt die Frage, wie aufwendig die Therapien gestaltet sein müssen, um die weitere Entwicklung von Betroffenen günstig zu beeinflussen.

Dialectical behavioral therapy for adolescents (DBT-A)
The latest literature indicates that an emotionally instable personality disorder manifests in adolescence. Early interventions during a flexible stage of development seem to be preferable in order to prevent long-term consequences and a chronic development. The DBT-A is a treatment method adjusted to the needs of adolescents and their families and is often used as a treatment for juveniles with suicidal and self-mutilating behavior. The setting of DBT-A intends an intensive work with the family. The parents are incorporated from the beginning, for example in the context of the family skill group. As study results have revealed the involvement of the family has a significant importance to the success of treatment This appears to be a sensitive subject, since some parents might suffer from a mental disorder themselves and can not regulate themselves or their relationships always. There is a brief description of the results of an own investigation concerning this subject. Altogether literature displays specific interventions for the treatment of emotionally instable patients as superior comparing to a standard treatment. The question remains as to how the treatment should be designed in order to favorably influence the affected ones.

Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz sind nach den Erkenntnissen klinischer Forschung diagnostizierbar, aber differenzialdiagnostisch von einer Adoleszenzkrise zu trennen. Das neue Hybridmodell des DSM-5 ermöglicht eine differenzierte Diagnostik von Persönlichkeitsmerkmalen und Einschränkungen psychischer Funktionen, welche die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung in der Adoleszenz unterstützen. In diesem Beitrag wird der Bedarf an Therapieformen formuliert, die einerseits die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz fokussieren und andererseits auf die besondere Lebenslage Adoleszenter eingehen. Die Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) wird als ein Beispiel für eine Therapie von Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz vorgestellt, die sich bereits als erfolgreich für die Behandlung von Selbstverletzungen in der Adoleszenz erwiesen hat. Die zentralen Haltungen und Techniken für die Einzel- und Familienarbeit werden erläutert und an einem klinischen Beispiel illustriert. MBT-A scheint eine vielversprechende Therapieform zu sein, die aktuell auf verschiedene andere Störungsgruppen wie z. B. Störungen des Sozialverhaltens ausgeweitet wird.

Mentalization-based treatment for adolescents (MBT-A) with personality disorders
Clinical research demonstrates that personality disorders can be diagnosed from adolescence on but should be differentiated from adolescent crisis. The new hybrid model in the DSM-5 supports a differentiated diagnosis in adolescence by providing a list of personality traits and a scale for limited personality functioning aside from personality disorder types. The present report claims the urgent need for specialized psychotherapy modalities that focus on the treatment of personality disorders while acknowledging the developmental tasks in adolescence. Mentalization-based therapy for adolescents (MBT-A) is presented as one example for the treatment of personality disorders which has been shown to be effective for treating adolescents with self-harm. The therapeutic stance and central techniques will be described and illustrated with a clinical vignette. MBT-A seems to be a promising new approach that is currently expanded to other disorders in adolescence, e. g. conduct disorder.

Der Artikel beleuchtet die wesentlichen Säulen der Schematherapie und skizziert die Anwendung bei adoleszenten Patienten mit Borderline-Störung. Dabei werden zunächst die Grundzüge von frühen maladaptiven Schemata, Domänen und seelische Bedürfnisse sowie das Modus-Modell dargestellt. Wichtige Merkmale der Schematherapie wie eine besondere schematherapeutische Beziehungsarbeit, Fokussierung auf emotionale Prozesse, bedürfnisorientierte Biografiearbeit, altersgerechte Psychoedukation des Jugendlichen und evtl. ein »Schema-Coaching für Eltern« werden überblicksartig vorgestellt. Eine Evaluation der Methode für Adoleszente steht noch aus.

Schema therapy for adolescent patients with borderline personality disorder
The paper highlights the essential pillars of schema therapy and outlines the application of the work with adolescent borderline patients. The basic concepts of early maladaptive schemas, domains and emotional core needs, and the mode model are depicted. To give an overview important features of the schema therapy are outlined such as special schematic therapeutic relationship work, focusing on emotional processes, needs-oriented biography work, age-appropriate psycho-education of the adolescent and possibly a »schema- coaching for parents«. An evaluation of the treatment for adolescents is still pending.

Persönlichkeitsstörungen beginnen in der Regel im Kindes- und Jugendalter und haben einen lebenslangen Einfluss auf die Betroffenen. Identitätsstörungen werden als das zentrale Merkmal angesehen, anhand derer man eine schwere Persönlichkeitspathologie - und besonders Borderline-Persönlichkeitsstörungen – sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen erkennen kann. Krisen während der Identitätsentwicklung münden normalerweise in eine normale und konsolidierte Identität mit flexiblem und adaptivem Funktionsniveau. Im Gegensatz dazu wird eine Identitätsdiffusion als fehlende Integration von sich selbst und bedeutsamen anderen angesehen; ebenso wird sie als die Grundlage für nachfolgende Persönlichkeitspathologien gesehen. Adolescent Identity Treatment ist eine Therapiemethode, die auf die Behandlung von Identitätsstörungen als dem zentralen Merkmal einer Persönlichkeitspathologie fokussiert. Die Therapiemethode integriert spezifische Techniken zur Behandlung von Persönlichkeitspathologien im Jugendalter auf der Grundlage der Objektbeziehungstheorie und modifizierten Elementen der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP). Weitere Elemente der Behandlung sind Psychoedukation, ein verhaltenstherapeutisch orientierter Homeplan und die Arbeit mit den Eltern, um den therapeutischen Prozess des Jugendlichen zu unterstützen.

Adolescent Identity Treatment (AIT) – an integrative therapeutic approach for personality disorders in adolescence
Personality disorders can be seen as patterns of maladaptive personality traits that have their onset during childhood or adolescence and that have an impact on the individual throughout the life span. Identity disturbance is seen as the central construct for detecting severe personality pathology – and, most notably, borderline personality disorder – in adults and adolescents. Crises in the development of identity usually resolve into a normal and consolidated identity with flexible and adaptive functioning. By contrast, identity diffusion is viewed as a lack of integration of the concept of the self and significant others; it is also seen as the basis for subsequent personality pathology, including that of borderline personality disorder. Adolescent Identity Treatment is a treatment model that focuses on identity pathology as the core characteristic of personality disorders. This model integrates specific techniques for the treatment of adolescent personality pathology on the background of object-relation theories and modified elements of Transference-Focused Psychotherapy. Moreover, psychoeducation, behavior-oriented home plans, and family work support the therapeutic process of the adolescent.

Die Vergabe der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im Jugendlichenalter wird kontrovers diskutiert. Eine möglichst frühzeitige und adäquate Behandlung ist bei jenen Adoleszenten dringend notwendig, die eine Entwicklung zur Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigen. Während zur Wirksamkeit der psychotherapeutischen Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter auch einige Studien zu psychodynamischen Therapien vorliegen, besteht für das Jugendalter großer Forschungsbedarf. In einer randomisierten kontrollierten Therapiestudie im stationären Setting konnte nachgewiesen werden, dass die Psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PiM) bei jugendlichen Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeits(entwicklungs)störung bzw. mit strukturellen Störungen eine wirksame Behandlungsoption darstellt (Salzer et al. 2013; Salzer et al. 2014). Diese psychodynamische Therapie ist nicht nur im stationären Rahmen, sondern auch im ambulanten Setting ein Vorgehen, das den Adoleszenz-spezifischen Erfordernissen in der Behandlung dieser Jugendlichen entspricht.

The psychoanalytic-interactional method (PiM) for adolescents with borderline personality disorder
Diagnosing borderline personality disorder in adolescence is controversial. An early and appropriate treatment for adolescents showing features of borderline personality disorder is urgently needed. However, while some studies regarding the efficacy of psychodynamic therapy in adults diagnosed with borderline personality disorder exist, research in adolescents is scarce. In a randomized controlled trial in inpatient setting we could demonstrate the effectiveness of the psychoanalytic-interactional method (PiM) in adolescents diagnosed with borderline personality disorder or structural deficits respectively (Salzer et al. 2013; Salzer et al. 2014). This psychodynamic therapy is a useful method in both inpatient and outpatient treatment and is adapted to the specific requirements of adolescent treatment.