PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2021, Jg. 25, Ausgabe 4

Das richtige Verhältnis von Bindung und Disziplin in der Kindererziehung ist nach wie vor umstritten. Ein historischer Rückblick verdeutlicht den Einfluss, den die häufig als Gegensatzpaar verwendeten Begriffe auf die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen haben. Pädagogische und psychotherapeutische Aspekte sind eng miteinander verknüpft, was insbesondere im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und bezüglich der Entstehung von Persönlichkeitsstörungen relevant ist.

The right balance of attachment and discipline in parenting remains a controversial topic. Often, the two aspects are regarded as opposites, and a look back in time highlights their implications for the psychosocial development of children and young people. Educational and psychotherapeutic aspects are closely intertwined, something of relevance in particular in the context of child and adolescent psychiatry and as regards the development of personality disorders.

Zwanghaftigkeit und Disziplin scheinen prima vista eine große Nähe aufzuweisen, sind jedoch bei näherer Betrachtung deutlich zu unterscheiden: Während Disziplin ein Annäherungsziel verfolgt, vermeidet Zwanghaftigkeit eine aversive Konsequenz. Aus psychoanalytischer Sicht entsteht Disziplin als Folge einer Sublimierung, Zwanghaftigkeit als Folge einer Reaktionsbildung zur Abwehr von Triebimpulsen. Anhand eines Fallbeispiels werden der Unterschied illustriert und therapeutische Implikationen diskutiert.

Compulsivity and discipline seem at first sight to be very similar, however they show marked differences on closer examination: Discipline seeks to establish proximity, whereas compulsivity targets avoidance of an aversive consequence. From a psychoanalytic perspective, discipline arises out of sublimation, compulsivity out of a reaction formed as a defense mechanism against libidinal impulses. On the basis of a clinical case study, we outline the differences and discuss implications for therapy.

Einvernehmliche BDSM-Praktiken sind weit verbreitet. Sie haben weder Krankheitswert noch sind sie überzufällig häufig mit früheren Gewalterfahrungen assoziiert. Im Leben von Menschen mit Traumafolge- und Persönlichkeitsstörungen kann BDSM aber eine besondere Rolle spielen. Während manche Betroffene durch (vermeintliches) BDSM geschädigt werden, empfinden einige von ihnen BDSM als eine wichtige Ressource oder als heilsame Bewältigung traumatischer Erfahrungen. Anhand von Fallbeispielen wird diese Differenzierung veranschaulicht. Zusätzlich werden Handlungsempfehlungen gegeben.

Consensual practices of BDSM are widespread. They are neither pathological nor are they disproportionately often associated with prior experiences of violence. However, BDSM can play a particular role in the lives of people with trauma sequelae and personality disorders. Whereas some of those affected are harmed by (alleged) BDSM, others experience BDSM as resourceful or even as a healing coping mechanism. This differentiation is illustrated using case examples. Clinical recommendations are provided.

Die moderne Diskussion über Teams und Organisationen wird bestimmt von Begriffen wie New Work, Agilität und Holokratie. Damit werden jeweils das Auflösen starrer und dysfunktionaler Hierarchien und die Verteilung von Verantwortlichkeit auf alle Mitarbeiter umschrieben. Unsere drei Begriffe Teamdisziplin, Hierarchie und Autorität verströmen dagegen den Charme einer vergangenen Epoche. Bei genauerer Untersuchung erweist sich jedoch, dass sie einen verkappten Reiz haben, gerade weil sie quer zum organisationalen New-Work-Zeitgeist von Selbstbestimmung, Selbstregulation und Selbstorganisation zu liegen scheinen. In ihrer Aura von Altertümlichkeit erweisen sie sich als überraschend aktuell und können uns tatsächlich zum vertieften Nachdenken über Teamdynamiken bringen. In der Folge untersuchen wir Definition, Herkunft und Implikationen dieser Begriffe, stellen sie dann aktuellen Führungskonzepten gegenüber und diskutieren, welche Bedeutung sie für die Teamarbeit in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen haben.

The modern discussion about teams and organizations is dominated by terms such as new work, agility and holocracy. This signals the dissolution of rigid and dysfunctional hierarchies and the distribution of responsibility across the entire staff. Our three terms team discipline, hierarchy and authority, by contrast, exude the charm of a bygone era. Closer examination, however, reveals that they have a disguised appeal precisely because they are at odds with the organizational New Work zeitgeist of self-determination, self-regulation, and self-organization. By dint of being seemingly antiquated, they in fact turn out to be surprisingly up-to-date and can actually make us think more deeply about team dynamics. We go on to examine the definition, origin and implications of these terms, then contrast them with current leadership concepts and discuss what they mean for teamwork in the treatment of severe personality disorders.

Disziplin ist ein schillernder Begriff. In der Forensischen Psychiatrie spielt der Begriff und die Verhaltensweisen, die mit ihm verknüpft sind, sowohl in Bezug auf die Patienten als auch in Bezug auf die in der Institution Tätigen eine Rolle. Psychische Störungen führen zu einem Verlust an Selbstdisziplin. Der Mangel an Selbstdisziplin kann bei der Begehung von Straftaten eine Rolle spielen. Sich in Therapie zu begeben, verlangt wiederum Selbstdisziplin ab, allerdings muss auch die Institution selbst Disziplin gegenüber den Patienten einlösen. Dazu gehört auch ein professionelles Fehlermanagement.

Discipline is a dazzling term. In forensic psychiatry the term and the related forms of behavior play a role as regards both inpatients and those active in the institution itself. Mental disorders lead to a lack of self-discipline and this lack can play a part in crimes that are committed. Opting for a course of psychotherapy in turn requires self-discipline, whereby the institution itself must show discipline towards the patients. This includes professional trouble-shooting.

Für Personen mit Persönlichkeitsstörungen auf Borderline-Organisationsniveau kann das Miteinander in durch (soziale) Normen geregelten Gemeinschaften herausfordernd sein. Aufgrund ungünstiger Entwicklungsbedingungen bleibt die psychische Instanz des Über-Ich unreif und das Eingehen und Aufrechterhalten gegenseitig verlässlicher Beziehungen erschwert. Im sozialen Gefüge (teil-)stationärer Behandlungseinrichtungen findet die Borderline-Struktur in den verschiedenen sich dort manifestierenden Übertragungsbeziehungen und der Abwehr damit assoziierter unerträglicher Affekte in Form von Angriffen auf den therapeutischen Rahmen ihren Ausdruck. Regeln und Vereinbarungen sollen den Patient*innen eine strukturelle Reifung innerhalb eines tragfähigen therapeutischen Arbeitsbündnisses ermöglichen, wobei die Fähigkeit des Behandlungsteams, dem Agieren der Patient*innen jenseits von Disziplinierung und Laissez-faire zu begegnen, entscheidend ist.

For individuals with personality disorders organized at the borderline level, functioning in a social community structured by (social) norms can be challenging. Due to adverse developmental conditions, the superego as a mental agency remains immature and this impairs their ability to establish and maintain mutually reliable relationships. Within the social context of inpatient and day clinics, in the course of the different transference relationships and the defense against the associated unbearable affects that occur there the borderline structure is expressed by attacks on the therapeutic frame. Rules and agreements serve the purpose of facilitating the maturation of the patients’ mental structures within a stable working alliance in therapy. In the process, the therapy team’s ability to find ways of dealing with patients’ acting out behavior beyond discipline and laissez-faire is of crucial importance.

Ausgehend von einem Kernaspekt von Störungen des Konsumverhaltens (alle Schweregrade inkludierend) – Craving – und andererseits Disziplin – Fähigkeit zur Selbstkontrolle – werden empirische Befunde der gegenseitigen Beeinflussung zusammenfassend dargestellt. Die Über- und Unterreregulation von Selbstkontrolle wird als zentrales Merkmal von Persönlichkeitsstörungen angesehen. Beide Konzepte – Craving und Selbstkontrolle – werden als zentral für ein duales Modell der »heißen«, emotionalen und der »kalten«, rationalen Verarbeitung von positiv bewerteten Sinnesreizen eingeordnet. Dabei dient die emotionale Verarbeitung der schnellen Energetisierung, die rationale Verarbeitung der langfristigen Planung von Verhalten. In der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von Störungen des Konsumverhaltens werden zwei übergeordnete Strategien unterschieden: zum einen die Förderung der Fähigkeiten zur Selbstkontrolle z. B. durch die Stärkung der Fähigkeiten zum Belohnungsaufschub, zum anderen die Veränderung und Reduktion des Craving. Letzteres wird auch auf den Erwerb von Selbstwirksamkeitserwartung im Umgang mit Craving zurückgeführt.

Triggerwarnung: Im Text wird explizit Substanzcraving angesprochen, sodass dies bei Betroffenen ggf. ausgelöst werden kann.

Based on a core aspect of disorders of consumer behavior of all degrees of severity (craving) and on the other hand discipline (the ability to self-control), empirical findings on their reciprocal influence are presented. The over- or underrepresented capacity for self-control over impulses is regarded to be a core aspect of personality disorders. Both concepts – craving and self-control – are classified as central to a dual-mode concept of »hot« (emotional) and »cold« (rational) processing of positively perceived sensory stimuli. The emotional processing is needed for quick energization, the rational processing for long-term planning of behavior. A distinction is made between two overarching strategies in the cognitive-behavioral treatment of disorders of consumer behavior: first, the promotion of self-control skills, e. g. by strengthening the capacity to defer reward; second, changing and reducing the craving experience. The latter is also attributed to the acquisition of self-efficacy expectations when dealing with craving.

Häufig weisen Menschen mit einer geistigen Behinderung zusätzlich eine psychiatrische Diagnose auf. Sie zeigen oftmals Verhaltensauffälligkeiten wie Impulsdurchbrüche, aggressives und selbstverletzendes Verhalten. Die psychiatrische Behandlung geistig behinderter Menschen stellt eine Herausforderung dar, insbesondere bezüglich der Verständigung. Sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgungslage wird als schlecht eingeschätzt. Die hier vorgestellte MiniSkills- Gruppe ist ein ambulantes Gruppenkonzept, welches sich an die Bedürfnisse geistig behinderter Menschen anpasst und im Rahmen von fünfzehn Sitzungen Verhaltensalternativen (Skills) vermittelt. Das Ziel ist die Reduktion der Verhaltensauffälligkeiten sowie die verbesserte Integration in das soziale Umfeld. Seit 2016 fanden insgesamt fünf Durchläufe der Gruppe statt. Bisher konnten positive Effekte im Sinne der Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten beobachtet werden. Zukünftig sind eine formale Evaluation zur statistischen Bewertung der Effekte der Gruppe sowie eine Manualisierung angedacht.

Often people with mental disabilities are also diagnosed with a psychiatric condition. They often show behavioral problems such as impulsive outbursts, aggression, and self-injurious behavior. Psychiatric treatment of people with mental disabilities is a challenge, especially with regard to communicating. Both outpatient and inpatient care conditions are considered poor. The MiniSkills group presented here is an outpatient group concept that adapts to the needs of people with mental disabilities and teaches behavioral skills over 15 sessions. The goal is to reduce behavioral problems as well as to improve integration into the social environment. Since 2016, the group has completed a total of five rounds. To date, we have observed a beneficial impact in terms of the reduction of behavioral abnormalities. Going forward, we intend to undertake a formal evaluation of the effects achieved in the group and to draw up a manual of the program.