PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2013, Jg. 17, Ausgabe 3

Selbstverletzendes Verhalten (SVV) hat eine hohe interaktionelle Potenz. Es löst beim Interaktionspartner intensive Gegenübertragungsreaktionen aus. Bis vor wenigen Jahren noch hatte es etwas geradezu Schockierendes. Auch heute noch kann selbstverletzendes Verhalten zum Notfall werden, wenn es nicht verstanden wird und zu intensive Gegenübertragungsgefühle bis hin zu destruktivem Gegenübertragungsagieren auslöst. Alle gut wirksamen, störungsspezifischen Therapiemethoden ermöglichen es heute, selbstverletzendes Verhalten in Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfolgreich zu behandeln. Damit ist destruktives Agieren von hilflosen Helfern seltener geworden.

Self-mutilative behavior – an emergency?
Self-mutilative behavior (SMB) has a high interactional power. It may induce intense countertransference reactions. Until a few years ago self-mutilative behavior was something downright shocking. Even today, self-mutilative behavior can be for emergency when it is not understood and triggers destructive countertransference acting out. All effective, specific therapy methods enable today to treat self-mutilative behavior successfully in the context of a borderline personality disorder. So destructive acting out of helpless helpers has become less frequent.

Studien zur Prävalenz zeigen, dass Traumatisierungen des eigenen Kindes kein seltenes Ereignis sind. Psychische Erkrankungen der Eltern können Ursache impulsiver körperlicher oder emotionaler Gewalt gegen Kinder sein. Aber auch eigene unverarbeitete Gewalterfahrungen können unbeabsichtigt oder unbewusst an Kinder weitergegeben werden. Dabei ist Vernachlässigung der emotionalen und körperlichen Bedürfnisse von Kindern die häufigste Form von Traumatisierung und wird hinsichtlich der Schwere der potenziellen Auswirkungen immer noch unterschätzt. Kinder leiden nicht nur an den direkten Folgen der Traumatisierungen, sondern lernen sich an traumatisierende Lebensbedingungen anzupassen, oft mit weitreichenden Folgen für ihre psychische und psychosoziale Entwicklung. Akute Hilfsmaßnahmen zielen darauf, Schutz und Sicherheit wiederherzustellen und sind auf das Wohl des Kindes auszurichten. Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem individuellen Behandlungsbedarf. Beratung und psychotherapeutische Unterstützung sollten aber auch Eltern gewährt werden, die ihre Kinder traumatisiert haben. Eine enge Kooperation von Kinder- Jugendpsychotherapeuten und Erwachsenenpsychotherapeuten im Rahmen von integrierten Behandlungszentren ermöglicht in diesen Fällen eine optimale Versorgung.

Traumatization of one`s own child
Empirical prevalence makes evident that traumatization of one's own child is not a seldom event. Physical or emotional violence against children are often caused by impulsive behavior as part of the adults' psychopathology. Another common cause of violence against children is unresolved trauma in parents where neglect is the most common and still under-recognized form of transmission of traumatization into the next generation. Children do not only suffer from trauma-related symptoms but also adapt to a violent life-situation with often devastating consequences for their psychological and psychosocial development. Acute measures aim to reinstate protection and safety for the child. Further help should be tailored according to the individual treatment needs. Counseling and psychotherapy should also be offered to parents who have traumatized their children. Optimal care is ensured by a close collaboration of children and youth psychotherapists and adult psychotherapists.

Dissoziales Verhalten begegnet uns im Alltag überall. Dabei sind die Folgekosten für die Gesellschaft nur schwer zu überblicken. Menschen mit dissozialem Verhalten stellen eine große Last für die Gesellschaft dar und verursachen großes Leid bei Familien, Freunden und nicht zu vergessen den Opfern ihrer Straftaten. Dabei ist die Datenlage zur Dissozialen Persönlichkeitsstörung, ausgenommen der Psychopathie, sehr dürftig. Auch die Behandlungsangebote außerhalb der Forensik und der Haftanstalten ist sehr limitiert. Viele niedergelassene Kollegen wollen sich nicht den antisozialen Handlungen der Patienten aussetzen, was gut nachzuvollziehen ist, zumal die Mehrheit der Autoren davon ausgeht, dass diese Patienten nicht behandelbar sind. Über Fallbeispiele wird aufgezeigt, wie langwierig und arbeitsintensiv die Behandlung von Patienten mit Dissozialer Persönlichkeitsstörung ist und dass es notwendig ist, unsere Therapieziele bescheidener zu formulieren.

Psychiatric emergencies in case of antisocial behavior
Antisocial behavior we encounter in everyday life everywhere. The subsequent costs to society are hard to overlook. People with antisocial behavior constitute a major burden on society and cause great suffering among families, friends and not to forget the victims of their crimes. Here the data regarding antisocial personality disorder, with the exception of psychopathy, is very poor. The treatment offers outside of forensics and prisons are very limited. Many office-based colleagues do not want to expose themselves to the anti-social acts of the patients, which is good to understand, especially as the majority of authors assume that these patients are not treatable. On case studies it is shown how tedious and labor intensive the treatment of patients with antisocial personality disorder is and that it is necessary to lower our treatment goals.

Gewalt und aggressives Verhalten in der Psychiatrie sind vor dem Hintergrund der gesetzlichen Bestimmungen und der institutionellen und sozialen Rahmenbedingungen zu diskutieren. In den vergangenen Jahren wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, geschlossene Behandlungen und die Anwendung von Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Settings zu reduzieren. Bezogen auf Persönlichkeitsstörungen lassen sich Programme zur Reduktion aggressiven Verhaltens und applizierter Zwangsmaßnahmen beschreiben, die u. a. aus den Komponenten Training deeskalierender Techniken, Einsatz von Notfall-Teams, weiteren präventiven Strategien und medikamentösen Maßnahmen bestehen. Die hierzu vorliegenden Studienergebnisse legen nahe, dass sich hierdurch bei Bewahrung einer grundsätzlich sicheren Umgebung Anzahl und Dauer von geschlossenen Unterbringungen und von Zwangsmaßnahmen reduzieren lassen. Systematische Forschung in diesem Themenbereich ist aber dringend notwendig.

Aggression – threat of force and aggressive behaviour as case of emergency in psychiatry
Violence and aggressive behavior in psychiatry have to be discussed against the background of the legal rules as well as institutional and social conditions. In the last years much attention has been focused on the reduction of seclusion and restraint in psychiatric settings. Concerning personality disorders programs reducing aggressive behavior and restraint can be described following training of de-escalation techniques, the application of review committees, other preventive strategies and medication. Outcomes indicate that a range of reduction programs are successful in reducing the frequency and duration of seclusion and restraint use, while at the same time maintaining a safe environment. Further systematic research should be conducted to more fully understand which elements of successful programs are the most powerful in reducing incidents of seclusion and restraint.

Die Autorin stellt verschiedene Aspekte von Suizidalität und das Behandlungskonzept der Station für Beziehungszentrierte Psychodynamische Borderline-Psychotherapie vor, um dann in einer Falldarstellung Aspekte des praktischen therapeutischen Umgangs mit verschiedenen Formen latenter chronischer und akuter Suizidalität vorzustellen.

Acute suicidality in a patient with borderline personality disorder
The author presents different aspects of suicidal tendencies and the concept of the inpatient treatment of relational psychodynamic borderline psychotherapy and then presents aspects of a therapy of different forms of latent chronic and acute suicidality.

Dissoziative Zustände werden dann zu einem Notfall, wenn es zu einer vitalen Gefährdung kommt, die basale Selbstversorgung gefährdet ist oder aber eine abrupte und massive Verschlechterung des psychosozialen Funktionsniveaus eintritt. Typische Notfälle im Kontext von Dissoziation sind der Stupor, die Fugue, andere Bewusstseinsstörungen und plötzliche körperliche Funktionsverluste. In einem psychodynamischen Verständnis können diese Zustände als Notfallreaktion auf einen überwältigenden und bedrohlichen Affekt konzeptualisiert werden, welcher seinen Ursprung meist in einer früheren traumatischen Erfahrung hat und der die Verarbeitungskapazität des Ichs überschreitet. Intrapsychisch wird ein Selbstzustand vom bewussten Erleben abgetrennt und handelnd als ein Beziehungsangebot an ein Gegenüber dargestellt. Dieses Enactment wiederholt eine traumatische Erfahrung und bietet gleichzeitig die Möglichkeit einer neuen und entwicklungsfördernden Erfahrung. Für den therapeutischen Umgang ist es daher zentral, dass zunächst der dissoziative Zustand mit dem Erleben von Ohnmacht, Angst und Ausgeliefertsein beendet wird, bevor Frühwarnzeichen identifiziert und antidissoziative Fertigkeiten erarbeitet werden können. Erst wenn diese beherrscht werden, sind im therapeutischen Kontakt innere und äußere Auslöser zu erkunden, um diese in einen biografischen Verstehenskontext einzubetten. Mit Hilfe von Kasuistiken veranschaulichen wir das klinische Bild und den Umgang mit schweren dissoziativen Zuständen.

Severe dissociative states
Dissociative states turn into an emergency situation in case that vital functions and self-preservation are endangered or in case of a sudden and severe deterioration of psychosocial functions. Stupor, fugue, other forms of disordered consciousness as well as acute loss of body functions represent typical emergency situations with respect to dissociation. From a psychodynamic view, these states can be perceived as emergency reactions towards threatening and overwhelming emotions, which usually originate from past traumatic experiences and exceed emotion-regulatory ego functions. In addition to an intrapsychic level, on which an ego-state is dissociated from conscious awareness and experience, the interpersonal perspective is important: Experiences that cannot be symbolized are expressed in these dissociative states and implicitly prompt an interpersonal reaction. This enactment might repeat the traumatic experience, but at the same time offers the opportunity for helpful and progressive experiences. Thus, it is central for therapeutic interventions to stop dissociative states with the experience of helplessness and anxiety before it is possible to identify early signals for imminent dissociation and to learn anti-dissociative skills. These are necessary to explore internal and external cues, which need to be understood in a biographical context. Several cases help to illustrate the clinical picture and the therapeutic approach to severe dissociative states.

Risikoverhaltensweisen wie z. B. riskantes Sexualverhalten, Fahrlässigkeit im Straßenverkehr, Glücksspiel sowie delinquente Handlungen finden sich vermehrt bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen. Insbesondere Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, bei denen solche Verhaltensweisen bereits in den Diagnosekriterien genannt werden, weisen eine erhöhte Prävalenz auf. Im Zusammenhang mit Risikoverhalten bei Persönlichkeitsstörungen wird der Emotionsdysregulation eine bedeutsame Rolle zugesprochen. Risikoverhalten wird demnach als behavioraler Ausdruck der Emotionsregulation verstanden. Dabei kann dieses Verhalten einerseits der Regulation negativer Affekte dienen, indem die jeweiligen Verhaltensweisen von negativer Stimmung ablenken. Andererseits wird Risikoverhalten besonders bei erhöhter Impulsivität ebenso in positiver Stimmung genutzt, um diese zu verstärken. Im vorliegenden Beitrag werden ausschnittsweise Befunde zu Risikoverhalten bei Persönlichkeitsstörungen und die Bedeutung der Emotionsdysregulation dargestellt sowie Implikationen für Forschung und Praxis aufgezeigt.

Risk behavior and emotion (dys)regulation in personality disorders
Risk behavior – for example risky sexual behavior as well as risky driving, gambling and delinquent behavior – is increased in persons with personality disorders. Particularly prevalence of risk behavior in cluster B personality disorders is elevated and part of the diagnostic criteria. With regard to risk behavior in personality disorders emotion dysregulation merits attention. Thus risk behavior is considered to be a behavioral expression of emotion regulation. On the one hand risk behavior serves as a strategy to regulate negative affective states by detracting from negative mood. On the other hand risk behavior may work to enhance present positive mood especially in persons with high impulsivity. The current article describes recent findings on risk behavior in personality disorders and the role of emotion regulation and points to implications for research and practice.

Zunächst wird die Studienlage zu medikamentösen Kriseninterventionen dargestellt. Es liegen ausschließlich Studien zur Borderline-Persönlichkeitsstörung vor. Die Befunde aus großteils unkontrollierten Studiendesigns sind jedoch wenig belastbar, insbesondere kann nicht ausgeschlossen werden, dass beobachtete Prä-post-Effekte einem ohnehin erwartbaren Abklingen der Krisensymptomatik geschuldet sind. Die Empfehlungen führender Leitlinien werden dargestellt und ein Ausblick auf aktuelle Forschungsbemühungen wird gegeben. Deutlich wird eine durchgängig zurückhaltende Empfehlung von Medikationen im Krisenfalle bzw. die Zuschreibung einer untergeordneten Rolle gegenüber psychotherapeutischen Interventionen. Im aktuellen Fokus stehen nunmehr prophylaktische Maßnahmen insbesondere im Sinne systemischer Krisenpläne unter Einbezug der Behandler und wesentlicher Bezugspersonen sowie die Berücksichtigung individueller Vorerfahrungen im Krisenfall und individueller Präferenzen des Patienten.

Emergency treatment of personality disorders: pharmacotherapy
The evidence base of medical interventions for the treatment of crisis in personality disorder patients is outlined. To date, there are only studies for crisis interventions in borderline personality disorder available. Findings of these studies, however, must be interpreted with caution, as they mainly consist of pre-post-observations, and mere time effects can not be ruled out. Recommendations of leading personality disorder treatment guidelines are outlined, and an outlook on ongoing research is given. In general, all guidelines recommend a very cautious use of medications in case of crisis, but emphasize the priority of psychotherapeutic interventions. Currently, research endeavours focus on prophylaxis and the use of systemic crisis plans involving carers and relatives, respecting individual experiences and preferences of the patient.

Nach einer Definition der Lüge und der Möglichkeiten einer Entäußerung einer Lüge werden klinisch relevante Gesichtspunkte dargestellt. Neben den Aspekten von Übertragung und Gegenübertragung werden Möglichkeiten des Umgangs mit Lügen diskutiert. Abschließend wird das Lügen von Therapeuten untersucht, das zumeist Zeichen einer persönlichen Unzulänglichkeit des Therapeuten ist.

Lying in therapy
Having defined lying and its different forms, we present clinically relevant aspects. We understand lying in a therapeutical context in both transference and countertransference. How we deal with a lying patient but also lying on side of the psychotherapist are examined.