PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 1

Antisoziale und kriminelle Verhaltensweisen »fallen nicht vom Himmel«, sondern entstehen aus einem komplizierten dynamischen Zusammenspiel von Anlage und Umwelt, wobei den ersten Lebensjahren des Menschen eine besondere Rolle zukommt. Für die Ausformung und Modulierung komplexer menschlicher Verhaltensweisen leisten Hormone, Transmitterstoffe und bestimmte Genallele wichtige Beiträge. Umwelteinflüsse in der frühen Entwicklung können die Entstehung und Festigung empathischen Verhaltens begünstigen oder hemmen und scheinen sogar in der Lage zu sein, die Ausprägung bestimmter Hirnregionen und deren Vernetzung innerhalb des Nervensystems zu regulieren. Von besonderer Bedeutung für soziales Verhalten sind bestimmte Regionen innerhalb des Stirnhirns (orbitofrontaler und medialer präfrontaler Kortex) sowie die Amygdala. Man kennt inzwischen eine Reihe von Faktoren, die für das Auftreten von Antisozialen Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter und für die Manifestation von aggressiven Verhaltensweisen prädisponierend oder protektiv wirken. Somit lässt sich grundsätzlich die Wahrscheinlichkeit für antisoziales und kriminelles Verhalten aus genetischen, epigenetischen und sozialen Faktoren heraus abschätzen.

Genetic and neuroanatomical correlates of antisocial and criminal behavior
Antisocial and criminal behavior does not appear »out of the blue«, but emerges from a complex dynamic interplay between genetic dispositions and environment, whereby the first years of human life play a special role. Hormonal factors, neurotransmitters and certain genetic variations make important contributions to the formation and modulation of complex human behavior. Environmental influences during early development may promote or inhibit the development and unfolding of the capacity to engage in empathetic behavior, and might also impact on the development of certain brain regions and their connections within the nervous system. Of special importance for social behavior are certain regions within the orbitofrontal and medial prefrontal cortex and the amygdala. At present several predisposing and protective factors for the appearance of antisocial personality disorder in adults have been identified; this also holds true for aggressive and antisocial behavior. Knowledge about these genetic, epigenetic and social environmental factors aids the ability to estimate the likelihood for the appearance of antisocial and criminal behavior.

Schon ab dem jugendlichen Alter lassen sich Subtypen aggressiver Persönlichkeiten unterscheiden, vor allem in Hinblick auf Unterschiede in der Emotionalität. Für sogenannte Psychopathen, die sich durch geringe ängstlichkeit sowie darüber hinaus allgemeine Emotionslosigkeit und autonome Hyporeagibilität auszeichnen, ist eine verminderte Amygdala- und Insel-Aktivität sowie verminderte Aktivität im orbitofrontalen Kortex und in medialen präfrontalen Strukturen typisch. Individuen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, für die eine emotionale Hyperreagibilität auf Verhaltensebene sehr überzeugend gezeigt werden konnte, fallen durch erhöhte Amygdala- und Insel-Aktivität sowie verminderte Aktivität im orbitofrontalen Kortex sowie im subgenualen anterioren Cingulum auf. Im Sinne der Prävention wären neurobiologische Prädiktoren zu identifizieren, die das psychopathologische Erscheinungsbild im Erwachsenenalter verlässlich vorhersagen können und damit frühzeitig zu Hilfs- und Therapiemaßnahmen Anlass geben.

On differential typology of aggressive personalities
Already in adolescence subtypes of aggressive personalities can be differentiated. On the one hand, we find so-called psychopaths, who are characterized by low anxiety or more generally by blunted emotions and callousness. They show reduced amygdalar and insular activities as well as low activity in the subgenual anterior cingulum and they exhibit diminished activity in the orbitofrontal cortex. On the other hand we have to do with individuals who meet the criteria of borderline personality disorder and who have consistently been shown to be characterized by emotional hyperreagibility and impulsive behavior. They exhibit enhanced activities in amygdala and insula and reduced activity in the orbitofrontal cortex and in the subgenual anterior cingulum. For prevention reasons the identification of neurobiological predictors could help to early offer interventions of support and therapy to young people and their families who carry a risk for maintaining aggressive behavior up to adulthood.

Die defizitäre Form der Angst, die nicht gespürte Angst, findet in der Fachliteratur kaum Beachtung. Defizitäre Angst wird durch die traditionelle Einstellung zur Angst im patriarchalischen Wertesystem stark begünstigt. Ihre Bedeutung liegt darin, dass sie - besonders im Falle von Patienten mit Borderline- und Dissozialen Persönlichkeitsstörungen – oft als Aggression und Hass ausagiert wird. Diesen Mechanismus halten die Autoren für wesentlich für Verständnis und Psychotherapie der Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Sie zeigen anhand von Fallvignetten, wie unterdrückende Primärgruppendynamik und kulturelle Einflüsse in die Abwehr existenzieller Angst konvergieren und als destruktives Ausagieren psychopathologische und soziale Bedeutung erlangen können.

Deficient anxiety, aggression and dissocial personality disorder
The psychotherapeutic literature deals very seldomly with the deficient form of anxiety, i. e. the anxiety not perceived by the patient. Its development is enhanced by the traditional attitude towards anxiety in patriarchal systems. Deficient anxiety may, especially in the case of borderline and dissocial personality disturbances, manifest itself as aggression and hate. The authors emphasize this mechanism as significant for understanding and treating dissocial conditions. Short case vignettes illustrate how early group dynamics and cultural influences converge to ward off deeper existential anxiety, eventually acted out as destructive aggression, at times with social purport.

Antisoziale Persönlichkeiten, insbesondere die Kerngruppe mit der Diagnose »Psychopathy«, sind bei Therapeuten ausgesprochen unbeliebt und gelten vielfach als mit psychodynamischen Therapiemethoden kaum oder gar nicht behandelbar. Es wird auf drei zentrale Schwierigkeiten eingegangen: die »mangelnde Behandlungsmotivation«, ihre Neigung zum »Agieren« und die Bedeutung der sozialen Realität. Die Ablehnung dieser Patienten kann vielfach als Ausdruck der negativen Gegenübertragung der Professionellen verstanden werden. Die spezifische psychosoziale Pathologie dieser Patienten erfordert eine Modifikation der Therapie in Form eines bifokalen Behandlungskonzepts, das ihren psychischen Problemen ebenso Rechnung trägt wie der sozialen Realität. Bei Verwendung des bifokalen Konzepts ist eine psychodynamisch orientierte Behandlung dieser Patienten durchaus möglich und erfolgversprechend.

Anisocial personalities – a disliked group of patients
The antisocial personalities, especially the core group of »psychopathy«, are disliked by therapists and are often called untreatable by psychodynamic therapies. The three main difficulties of these patients are mentioned: the »lack of therapy motivation«, their tendency to »acting out« and the importance of social reality in their therapy. The rejection of these patients is discussed as the consequence of negative countertransference. The psychosocial pathology of the antisocial personalities requires a modification in form of a bifocal concept of treatment, which takes care of the psychic problems as well as the social reality. By using the bifocal concept a psychodynamic oriented psychotherapy of antisocial personalities is possible and successful.

Seit fast hundert Jahren finden stationäre Psychotherapien Dissozialer statt; konzeptuell stehen Milieu- und Beziehungsgestaltung ganz im Zentrum. Haltung und Professionalität aller Mitarbeiter sind wesentliche Voraussetzungen dafür, dass Chancen auf umwandelnde Verinnerlichungen angeboten und genutzt werden. Manualisierte Behandlungsprogramme können wertvolle Ergänzungen liefern, die existenziellen Grundfragen aber nicht lösen. Wesentliche Therapieangebote sind Gruppenpsychotherapie, Arbeits- und Freizeitpädagogik sowie die möglichst selbst verantwortete Alltagsgestaltung.

Concepts of inpatient treatment
For nearly one hundred years, inpatient psychotherapies of antisocial patients are performed. The work with milieus and relationships is central. Professionality and attitudes of the staff are essential for creating a chance for transforming internalisations. Manualised treatment schedules can help but not solve the existential issues. Group psychotherapy, work therapy, sports and self catering are essential elements in therapeutic community work.

In contrast to wartime and other group conflicts (where each side tends to regard the other as »evil«), evil in peacetime concerns criminal acts committed by persons usually exhibiting serious deformations of personality. The offenders can be divided into subgroups: those not manifesting psychopathic traits and whose acts are impulsive versus those with many psychopathic traits and whose violence is premeditated. In my »Gradations of Evil Scale« with its 22 compartments at the far end are those committing serial sexual homicide and those subjecting their victims to prolonged torture. Certain compartments are dominated by particular abnormalities of personality. Among men who kill their wives after careful planning (»malice aforethought«) and women who kill their spouses or children for insurance money tend to be extremely narcissistic. Mass murderers are almost all male, and are uniformly paranoid (one in ten is also schizophrenic). In serial killers (of the »lust-murder« type) one sees a confluence of psychopathic and sadistic personalities; half are also schizoid »loners« and social misfits. Sadism may be understood, from an evolutionary standpoint, as a pathological extreme of the otherwise understandable human quest for power and control. Contemporary brain research has demonstrated certain abnormalities in the amygdala and other key areas concerned with emotion and moral decision-making in some antisocial and psychopathic persons.

Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung ist erwartungsgemäß unter Gefangenen sehr verbreitet. Ihre Behandlung gerät in Widerspruch zu einem gesellschaftlichen Verständnis von Strafe als Zufügung eines übels und erfordert einschneidende strukturelle Veränderungen in der Institution Gefängnis. Sozialtherapeutische Einrichtungen sind als intensivstes Behandlungsangebot im Strafvollzug das geeignete Setting, dessen Wirksamkeit als erwiesen gilt. Es werden Mindestgrundsätze und Prinzipien benannt und ihre Anwendung auf antisoziale Persönlichkeiten beschrieben. Dem Selbstverständnis des multiprofessionellen Behandlungsteams als gleichberechtigte Sozialtherapeuten kommt große Bedeutung zu. Psychopathy, die »Kerngruppe« der Antisozialen Persönlichkeitsstörung, wird häufig als unbehandelbar angesehen. Die Grenze der Behandelbarkeit sollte aber nicht über eine Diagnose definiert werden, sondern als Interaktion von Patient, Therapeut und Institution verstanden werden.

Social therapy treatment of prisoners with antisocial personality
As expected, antisocial personality disorder is very common among prisoners. Their treatment comes in contradiction to a social understanding of punishment as infliction of evil and requires significant structural changes in the institution of prison. Social therapeutic institutions, the most intensive option of treatment in prisons, offer the appropriate setting for this challenge, with its proven effectiveness. Minimum standards and principles are named and their application to antisocial personalities are described. The philosophy of the multi-professional team of treatment as equal social therapists is very important. Psychopathy, the »core group« of antisocial personality disorder, is often considered untreatable. The limits of treatability should not be defined by a diagnosis, but should be understood as an interaction of patient, therapist and institution.