PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2010, Jg. 14, Ausgabe 3

Dargestellt wird der Umgang mit Sexualität innerhalb psychiatrischer Kliniken, wie er gestern, heute und morgen gehandhabt wurde und wird. Sexuelle Probleme der Patienten sind gleichermaßen das Nichtleben jeder Sexualität wie auch hoch riskantes Sexualverhalten. Deren Nichtbearbeitung stellt einen Behandlungsfehler dar. Es wird postuliert, dass die Nichtbearbeitung sexueller Störungen eine wesentliche Ursache dafür darstellt, dass die Erlangung von Lebens- und Beziehungszufriedenheit von Borderline- Patienten das schwierigste Feld im Rahmen der Psychotherapie dieser Patienten darstellt.

Sexuality in psychiatry: yesterday, today, and tomorrow. A plea
Presented here is the handling of sexuality in psychiatric hospitals, considering past, present and future. Sexual problems of patients range from not living any kind of sexuality to high risk sexual behaviour and are of equal importance. Neglecting the treatment of sexual problems is an act of malpractice. It is being postulated that neglecting the treatment of sexual problems constitutes a main cause for the fact, that for borderline patients contentment in life and relationships remains the most difficult aspect of psychotherapy.

Menschliches Sexualverhalten lässt sich in eine appetitive Phase sexueller Erregung und eine anschließende konsumatorische Phase mit Erreichen des Orgasmus unterteilen. Die neuronalen Korrelate sexueller Erregung umfassen ein weitverteiltes Netzwerk aus kortikalen und subkortikalen Hirnarealen, die das Zusammenspiel kognitiver, emotionaler, motivationaler und physiologischer Komponenten beim Erleben sexueller Erregung widerspiegeln. Von besonderer Bedeutung sind der Hypothalamus und Bereiche des zerebralen Belohnungssystems (Nucleus accumbens/ventrales Striatum). Das Erreichen des Orgasmus hängt wesentlich mit einer Deaktivierung regulatorischer präfrontaler Areale zusammen. Deutliche Geschlechtsunterschiede in den Hirnaktivierungen finden sich bei taktiler genitaler Stimulation im Kontext sexueller Erregung, aber kaum beim Orgasmus.

Sexuality and brain
Human sexual behaviour can be divided into an appetitive phase of sexual arousal and a subsequent consummatory phase including orgasm. The neuronal correlates of sexual arousal encompass a widely distributed network of cortical and subcortical brain areas reflecting the interplay between cognitive, emotional, motivational and physiological components of sexual arousal. Of specific importance are the hypothalamus and regions of the cerebral reward system (especially nucleus accumbens/ventral striatum). The experience of orgasm is mainly related to a deactivation of regulatory prefrontal areas. Sex differences in brain activations are most prominent during tactile genital stimulation in the context of sexual arousal, while they are nearly absent during orgasm.

Inwiefern kann pathologische Sexualität als »Symptom« bei Borderline- Störungen gesehen werden? Nach einem überblick über Modelle der Borderline-Störungen und der Sexualität bei Borderline- Störungen werden Fallbeispiele geschildert, in denen unterschiedliche Formen der Auffälligkeiten und Störungen der Sexualität bei Borderline-Störungen vorliegen. Diese Formen werden zu den Themen Hyposexualität, Hypersexualität und Parasexualität zusammengefasst. Hierbei wird eine Differenzierung hinsichtlich der Schwere des »Symptoms« Sexualität sowie des zugrunde liegendem Strukturniveaus vorgenommen und die dynamische Regulierungsfunktion des »Symptoms« diskutiert. Implikationen für Diagnostik und Behandlung werden erörtert.

Sexual symptoms in borderline personality
Can pathological sexuality be considered a »symptom« in patients with borderline personality? An overview of models of borderline personality are presented as well as various types of pathological sexuality in patients with borderline personality. Clinical examples illustrate forms of abnormal sexuality in patients with borderline personality, which are subsumed to the three topics »hyposexuality«, »hypersexuality« and »parasexuality«. We emphasize the need to differentiate between the severity of the »symptom» of pathological sexuality as well as the level of personality structure and to take into consideration the dynamic regulatory function of the »symptom«. Implications for diagnosis and treatment are discussed.

Die klinische Beobachtung zeigt, dass Borderline-Patientinnen häufig Beziehungen mit männlichen Borderline-Patienten haben. In diesem Artikel werden Beziehungen von Patientinnen und Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung unter besonderer Berücksichtigung ihrer Sexualität und damit unter Umständen verbundener Gewalt betrachtet. Der Fokus liegt nicht auf sexualisierter Gewalt, wie sie bei forensischen Patienten auftritt, sondern es wird eine Wechselwirkung zwischen Sexualität und Gewalt in Borderline-Paarbeziehungen vermutet. Aufgrund der brüchigen Selbstkohärenz und mangelhaften affektregulatorischen Fähigkeiten ist von einem eskalierenden Beziehungsteufelskreis auszugehen. Es wird argumentiert, dass die Erfahrung körperlichen Schmerzes die Objektbeziehungen einerseits labilisiert und andererseits stabilisiert. Nach einer Aufbereitung der empirischen Ergebnisse zu Gewalt in Borderline-Beziehungen werden die spezifischen Schwierigkeiten der Sexualität von Borderline-Patienten im Rahmen klinisch konzeptueller überlegungen dargestellt. Es wird ein idealtypisches Fallbeispiel dargestellt, welches vor dem Hintergrund der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie diskutiert wird.

Love and strokes – when pain links a couple
Clinical observation reveals that female borderline patients are often in relationships with male borderline patients. In this article we will describe relationships between borderline patients focusing on their sexuality associated with violence. Instead of describing sexual violence committed by forensic patients the interplay between sexuality and violence in borderline relationships will be central. Due to a fragile self coherence and a deficit in affect regulation an escalating vicious circle in relationships is proposed. It is argued that the experience of bodily pain has the function of making relationships unstable and stable at the same time. Firstly, empirical evidence on violence in borderline relationships will be presented followed by clinical conceptions of specific difficulties of borderline patients` sexuality. A prototypical case vignette will be presented, that is discussed on the background of psychoanalytic object relation theory.

Intersexualität ist ein überbegriff, der auf eine Vielzahl von Besonderheiten der somatischen Geschlechtsentwicklung zutrifft. Bei der Geburt oder zu einem späteren Zeitpunkt entsprechen die geschlechtsdifferenzierenden und/oder -determinierenden Merkmale (Chromosomen, Gonaden, äußere und innere Genitalien) nicht alle einem Geschlecht, so dass die körperliche Geschlechtsentwicklung weder typisch männlich noch typisch weiblich verläuft. Basierend auf Erkenntnissen aus der Hamburger Studie zur Intersexualität, in der Personen mit verschiedenen Formen der Intersexualität zu Behandlungserfahrungen und verschiedenen Aspekten der Lebensqualität befragt wurden, wird eine Einführung in das Phänomen Intersexualität, bisherige Behandlungsparadigmen (z. B. »Optimal Gender Policy«) und die aktuelle kontroverse Debatte zur medizinischen Behandlung bei Intersexualität gegeben. Körperliche, psychosoziale und psychosexuelle Entwicklungsherausforderungen werden aufgezeigt. Ein weiterer Fokus richtet sich auf die Bedeutung von Bindungs- und Mentalisierungserfahrungen. Frühe strukturelle Entwicklungsprobleme, die in der Entwicklung eines Kindes mit nichteindeutigem Geschlecht auftreten können und zur Entstehung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beitragen können (z. B. durch bedrohliches Angsterleben), werden dargestellt. Die Arbeit schließt mit einem Fazit für die psychotherapeutische Praxis.

Intersexuality and borderline personality disorder – ambiguous body, ambiguous identity, insecure attachment
Intersexuality is an umbrella term that refers to conditions affecting people whose pre- and postnatal somatosexual development takes an atypical course, resulting in external and internal genitalia that are not unambiguously male or female. Also termed variations, divergences or disorders of sex development (DSD), they include a range of congenital conditions in which the development of chromosomal, gonadal or anatomical sex is atypical. Based on findings of the Hamburg Intersex Study on treatment experiences and quality of life in individuals with different intersex conditions this paper gives an introduction into DSD, previous treatment paradigms (e.g., optimal gender policy) and the ongoing controversy on adequate clinical management. It pays attention to physical, psychosocial and psychosexual developmental challenges specific to intersex individuals. It further focuses on the impact of attachment and mentalisation. Early structural deficits are discussed which may result from living with an ambiguous body and identity, and might contribute to an increased vulnerability for developing a borderline personality disorder (e.g. by threatening experiences of anxiety). The paper closes with conclusions regarding psychotherapeutic practice.

Unterschiedliche Formen von erotischen und sexuellen Gefühlen und Verhaltensweisen, die in der Psychotherapie von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen auftreten können, werden beschrieben. Die psychodynamischen Funktionen von sexuellem Agieren, insbesondere Abwehr und übertragungsaspekte, sowie Möglichkeiten des therapeutischen Umgangs mit solchen Erscheinungsbildern werden dargestellt.

Sexual acting-out in psychotherapy
Different forms of erotic and sexual feelings and behaviours occuring during the psychotherapy of patients with personality disorders are described. The psychodynamic functions of sexual acting-out, especially defense and aspects of transference and therapeutical possibilities to deal with those manifestations are presented.

Liebe und Sexualität sind der Ursprung der Psychoanalyse. Verführung, Trieb, übertragung hatten von Anfang an einen zentralen Stellenwert. Wie bei der übertragung gibt es auch bei der Gegenübertragungsliebe ein Spektrum verschiedener Formen, die verschiedene Anteile von Konstruktivität und Destruktivität in Bezug auf den Fortschritt der analytischen Arbeit enthalten. Das Spektrum reicht von notwendiger Sympathie über die Erotik zum sexuellen Begehren, von der Verliebtheit des Analytikers über reifere Formen, wie sexuelle Liebe und das, was auf Englisch »affection«, also liebende (Zu-)Neigung, genannt wird, bis hin zum sexuellen Agieren, der Realisierung der Liebesgefühle also, was einem Missbrauch gleichkommt. Für diese Realisierung trägt stets der Analytiker die Verantwortung; gleichwohl entspricht sie fast immer einer narzisstischen Kollusion von Macht missbrauchendem Analytiker und narzisstisch bedürftiger Analysandin. Die Schwierigkeit und die Kunst ist es, die Liebe in der Gegenübertragung in ihrer manchmal großen Wucht entstehen zu lassen und sie auszuhalten, sie zu containen, und unter Umständen zu verbalisieren, ohne sie jedoch zu realisieren.

Sexuality of therapeuts and countertransference
Love and sexuality are the origins of psychoanalysis. From the beginning seduction, drive and transference were central keys. Similar to love in transference there exists a broad spectrum of different phenomena of love in countertransference, which contains different aspects of constructive and destructive elements regarding development in the analytic process. They range from necessary sympathy, to erotic feelings and sexual longing – from falling in love on side of the analyst to even sexual love in its riper forms and affection, to sexual acting out, which means in fact realization of (sexual) love feelings, in other words: sexual abuse. It is always the responsibility of the analyst, if love feelings are realized. Nevertheless in most cases it represents a narcissistic collusion of an analyst who abuses his power with a needful narcissistic patient. It means difficult and artful work to let happen that love grows in countertransference, sometimes even in its powerful manifestation, to bear it, to contain it and if necessary to verbalize it without acting out these feelings.