PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2009, Jg. 13, Ausgabe 1

Zum Thema Persönlichkeitsstörungen gibt es eine umfangreiche Literatur zu Konzeptbildung, Diagnostik, Therapien unter speziellen institutionellen Bedingungen. Hingegen gibt es wenige Untersuchungen über die psychotherapeutische Behandlung unter naturalistischen Bedingungen der ambulanten Praxis. Die vorliegende Arbeit untersucht 500 unausgelesene Berichte der Antragspsychotherapie (tiefenpsychologisch fundiert und analytisch) im Hinblick auf den Umgang mit der Diagnose Persönlichkeitsstörung und die therapeutischen Konsequenzen. Die Ergebnisse machen deutlich, dass die Diagnose Persönlichkeitsstörung auffallend selten gestellt wird; die verwendeten sprachlichen Begriffe weichen z. T. erheblich von den Formulierungen der ICD- oder DSM-Klassifikation ab. Aus Berichten und Kommentaren wird die Tendenz der Therapeuten erkennbar, die Diagnose Persönlichkeitsstörung möglichst zu vermeiden und das Krankheitsgeschehen stattdessen in allgemeinen psychodynamischen Formulierungen zu fassen; entsprechend selten finden sich störungsspezifische therapeutische Zielsetzungen und Behandlungsplanungen. Aus den Berichten lassen sich im diagnostischtherapeutischen Umgang mit Persönlichkeitsstörungen qualitativ vier Typen herausarbeiten (dissimulierend, aggravierend, reaktivmodifizierend, störungsbezogen). Insgesamt entsteht der Eindruck, dass die wissenschaftliche Literatur zum Verständnis und zur Behandlung der Persönlichkeitsstörungen einerseits und die ambulante therapeutische Praxis im psychodynamischen Feld andererseits zwei sehr unterschiedliche Welten beschreiben. Es werden konkrete Vorschläge entwickelt, um diesen Widerspruch aufzuheben.

Psychodynamic and psychoanalytic psychotherapy in personality disorders
There is a large amount of literature on personality disorders but only a few is dealing with psychotherapy under naturalistic conditions. In this paper 500 psychotherapy reports in the field of psychodynamic psychotherapy are studied concerning diagnostic and therapeutic approaches on personality disorders. The rate of personality disorders is lower than expected, the verbalizations are differing from ICD-proposals. Comments of therapists show a tendency to avoid this diagnosis and to reformulate it in more general psychodynamic terms. Four different types of therapy planning and therapeutic activities can be distinguished, only one of them is directed specifically on personality disorders. Scientific literature on personality disorders and concrete therapeutic practice seem to represent two different worlds. Proposals are given bridge the gap.

Je wirksamer Psychotherapie ist, desto erheblicher können auch ihre Nebenwirkungen und Schäden sein. Borderline-Patienten, Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstörung, körperlich Kranke oder Ich-strukturell schwache Patienten benötigen spezielles Vorgehen, um nicht durch die Therapie selbst Schaden zu erleiden. Doch das Bewusstsein über Risiken und Schäden von Psychotherapie ist bei Therapeuten nur gering ausgeprägt. Der Autor definiert Misserfolg, Schäden und Nebenwirkungen, liefert Beispiele und erörtert typische Fehler, die zu Schäden oder unerwünschten, teils unvermeidlichen Nebenwirkungen führen können. Unter anderem wird die Bedeutung der Aufklärung des Patienten, die Rolle der Angehörigen als mittelbar von Therapie Betroffene diskutiert, typische Behandlungsfehler und Fehlentwicklungen (Antisuizidvertrag, negative therapeutische Reaktion, endlose Behandlungen, Therapie als Vermeidungsverhalten) erörtert und Indikationsfragen bei z. B. Gruppen- versus Einzeltherapie, Langzeit- versus tiefenpsychologisch fundierter oder Kurzzeitherapie dargestellt.

Harm and side effects in psychotherapy
The more potent psychotherapy can be, the more substantial can, on the other hand, be its side effects and damages. However, psychotherapists are often insufficiently aware of the risks and impairments caused by psychotherapy. The author of this study states that borderline patients, patients with posttraumatic stress disorder, physically diseases or a weak ego-structure each require a specific approach to prevent damages by therapy itself. He defines failure, damages, and side effects and discusses characteristic treatment errors causing damages or undesirable, yet partly unavoidable side effects. The significance of providing appropriate information to the patients and the role of the relatives directly affected are emphasised. The author describes characteristic malpractices and faulty developments, such as the no-suicide contract, the negative therapeutic reaction, endless treatments or therapy as avoidance behaviour, and presents indication issues of e. g. group versus individual therapy or long-term therapy versus depth psychological or short-term therapy.

Thema des Beitrags ist das unreflektierte Funktionalisieren von Patienten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse des Therapeuten – zum Schaden des Patienten. Die Problematik wird vor dem Rahmen ethischer Grundprinzipien der Heilkunde erörtert und an konkreten Fallbeispielen verdeutlicht. Dabei sind entsprechende Verhaltensweisen von Therapeuten in unterschiedlichen Bedürfnis-Bereichen zu beobachten und dürften sich vornehmlich in Form so genannter »leiserer« Verstöße gegen ethische Prinzipien zeigen, auch wenn deren ungünstige Folgen für Patientinnen und Patienten oft erheblich sind. Eingehender dargestellt wird ein oral-ausbeuterisches Agieren des Therapeuten, ein Agieren der eigenen Bindungsbedürftigkeit und von Dominanzansprüchen, die Rolle des Patienten und des angewandten Behandlungsverfahrens im narzisstischen Regulativ des Therapeuten sowie die Überbewertung eigener Normen und Werte des Therapeuten in der Behandlung seines Patienten. Nur im Einzelfall kann entschieden werden, ob es sich jeweils eher um einen Behandlungsfehler, einen haftungsrelevanten Kunstfehler oder ein strafrechtlich relevantes Verhalten handelt. Der sexuelle Missbrauch durch Therapeuten stellt aber immer einen eklatanten, auch strafrecht relevanten Verstoß gegen ethische Grundprinzipien therapeutischen Handelns dar.

Unreflective functionalising of patients in psychotherapy and its harmful effects
Subject of this article is the unreflective functionalising of patients by therapists to satisfy their own needs - thus harming the patient. This problem is discussed in the context of ethical basic principles of medicine and is illustrated with concrete case reports. These behaviour patterns of therapists can be observed in different need-domains, in most cases they are probably so-called »soft« breaches of ethical principles although the harmful effects for patients are often considerable. An oral-exploitative acting of the therapist, an acting of own attachment needs and dominance claims, the role of the patient and of the applied treatment procedure in the narcissistic regulative of the therapist as well as the overestimation of own norms and values of the therapist in the treatment of his patient are described in more detail. If such behaviour is an error in treatment, a liability relevant malpractice or relevant under criminal law aspects can only be decided in individual cases. However, the sexual abuse by therapists is always a striking, also criminal breach of ethical basic principles of therapeutic acting.

In diesem Artikel wird untersucht, inwieweit und welche kognitivverhaltenstherapeutischen Interventionen in der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen schaden können. Nach einem kurzen Überblick über wirksame kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Therapieansätze bei Persönlichkeitsstörungen werden typische Fehler anhand der einzelnen Unterformen der Persönlichkeitsstörungen beschrieben. Hierbei wird deutlich, dass Fehlerquellen oft in einer mangelnden Fähigkeit des Therapeuten zur Balance und demnach in einer ungünstigen therapeutischen Haltung begründet sind.

Can cognitive-behavioural oriented psychotherapy be harmful in treatment of personality disorders?
The author describes what kind of cognitive-behavioural therapeutic strategies cause negative side effects and damages in treatment of personality disorders. After a short overview concerning effective cognitive-behavioural oriented therapies in personality disorders she shows typical faults by means of individual types of personality disorders. Here it becomes apparent that sources of error often are based on a limited ability to balance and therefore emanate much more from an inappropriate therapeutic attitude.

Traumazentrierte Psychotherapie musste sich aufgrund der hohen gesellschaftlichen Relevanz von Traumatisierungen im Kindesalter schon früh mit ihrer Wirksamkeit und ihrer potenziellen Schädlichkeit befassen. Schaden kann eine insuffiziente Gestaltung der therapeutischen Beziehung, die kein Handlungsrepertoire erarbeitet, Regressionen zu steuern. Schaden kann eine Traumaexposition ohne Stabilisierung. Schaden kann die Aufhebung von Amnesien und dissoziativen Copingstrategien. Schaden kann eine Kreation von »false memories«. Schaden kann eine unreflektierte Anzeige. Nutzen wird eine traumazentrierte Psychotherapie, die diese Schädigungen verhindert.

Can trauma focused psychotherapy be harmful in patients with personality disorders?
Trauma focused psychotherapy is helpful in patients with traumata in childhood or adolescence and posttraumatic stress disorder. Childhood traumata are of high relevance to the community, the state and the public. The public forced trauma focused psychotherapy early to face its side effects and unwanted results. This therapy will be harmful without a reliable therapeutic relationship that handles regression sufficiently. Trauma exposure can be harmful without a previous stabilization. The creation of false memories will be harmful to patients and relatives. Unprepared legal actions will be harmful. Trauma focused psychotherapy will be helpful, if these side effects are excluded.