PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 4

In einer Vielzahl von Studien wurde nachgewiesen, dass Persönlichkeitsstörungen wichtige Risikofaktoren für Suizid sind. Komorbidität mit Achse-I-Störungen sowie das gleichzeitige Vorhandensein von anderen, z. B. soziodemografischen, Faktoren erhöhen das Suizidrisiko. Obwohl in kontrollierten psychologischen Autopsiestudien Cluster-A- und Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Suizid identifiziert wurden, ist bisher lediglich der Zusammenhang von Suizidalität und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, insbesondere von Borderline-Störungen, näher untersucht worden.

The role of personality disorders as risk factors for suicide
A plenty of studies has confirmed that personality disorders are important risk factors for suicide. Co-morbidity with axis I disorders and other factors as socio-demographic factors further increases the suicide risk. Although Cluster A and Cluster C personality disorders were identified as risk factors for suicide in controlled psychological autopsy studies, only the association between suicidality and Cluster B personality disorders, particularly Borderline personality disorders, has been assessed more detailed.

Die Autoren diskutieren anhand einschlägiger Konzepte problematische übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen während der Behandlung suizidaler Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Anhand mehrerer Praxisbeispiele werden der Gegenübertragungshass und sein Bezug zur Traumatisierung, die Gefahr von Machtkämpfen im Rahmen narzisstischer übertragungen, die Gegenübertragung der Manipulation und der Resignation unter Einbeziehung der Konzepte Projektive Identifikation, Container Contained und Bereitschaft zur Rollenübernahme erörtert.

Transference and countertransference problems in suicidal patients with personality disorders
The authors discuss problematic transference and countertransference reactions during the treatment of suicidal patients with personality disorders. On the basis of several clinical examples of countertransference hate, narcissistic countertransference, countertransference of manipulated and resignated objects, projective identification, container-contained and role-responsiveness are shown as important concepts to handle those problems well.

In dem Beitrag werden zuerst die unterschiedlichen Verwendungsweisen von »Krise« und »Krisenintervention« beschrieben und dabei gegen eine zu weite Verwendung der Begriffe argumentiert, da gerade bei Persönlichkeitsstörungen häufig Situationen eintreten, die landläufig als »Krisen« aufgefasst werden. In einem weiteren Schritt werden die verschiedenen Verstehenszugänge zu schweren Persönlichkeitsstörungen exemplarisch an der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert. Anhand der hier beschreibbaren strukturellen Störung, die sich in der therapeutischen Beziehung auswirkt, werden die Besonderheiten der Krisenintervention bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen dargestellt. Als grundlegend für die entstehende Beziehung wird das »Container-contained- Modell« (Bion) skizziert, die psychodynamischen Vorgänge in diesen Beziehungen werden beschrieben, insbesondere die durch Teil-Selbst- und Objekt-Repräsentanzen geprägte heftige emotionale Ausgestaltung. Abschließend wird auf die Grenzen der Krisenintervention, speziell beim Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung, eingegangen.

Crisis intervention in suicidal patients with personality disorders
First different concepts of »crisis« and »crisis intervention« are highlighted, arguing against too wide definitions, as particularly personality disorders are characterized by frequent occurances of states that often and in a general sense are described as »crisis«. Subsequently different concepts of personality disorders are compared, using borderline personality disorder as an example. The structural disturbance that can be described in those disorders leads to a particular therapeutic relationship, dominated by partself- and object-representations leading to emotionally loaded encounters. The model »container-contained« (Bion) is described as model for those therapeutic relationships. Finally the limits of crisis intervention in personality disorders are emphasized.

Die depressive Persönlichkeitsstörung (DPS) ist eine in den heute gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM-IV) nicht etablierte Persönlichkeitsstörung. Sie wurde optional in DSM-IV mit aufgenommen. Die DPS steht historisch im Bereich der Konzepte Dysthymie, Zyklothymie und Typus melancholicus. In modernen empirischen Studien zeigen sich Bezüge zum Konzept der Charakter-Spektrum-Störung, der Double depression und der Recurrent brief depression sowie vor allem zur Dysthymie. Das therapeutische Vorgehen bei DPS orientiert sich an der Behandlung einer chronischen Depression mit antidepressiver Pharmakotherapie und kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierter Psychotherapie. Die Therapie der chronischen Suizidalität der Patienten mit DPS konzentriert sich mehr auf die Auslösesituationen für depressive Krisen im Allgemeinen denn auf Suizidalität im Speziellen. Suizidpakte sind eher nutzlos oder sogar manchmal kontraproduktiv.

Suicidality in depressive personality disorder
The Depressive Personality Disorder (DPD) is not an established diagnostic category in the international diagnostic classification systems (ICD-10 and DSM-IV). The DPD is included in DSM-IV as an optional diagnosis. The DPD is placed historically between the concepts of dysthymia, cyclothymia and Typus melancholicus. In modern empirical studies there are relations to the concepts of Character-Spectrum-Disorders, double depression and recurrent brief depression as well as especially to dysthymia. The therapeutic approach is oriented on the treatment of chronic depression with antidepressant pharmacotherapy and cognitive behavioural psychotherapy. The therapy of chronic suicidality of patients with DPD is more concentrated on the triggers for a depressive crisis than especially on suicidality. No-suicide contracts are rather useless and even sometimes counter-productive.

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommt eine Vielfalt selbstschädigender und impulsiver Verhaltensweisen vor, die sich konzeptionell überlappen, in ihrem Schweregrad und ihrem Gefährdungspotenzial aber deutlich voneinander unterscheiden mit distinkten therapeutischen Implikationen. Die Rate des vollendeten Suizids liegt zwischen 5% und 8% und ist abhängig von der Komorbidität mit bestimmten Achse-1- und Achse-2-Störungen sowie Impulsivität und Aggressivität als Persönlichkeitsmerkmale. Selbstverletzungsverhalten ist für die Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht spezifisch, aber besonders typisch. Es steht im Kontext der Störungen von Affektregulation und Impulskontrolle und dient insbesondere der Spannungsreduktion und Beseitigung negativer Gefühle, hat aber bei der Hälfte der Patienten auch Effekte im Sinne von Positivverstärkern. Alle Formen selbst- und auch fremdschädigenden Verhaltens bedürfen einer besonderen und vordringlichen Beachtung in psychotherapeutischen Behandlungen.

Suicidality, self-harming behaviours and impulsivity in patients with borderline personality disorders
Borderline personality disorder is characterized by a diversity of self-damaging and impulsive behaviours, which overlap conceptionally, but differ in their degree of severity and their endangerment potential and therefore have distinct therapeutic implications. Rates of completed suicide are reported to lie below 10% and have been shown to be a function of comorbidity with certain axis-1 and axis-2 disorders as well as the personality traits of impulsiveness and aggressiveness. Self-injurious behaviour is not specific to borderline personality disorder, but it is particularly typical of this disorder. It is linked to deficient affect regulation and impulse control and is particularly used for tension reduction and the removal of negative feelings. In addition, for half of the patients it works as a positive reinforcer. All forms of self-harming and aggressive behaviours require special and prior attention in psychotherapies.

Suizidalität stellt eine besondere Herausforderung für die ambulante Psychotherapie dar. Die Rahmenbedingungen, d.h. fehlende Kontrolle über die Aktivitäten des Patienten zwischen den Stunden, riskantes destruktives Agieren und ein negatives Gegenübertragungserleben sprechen zunächst gegen die ambulante Behandlung akut suizidaler Borderline-Patienten. Anhand der Falldarstellung einer ambulanten psychodynamischen Psychotherapie (zweistündig, insgesamt 335 Stunden) werden sowohl Rahmenbedingungen als auch Strategien und Techniken dargestellt, unter denen eine Psychotherapie bei diesem Störungsbild doch gelingen kann. Dabei wird der Fokus auf die Analyse der destruktiven Beziehungsmuster in der Übertragungsbeziehung gelegt und diese vor dem Hintergrund trieb-, objektbeziehungs- und bindungstheoretischer Hypothesen untersucht. Ein klar definiertes Setting, das gegen unbewusste destruktive Angriffe des Patienten verteidigt wird sowie eine flexible Haltung der Anerkennung, Wertschätzung und Unzerstörbarkeit sind Voraussetzungen für das Gelingen einer Psychotherapie mit suizidalen Borderline-Patienten.

Outpatient psychodynamic psychotherapy of suicidality in borderline personality disorder
Suicidality is a major challenge for outpatient psychotherapy. The frame conditions, i.e. lack of control over patients´ activities in between sessions, risky destructive acting out and negative countertransference firstly stay against an outpatient treatment of acute suicidal borderline patients. Taking the example of an outpatient psychodynamic psychotherapy (twice weekly, in total 335 sessions), the framework conditions as well as techniques and strategies are presented with which an outpatient psychotherapy may succeed. The focus is laid on the analysis of destructive relational patterns in transference relationship. They are investigated on the background of drive-, objects relational- and attachment related hypotheses. A clearly defined setting, defended against unconscious destructive assaults by the patient and a flexible attitude with acknowledgement, appreciation and indestructibility are preconditions for a successful psychotherapy with suicidal borderline patients.

Suizidales Verhalten ist regelmäßig ein Problem in der ambulanten Behandlung narzisstischer Persönlichkeitsstörungen. Zunächst wird der Begriff »Narzissmus« definiert und die besondere Anfälligkeit für Suizid von Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung erläutert. Für diese Behandlungen muss der therapeutische Fokus auf die Regulation des Selbstempfindens, die Affekte und die Kohäsion und Fragmentierung des Selbst gelegt werden. Die Behandlung akuter Suizidalität wird von dem Auftreten suizidalen Verhaltens während längerer Behandlungen unterschieden. Übertragungsformen und Ko-Übertragungen bei suizidalen narzisstischen Patienten werden dargestellt und auf spezielle Behandlungsprobleme wird hingewiesen.

Outpatient psychotherapy of suicidal behaviour in narcissistic personality disorder
Suicidal behaviour is a common problem in the outpatient treatment of patients with narcissistic personality disorders like in other severe personality disorders. After defining the term »narcissism« the special proneness to suicide of narcissistic personality disorders is explained. In the treatment the regulation of self-esteem, affects, and the cohesion or fragmentation of the self has to be focused. The crisis intervention of acute suicidal states and upcoming suicidal behaviour during a long-term treatment is differentiated. Transference and co-transference patterns of suicidal narcissistic patients are explained and the special pitfalls in treatment are elaborated.

Trotz anhaltender Kontroversen, ob die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter bereits angemessen ist, wird diese Diagnose im Jugendalter zunehmend häufiger gestellt. Dadurch wächst die Erkenntnis, dass alle Formen der Suizidalität (Gedanken, Suizidversuche, Suizide) auch im Jugendalter häufig zusammen mit der Borderline-Störung auftreten. Gleichzeitig wächst der Bedarf nach störungsspezifischen Behandlungsformen, von denen sich vor allem die DBT durchgesetzt zu haben scheint. Da sowohl Suizidversuche als auch Borderline-Störung gehäuft beim weiblichen Geschlecht auftreten, treffen wir in der Jugendpsychiatrie vor allem weibliche Jugendliche mit dieser Symptomkombination.

Suicidality in adolescents with tentative diagnosis of personality disorder
Despite ongoing controversies, whether a diagnosis of personality disorder in adolescence is appropriate, this diagnosis is frequently made in adolescents. So it's becoming knowledge that all forms of suicidal tendency (thoughts, suicide attempts, suicide) in adolescence often turn up with the borderline personality disorder (BPD). Simultaneously there is an increasing demand for specific dysfunctional treatment, of which especially dialectical behavioral therapy (DBT) seems to have established in the treatment of BPD. Because suicide attempts and BPD occur more frequently with females, we meet mainly female adolescents with this symptom complex in adolescence psychiatry.