PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 3

Ausgehend von der entwicklungspsychologischen Bedeutung des »Gesehen-Werdens« aus bindungstheoretischer und psychoanalytischer Perspektive wird in dem Beitrag das Kernberg-Buhl-Nielsen- Spiegelinterview und dessen Anwendungsmöglichkeiten in der klinischen Praxis mit Jugendlichen vorgestellt. Das semistrukturiert gehaltene Spiegelinterview besteht aus insgesamt 12 Fragen, die sich auf die subjektive Einschätzung der Selbstsicht beziehen und auf die inneren Repräsentanzen, wir man von anderen »gesehen« wird. Die Auswertung des Interviews fokussiert auf die Konversationsmaximen von Grice, also auf die Art der sprachlichen Darstellung, weiter auf nonverbale Aspekte wie Qualität des Augenkontakts, Affekte, Stärke und Klarheit der Stimme sowie Körperbewegungen. Diese Kriterien werden anhand kurzer Fallbeispiele illustriert.

The role of the mirror-paradigm in the clinical context
Based on the developmental meaning of the »experience of being seen« from an attachment and psychoanalytic perspective, the chapter introduces the Kernberg-Buhl-Nielsen-Mirror-Interview und its implications in the clinical work with adolescents. The semi-structured interview consists of 12 questions asking the individuals to describe how they see themselves. Furthermore the interview evaluates the internal representations of how others see her- or himself. The coding guidelines focus on Grice´s conversational maxims (verbal statements) and on nonverbal aspects like quality of eye contact, affect, strength and clarity of speech and body movement. These coding criteria are illustrated by short clinical examples.

Der Aufbau einer stabilen Identität zählt zu den zentralen Entwicklungsaufgaben von Adoleszenten. Identitätskrisen, die im Rahmen der normalen Entwicklung von Jugendlichen als vorübergehende Phänomene auftreten, können auf dem Weg zu einer gut integrierten Identität in der Regel gelöst werden. Identitätsdiffusion ist demgegenüber als Grundlage für die Entwicklung einer schwerwiegenden Persönlichkeitspathologie anzusehen, die mit einem breiten Spektrum von maladaptiven und dysfunktionalen Verhaltensweisen einhergeht. Zur Behandlung von Identitätsdiffusion bei Jugendlichen wurde eine Modifikation der übertragungsfokussierten Psychotherapie entwickelt, die den Adoleszenten dabei helfen soll, ihre Beziehungen zu Freunden, Eltern oder Lehrern zu verbessern, sich über ihre Ziele im Leben klar zu werden und ein positives Selbstwertgefühl zu entwickeln. Die Modifikationen umfassen Veränderungen der psychotherapeutischen Technik (vermehrter Einsatz von Klärungen, verstärktes Eingehen auf übertragungen außerhalb des therapeutischen Prozesses), Taktik (Einbeziehen der Familie, supportive Interventionen im Umfeld) und Strategie (Ziel der Behandlung ist das Lösen von Blockaden der Entwicklung).

Treatment of adolescent patients with identity diffusion: A modification of Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Consolidation of identity is one of the most central tasks in normal adolescent development. Normal challenges in the process of identity formation are called identity crisis, a transient phenomenon that usually results (after resolution) in a well-integrated identity with flexible and adaptive functioning. In contrast identity diffusion is viewed as a basis for subsequent personality pathology, leading to a broad spectrum of maladaptive and dysfunctional behaviours. A modification of Transference Focused Psychotherapy was developed to treat adolescents with identity diffusion in order to improve their relationships with friends, parents, and teachers and help acquire positive self-esteem and clarify life goals. The primary modifications of TFP for adolescent treatment involve changes in frequency and duration of some of the specific techniques (increased clarification, more work in the extra-transferential relationships before directly addressing the transference), tactics (inclusion of family during the assessment phase and treatment contract setting phases of treatment, inclusion of supportive interventions in the environment), and strategies (the goal of removing blockages to the development of normal identity integration, not »forced maturation«).

Anhand berühmter Beispiele der Wirtschaftskriminalität, die zum Teil verfilmt wurden, wird gezeigt, dass auf diese Täter die diagnostischen Kriterien der Antisozialen (DSM-IV) beziehungsweise der Dissozialen Persönlichkeitsstörung (ICD-10) zutreffen und sich auch häufig die Charakteristika der psychopathy nach Hare finden. Während Personen mit derartigen Persönlichkeitseigenschaften, sofern sie aus der Unterschicht stammen, im Strafprozess damit rechnen müssen, psychiatrisch begutachtet und in den Maßregelvollzug eingewiesen zu werden, ernten dieselben Persönlichkeitseigenschaften im Kontext von white-collar crime eher noch Bewunderung. Dieser Klassenunterschied stellt die Objektivität der diagnostischen Kriterien in Frage.

Constructing the antisocial personality disorder
Drawing on examples of famous cases of white-collar crimes from the literature and from movies, it is demonstrated that the diagnostic criteria for the antisocial (DSM-IV) and dissocial (ICD-10) personality disorder as well as for psychopathy according to Hare´s concept are often met. While perpetrators with the same personality traits coming from lower class are at risk to be confronted with a psychiatric expert in court and to end up in a high security forensic institution, perpetrators from the upper class are even admired. This social difference challenges the objectivity of the diagnostic criteria for personality disorders.

Aufgrund der neueren biologischen Gedächtnisforschung wird postuliert, dass Erinnerungsprozesse an frühe traumatische Kindheitserfahrungen nur in einer neuen Interaktion mit einem bedeutungsvollen Anderen (d.h. in der Übertragung) möglich werden: Sie sind an die situative, sensorisch-affektive und schließlich rekonstruierend-verstehende Interaktion gebunden. Erinnern ist abhängig von einem inneren oder äußeren Dialog mit einem Objekt, einem interaktiven Prozess, einem ganzheitlichen, »embodied«, sensomotorisch-affektiven und kognitiven Geschehen in und zwischen zwei Personen. Traumatisierte Patienten können sich nicht allein an ihre frühen traumatischen Objektbeziehungserfahrungen erinnern. Erst in der neuen System-Umwelt-Interaktion werden Erinnerungen durch aktuelle Koordinations- und Rekategorisierungsprozesse sensomotorischer Stimuli, die früheren Erfahrungen entsprechen, »konstruierbar« und daher auch verstehbar. In diesem Sinne kann das Konzept des »embodied memory« ein einzigartiges Fenster für den suchenden Blick nach frühen Traumatisierungen unserer Analysanden öffnen. Dies scheint besonders bei der Behandlung von Borderlinepatienten unverzichtbar, die oft unter multiplen frühesten Traumatisierungen gelitten haben, die sich der bewussten Erinnerung entziehen.

Embodiment and transference – interdisciplinary reconstruction of the early development of a borderline patient
Taking into account the findings of biological memory research it is postulated that memory processes concerning early traumatic experiences can only take place in the new interaction with a »meaningful other« (in the transference relation with the analyst): Memories are dependent on a situative, sensory-motor, affective and finally reconstructive understanding in a new interactional situation. Recollecting memories is dependent on an inner and/or real dialogue with an object, which means »embodied«, sensorymotor, affective and cognitive processes in and between two persons. Traumatized patients can not decode their unconscious »embodied« memories concerning their early traumatic object relations alone. Only the new system environment interaction enables to observe similar sensory-motor coordination as has taken place in analogous early (traumatic) object relations. Memories then can be decoded, which means »constructed« and understood. In this sense the concept of »embodied memory« may open a window for the search for early traumatizations of our analysands. As is shown in an extensive case example this seems particularly important in the treatment of borderline-patients who often had suffered from multiple early traumatizations before the period of conscious memories.

Vor dem Hintergrund hoher Prävalenzen und häufiger Fehldiagnosen dissoziativer Störungen wurde an einer Patientinnengruppe mit der Diagnose Komplexe PTBS (kPTBS) des NLKH Göttingen die Validität des Fragebogens zu Dissoziativen Symptomen (FDS) von Freyberger et al. (1998) untersucht. Mit der ROC-Analyse wurden die Sensitivität und Spezifität des FDS sowie ein sinnvoller Cutoff- Wert ermittelt. Die Fläche unter der ROC-Kurve erreicht 90,4%. Bei einem Cut-off-Wert von 9,3 werden eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 90% erreicht. Die Befunde der ROC-Analyse werden zugunsten des prognostischen Wertes des FDS als Screening-Instrument interpretiert. Die Werte von Sensitivität und Spezifität weisen den FDS als ein nützliches Screeningverfahren für dissoziative Störungen aus. Der Cut-off-Wert von neun wird empfohlen.

Dissociation – sensitivity and specificity of the FDS
In order of high prevalences of the often misdiagnosed dissociative disorders, the aim of this study was to investigate the validity of the questionaire »Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen« (FDS) (Freyberger et al. 1998). The sample of patients who met the diagnostic criteria of a complex PTSD was drawn from the NLKH Göttingen. The sensitivity and specificity of the FDS and a cut-off score were determined by a ROC-Analysis. The area under the curve reaches 90,4%. A FDS cut-off score of 9,3 yields a sensitivity of 80% and a specificity of 90 %. These results indicate that the FDS performs quite well as a useful screening instrument for dissociative disorders. A cut-off score of 9 is recommended.