PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2004, Jg. 8, Ausgabe 1

Die Aufrechterhaltung des Rahmens im Sinne einer verbindlichen Einigung über therapeutische Ziele und Vorgehensweisen, Regeln und Verträge, Rollen und Zuständigkeiten stellt eine kontinuierliche Aufgabe für ein therapeutisches System dar. Im Umgang mit Therapievereinbarungen sind zwei typische Gefahren zu beobachten: Laisser-faire und Rigidität, die sich häufig als entweder eine Scheu vor notwendiger Strukturierung oder aber als ein mechanisch-rigides Exekutieren von Sanktionen zeigen. Ein Aussteigen aus diesem Borderline-typischen Spiel besteht in einer Aufrechterhaltung der Spannung zwischen Flexibilität und der Stabilität grundsätzlicher Regeln. Dabei kann die Supervision als triangulierendes Element mit einer Kenntnis des Innen, aber einem Blick von außen, eine entscheidende Hilfe darstellen.

Working with frameworks, rules and contracts in borderline therapy
The maintenance of the frame of the treatment is a continuous task for the therapeutic system. The frame is defined by a consensus about therapeutic goals and methods, rules and contracts, roles and responsibilities. In dealing with psychotherapy contracts there are two typical threats: laisser-faire and rigidity. They can be observed as either reluctance of necessary structuring of treatment or as rigidly executing sanctions. Maintaining the tension between flexibility and the stability of basic rules contributes to ending this typical »borderline-game«. Supervision as an element of triangulation with it's knowledge of the »inside« but a look from the »outside« can be very helpful for this task.

Der Umgang mit Suizidalität bei Borderline-Störungen stellt sowohl an Patientinnen als auch an Therapeuten hohe Anforderungen. Einerseits besteht die Gefahr, dass die Bedrohung überschätzt wird und chronische Suizidphantasien oder Suizidkommunikation zur Begründung für wiederholte stationäre Einweisungen herangezogen werden. Andererseits wird die aktuelle Gefahr oft unterschätzt, was die hohen Suizidraten von sieben bis zehn Prozent bei diesem Störungsbild zeigen. Basierend auf den Behandlungsalgorithmen der Dialektisch-behavioralen Therapie erläutert dieser Artikel die basalen therapeutischen Strategien zur Bewältigung suizidaler Krisen im Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung.

Suicidality in borderline therapy
Dealing with suicidality of patients experiencing borderline personality disorder is one of the great challenges for both, patients and therapists. On the one hand, the threatening behaviour like suicidal imagination or suicidal communication is sometimes overestimated which leads to unnecessary referrals to emergency rooms or inpatient units. On the other hand the acute threat is not seldom underestimated which is demonstrated by suicide rates between 7 and 10 % within borderline personality disorder (BPD). Based on the treatment algorithms of dialectical behavioural therapy, this article outlines the basic therapeutic strategies in treating suicidal crisis during psychotherapy of BPD.

Selbstverletzendes Verhalten (SVV) wird innerseelisch einerseits wie ein Medikament zur Kompensation defizitärer Ich-Funktionen eingesetzt, andererseits als neurotische Kompromissbildung bei intersystemischen Konflikten wirksam. Gleichzeitig ist es eine Möglichkeit zur narzisstischen Reparation. Interpersonell dient es vor allem der Einleitung von projektiver Identifizierung zur Selbst- Entlastung. Das Symptom wird wirksam, wenn andere Versuche, in einer Überlastungssituation der drohenden Ich-Fragmentierung entgegenzuwirken, versagt haben. SVV-Patienten scheinen zu unterschiedlichen Zeiten Therapeuten unterschiedlicher Schulen zu ganz ähnlichen Therapie-Strategien angeregt zu haben.

Treating SMB
Self-mutilative behaviour (SMB) serves intrapsychic as a kind of medication, if ego functions are or become week. In addition it can be a neurotic compromise or narcissistic reparation. SMB initiates interpersonally projective identification. It is still effective to prevent the ego from fragmentation when other mechanisms fail. SMB patients led therapists of different schools in different times to very similar therapy strategies.

Dissoziationen treten bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen in unterschiedlichem Ausmaße auf: Es kommen sowohl dissoziative Reaktionen als auch störungsrelevante komorbide dissoziative Störungen vor, die sorgfältig diagnostiziert und im Gesamtbehandlungsplan berücksichtigt werden müssen. Einfache dissoziative Symptome und Störungen, die das Gedächtnis und die Wahrnehmung betreffen, sind durch die Arbeit an der auslösenden Situation und an der Affektvermeidung sowie durch Erlernen neuer Coping-Strategien gut zu behandeln. Ist von dem dissoziativen Funktionieren auch das Selbsterleben betroffen, liegen komplexe, psychoseähnliche dissoziative Symptome vor wie bei der Dissoziativen Identitätsstörung und ihrer Subform. Hier müssen die abgespaltenen Selbst-Anteile aktiv mit in die therapeutische Arbeit einbezogen werden. Es werden Interventionsbeispiele zur Bearbeitung der verschiedenen Dissoziationsformen vorgestellt.

Dissociation in borderline therapy
Dissociative symptoms are common in patients with borderline personality disorders (BPD) and should be diagnosed carefully. There is a substantial amount of overlap between the feature of dissociative disorders and BPD, associated with a reasonably high degree of comorbidity between these disorders. Straightforward dissociative symptoms, which affect memory, perception and awareness, can be successfully treated by identifying trigger situations and developing new coping strategies. Psychotic-like and complex dissociative symptoms indicate the manifestation of dissociated self-states, which is common in patients with dissociative identity disorders and dissociative disorders, not otherwise specified. Therapeutic interventions should address to contact the different self-states actively. Several treatment techniques to reduce dissociative symptoms are presented.

Verhalten sich Borderline-Patienten mit einem Substanzmissbrauch und Suchtkranke mit einer Borderline-Psychopathologie zueinander wie zwei Seiten einer Medaille? Der vorliegende Beitrag zielt auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede in Ätiologie, Phänotypie und Behandlungspraxis dieser als therapeutisch schwer beeinflussbar geltenden Patienten. Es wird gezeigt, dass die Einhaltung weniger diagnostischer und therapeutischer Prinzipien zur Optimierung der Therapie wesentlich beiträgt. Manches Vorurteil gegenüber dieser unbeliebten Klientel muss relativiert werden, denn bei ausreichender Behandlungsdauer lassen sich gute Behandlungserfolge erzielen.

Substance abuse in borderline therapy
Is the relation of borderline-patients with a substance abuse and on the other hand addicted persons with a borderline psychopathology in comparison like two sides of a medal? This article aims at similarities and varieties in aetiology, phenotype and therapy practice of these patients who have to be considered as therapeutically difficult to be tampered. It is shown that the compliance of some few diagnostic and therapeutic principles is of essential assistance for the optimisation of the therapy. Some preconception about this unpopular clientele must be put into perspective as it can be seen that there are good therapy achievements in case of adequate therapy periods.

Die Komorbidität von Essstörungen und Borderline- Persönlichkeitsstörungen stellt hohe und spezifische Anforderungen an Differenzialdiagnostik und -indikation sowie methodenintegrative Behandlung. Die Autoren geben einen überblick über praxisrelevante Aspekte im Umgang mit diesen Patientinnen. Die vielschichtigen körpermedizinischen, psychodynamischen und systemischen Ebenen erfordern eine gleichermaßen symptom- und konfliktzentrierte Arbeit. Die einzelnen Therapiebausteine sollten in ein kohärentes Therapieprogramm eingebettet sein, das vom gesamten Behandlungsteam getragen wird und gut mit anderen Behandlungssettings vernetzt ist.

Eating disorders in borderline patients
The comorbidity of borderline personality disorder and eating disorder poses a significant diagnostic and therapeutic challenge. The authors give an overview of practically relevant topics in treating these patients. The multilayered and interdependent somatic, psychodynamic and systemic aspects of this cooccurrence of disorders require both symptom orientated and conflict orientated approaches. These approaches need to be well tuned to each other and to be integrated into a coherent treatment programme. These are both supported by and support the entire multiprofessional treatment team and should be well linked up with other treatment settings.

Störungen der Beziehungsmuster und Sexualität sind zentrale Probleme bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Diese speziellen Probleme zu bearbeiten ist essenziell in der spezifischen Borderline-Therapie. In dem Beitrag werden allgemeine und spezielle Vorgehensweisen beschrieben. Es wird betont, dass Sexualität etwas Normales ist und dennoch während der stationären psychiatrischen Behandlung bis heute oft verleugnet und verboten wird. Allerdings kann nur in einer offenen und einfühlenden Atmosphäre bezüglich sexueller Aspekte eine Borderline-Therapie umfassende Erfolge bringen.

Sexuality and relationships in daily clinical practice
Disturbances of relationships and sexuality are central problems in borderline personality disorders. To treat these special problems is essential in specific borderline therapy. In this article general and special approaches are described. It is pointed out that sexuality is something normal but on the other hand during inpatient treatment till now denied and forbidden. Though only in an open minded and empathic atmosphere regarding sexual aspects borderline therapy may lead to a comprehensive outcome.

Als spezifische Behandlungsprogramme für Borderline-Persönlichkeitsstörungen stehen heute die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan und die Transference-Focused Psychotherapy (TFP) nach Clarkin und Mitarbeitern in manualisierter Form zur Verfügung. Bisher sind sie im Bereich der Straftäterbehandlung noch kaum erprobt. Von ihrer Anwendung sind rückfallpräventive Effekte zu erwarten, wenngleich das delinquente Verhalten mit zusätzlichen gezielten Interventionen, wie zum Beispiel dem Reasoning and Rehabilitation Programm (R & R) von Ross und Mitarbeitern angegangen werden sollte. Alle spezifischen Behandlungsprogramme enthalten zahlreiche Elemente, die als allgemeine Wirkfaktoren im therapeutischen Veränderungsprozess schulenübergreifend gültig sind.

Delinquency in borderline therapy
There are now two specific manualised treatment programs forborderline personality disorders, the dialectical behavior therapy(DBT) according to Linehan, and the transference-focusedpsychotherapy (TFP) according to Clarkin and colleagues. The effectiveness of both programs has not yet been evaluatedin forensic settings on a larger scale. It is expected that both, DBT and TFP, will contribute to relapse prevention in offender populations. Nevertheless, additional programs as for instance the Reasoning and Rehabilitation Programme (R & R) according to Ross and co-workers will be useful to specifically address factors of criminal behaviour which are not covered by DBT and TFP. All specific programs mentioned comprise a number of elements that have been identified as general change agents in the process of psychotherapy, independent of different schools of psychotherapy.

Für eine multimodale Behandlung von Borderline-Patienten lässt sich auch ein differenziertes pharmakologisches Behandlungsrationale begründen. Medikamentöse Ansätze werden aus der empirischen Literatur abgeleitet, zu fixe Behandlungsalgorithmen aber mit Skepsis beurteilt. Wichtige Probleme einer medikamentösen Behandlung betreffen die Compliance, das Risiko eines suizidalen Agierens, das therapeutische Setting einer gleichzeitigen Durchführung von Psycho- und Pharmakotherapie durch einen Behandler, oder aber durch zwei Behandler, spezielle psychodynamische Implikationen der Medikation innerhalb des psychotherapeutischen Prozesses.

Use of medication in borderline therapy
There exist various convincing reasons for a psychopharmacological approach to an integrated treatment of patients with borderline personality disorder. Empirically founded pharmacological strategies are described, definitive algorithms, however, are looked upon sceptically. Major problems of medication with these patients are compliance, risk of suicidal acting-out, dynamics of a combined treatment carried out by one versus two persons, special psychodynamic meanings of drugs within a psychotherapeutic process.

Die Behandlung von Menschen aus anderen Kulturen in einem psychiatrischen Krankenhaus der Pflichtversorgung benötigt die Entwicklung interkultureller Kompetenz. Neben der interkulturellen Verständigung über die Kultur bedingte Bedeutung von Krankheit und Kranksein erfordert dies auch die Auseinandersetzung mit diagnostischen Zuordnungen und die Verständigung über Behandlungskonzepte. Eine Haltung respektvoller Neugier und engagierter Neutralität gegenüber den anderen Kulturen sowie fremden Werthaltungen hat sich im therapeutischen Umgang besonders bewährt.

Treating with intercultural problems in psychiatry
The treatment of people from other cultures in a psychiatric hospital with the duty of maintenance makes it necessary to develop intercultural competence. Beside intercultural communication about the cultural presupposed meaning of disease and illness there is also a demand for the discussion of diagnostic classification and the communication about concepts of treatment. An attitude of respectful curiosity and engaged neutrality for the other cultures as well as strange systems of values has been proved worthwhile in dealing with therapy.