PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2003, Jg. 7, Ausgabe 4

Nicht selten werden bei persönlichkeitsgestörten Patienten auf Diagnosenebene Angststörungen im Sinne der Komorbidität zu häufig und Persönlichkeitsstörungen mit Angstsymptomen (Symptomebene) zu selten berücksichtigt. Bei der Behandlung von Patienten mit ängsten ist aber die Berücksichtigung ihrer Persönlichkeit entscheidend für die weitere Therapie. Insofern ist eine präzise diagnostische Einordnung sowohl der ängste wie auch der Persönlichkeit von zentraler Bedeutung. Im Vergleich zur Verhaltenstherapie von reinen Angststörungen ist bei persönlichkeitsgestörten Patienten eine andere Vorgehensweise erforderlich, denn eine zu frühe Konfrontation mobilisiert existenzielle ängste und kann traumatisierend wirken. Zuerst müssen dysfunktionale Einstellungen, die sich aus der Persönlichkeit(sstörung) heraus ergeben und in einem funktionalen Zusammenhang mit der Angst stehen, exploriert und problematisiert werden. Erst wenn der Patient eine gewisse Ich-Dystonie zu diesen Einstellungen aufgebaut hat, erscheint die direkte Bearbeitung der Angstsymptomatik Erfolg versprechend. Durch die Arbeit an der therapeutischen Beziehung werden dem Patienten neue Beziehungserfahrungen ermöglicht, die zum Abbau seiner Angstsymptomatik beitragen können.

Differential diagnosis with consequences for the behavioral therapy of anxiety in personality disorders
In patients with personality disorder one might argue overdiagnosis of comorbid »anxiety disorder« and underdiagnosis of »personality disorder« with anxiety symptoms. Treating anxiety requires a precise diagnosis of the patient´s personality and of his anxiety symptoms, since behaviour therapy of anxiety in patients with comorbid personality disorder needs a different therapeutic approach. Otherwise retraumatization may develop. Dysfunctional attitudes that are central to specific personality disorders and frequently have a functional relation with anxiety symptoms have to be discussed as a first step in therapy. Patients with personality disorder need to develop some ego-dystony concerning dysfunctional attitudes before a specific anxiety treatment seems useful.

Der Artikel beschreibt das Störungsbild und die Psychotherapie der (Angstlich-)Vermeidenden Persönlichkeitsstörung nach dem Ansatz von Theodore Millon. Besondere Beachtung finden: das Millon´sche Polaritäten-Modell, in dem die Vermeidende Persönlichkeitsstörung als aktiv-ungebundenes Verhaltensmuster definiert wird, ferner die Symptomatik der Vermeidenden Persönlichkeitsstörung einschließlich der Beschreibung verschiedener Subtypen und ihrer Differenzialdiagnosen sowie die spezifische Therapie nach Millon mit der Wiederherstellung der Polaritätenbalance, der Modifikation dysfunktionaler Bereiche und der synergistischen Therapieplanung. Daneben werden andere Therapieansätze diskutiert.

The concept of avoidant personality disorder according to Th. Millon
This article describes the pathology and psychotherapy of the avoidant personality disorder according to the theory of Theodore Millon. The article especially stresses three aspects: Millon´s polarity model, in which the avoidant personality disorder is defined as an active-detached behavioural pattern, the clinical features of the avoidant personality disorder including its different prototypal variants and differential diagnoses as well as Millon´s specific therapy with its reestablishment of polarity balances, the modification of the dysfunctional domains and synergistic therapy. Additional therapeutic approaches are also discussed.

Das mimisch affektive Verhalten von Patientinnen, die an Panikstörungen litten, wurde mit demjenigen Verhalten von Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen verglichen. Die ersten Therapiestunden sowie im Falle der Borderline-Patientinnen die Interviews wurden mit reliablen mimischen Messsystemen erfasst und analysiert. Bei den Panikpatientinnen konnten zwei klar unterscheidbare Muster gefunden werden. Eines wies, wie vermutet, sehr intensives Bindungsverhalten, vor allem Lachen, auf und keine Angst. Das andere zeigte ebenfalls intensive Bindungsmuster, jedoch mehr negative Affekte. Die interaktiven mimischen affektiven Muster der Patientinnen mit ihren Therapeuten waren niedrig und selten. Das Fehlen von Interesse und ärger auf beiden Seiten als mimisches Phänomen ist ein Indikator für die Langeweile und das Fehlen von Verführung. Bei den Borderline-Patientinnen konnten alle Formen von Affekten beobachtet werden. Sie sind jedoch zeitlich sehr abgegrenzt und wirken wie ein Besitzergreifen durch verschiedene Introjekte. Der interaktive Teil der mimischen Affektverkopplung ist sehr hoch und häufig. Ein Muster projektiv-identifikatorischer Natur, indem der Angstausdruck des Interviewers mit dem Freudeausdruck der Patientinnen korreliert, nachdem sie »Horrorgeschichten« erzählt haben, konnte gefunden werden.

Affective dynamics in panic disorders and borderline personality disorders
Facial affective behaviour of female patients with panic disorders and with borderline-personality symptoms and of their therapists during the first sessions of treatment or during an interview was analysed with reliable facial measurement tools. Two clusters of facial affective behaviour of panic patients could be found. One, as hypothesised, with very intense attachment like behaviour and no fear, the other one with slightly more negative affects, but smiling as well. Interactive facial patterns of patients and their therapists are rare and rather low. The missing of interest and anger is an indicator of boredom and a lack of seduction. With borderline personality symptoms all kinds of affects can be observed. Their facial interactive pattern with the interviewer is high and frequent. A pattern indicative for projective identification processes can be identified, as the therapist´s fear expressions correlate with the patients´ joy expressions mostly after they told terrifying stories.

In dieser Arbeit wird ein Überblick über moderne Theorien zur Entstehung von Panikanfällen gegeben, der auf drei unterscheidbaren theoretischen Zugriffen beruht: Panikattacken entwickeln sich im Umfeld des Erstickungswarnsystems des Gehirns, die Anfälle sind Folge einer vorauslaufenden Aktivierung des Trennungsschmerzsystems und schließlich, sie sind Niederschlag der Aktivierung des Angstsystems des Gehirns. Es wird vorgeschlagen, dass alle drei im Gesamtbild der Störung zusammenwirken, wobei die beiden Ersteren in der Entstehung des Anfalls kausal wirksam sind, wohingegen das dritte, das Amygdala-Furchtsystem, die antizipatorische Angst vor den Panikattacken steuert. Neurochemische Wege, die verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden, werden diskutiert. Ausgehend von der Möglichkeit, dass Panikattacken auf einer Aktivierung der sozial-emotionalen Systeme des Gehirns beruhen, wird grundsätzlich diskutiert, mit welchen kognitiven und interpersonellen Therapien der Verlauf dieses psychiatrischen Krankheitsbildes beeinflusst werden kann.

Separation distress as a potential source of panic attacks within the brain
This paper provides an overview of modern theories of the genesis of panic attacks, focussing on three distinct theoretical approaches: that panic attacks emerge from suffocation-alarm systems of the brain, that attacks reflect precipitous arousal of separationdistress systems, and finally that they reflect arousal of brain fear systems. It is proposed that all of these systems participate in the overall panic syndrome, but that the attacks themselves may be created by neural systems related to the first two types of brain processes, while the third system, the amygdala-centered fear system contributes mostly to the anticipatory anxiety that is engendered by the panic attacks. Neurochemical ways top disentangle the various possibilities are discussed. In addition, considering the possibility that panic attacks reflect social-emotional systems of the brain, the manner in which cognitive and interpersonal therapies can influence the course of this psychiatric disorder are discussed.

Die allgemeinen Probleme von Pharmakostudien spezifisch bei Borderline-Patienten werden zunächst erörtert. Dann werden die Ergebnisse einer offenen klinischen Studie mit vier Neuroleptika (jeweils n = 20) im Vergleich dargestellt, insbesondere die Nebenwirkungen. Die Ergebnisse kurz dargestellt: Quetiapin hatte die höchste Wirkungs-, gleichzeitig auch die niedrigste Nebenwirkungsrate. Olanzapin hat mit 70% eine ebenfalls sehr hohe Responderrate, gefolgt von Zotepin; relevante Nebenwirkung war jeweils eine Gewichtszunahme. Risperidon wirkte zwar bei gleich vielen Patienten, hatte aber die höchste Rate an schweren Nebenwirkungen (zumeist extrapyramidal). Eine positive Wirkung bei den vier Neuroleptika ließ sich fast immer dann finden, wenn gleichzeitig eine Anxiolyse vorhanden war. Dies untermauert indirekt die zentrale Bedeutung des typischen Symptoms frei flottierende Angst, gegen die insbesondere jene Neuroleptika mit 5-HT2C-Rezeptor-Antagonismus wirksam zu sein scheinen.

About the treatment of borderline patients with neuroleptics: effects and side effects
First the general problems of studies on psychopharmacological agents specifically in borderline patients are discussed. Then some results of an open clinical trial with four neuroleptics (each n = 20) are presented in comparison, in particular the side effects. In short: Quetiapine had the highest rate of response, but also the lowest of side effects. Olanzapine had also a very high rate of response (70%), followed by Zotepine; a relevant side effect of both these neuroleptics was weight gain. Risperidone had the same efficacy, but as well the highest rate of severe side effects (in the main extrapyramidal). An overall positive effect of these four neuroleptics could mostly be found, if also a decrease of anxiety could be registered. Indirectly this underlines the central relevance of the typical symptom free-floating anxiety, against which specifically those neuroleptics with 5-HT2C-receptor antagonism seem to be effective.