PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2002, Jg. 6, Ausgabe 4

Der Begriff »Borderline« wurde zunächst zur Charakterisierung von schwer einzuordnenden Grenzfällen zwischen Psychose und Neurose eingeführt. Die Abgrenzung zu anderen psychotischen Akutstörungen oder Persönlichkeitsstörungen wurde in der Folge Gegenstand intensiver Forschung. Auf der Basis der DSM-III- und DSM-III-R-Klassifikation variiert die Prävalenz von psychotischen Symptomen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung in verschiedenen Studien erheblich; insgesamt werden bei bis zu 40% der Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung kurze psychotische Episoden beschrieben. Die wenigen kontrollierten Studien zur Psychotherapie von Borderline-Störungen enthalten keine Aussagen über die Wirkung auf die psychotische Symptomatik. Dagegen existieren mehrere kontrollierte psychopharmakologische Studien zur syndromorientierten Behandlung mit dem Ziel der Symptomreduktion. Hierbei werden vor allem niedrig dosierte atypische Neuroleptika über eine zeitlich begrenzte Behandlungsdauer empfohlen (APA-Richtlinien), die gegebenenfalls bei zusätzlich bestehendem affektiven Syndrom oder Impulsivität mit SSRI oder MAOI kombiniert oder ersetzt werden sollten.

The psychotic-cluster-symptoms in borderline personality disorder – diagnosis and therapy
Originally, the term »borderline« was introduced to characterize psychopathological states at the border between psychotic and neurotic disorders. The goal of further research was the differentiation to acute psychotic disorders and personality disorders. Based on the classification systems DSM-III and DSM-III-R the prevalence of psychotic symptoms in the borderline personality disorder shows a wide variation; short psychotic episodes are found in up to 40% of BPD patients. There are only few controlled psychotherapy studies in BPD-patients and they do not give any evidence about the efficacy of psychotherapy on the psychotic symptomatology. On the other hand, there are numerous controlled psychopharmacological syndrome-oriented studies with the goal of symptom reduction. Based on the APA practice guidelines 2001 low-dosed atypical neuroleptics during a limited period of time are the first choice. In case of additional affective syndromes or impulsivity a combination or substitute therapy with SSRI or MAOI is recommended.

Die Differenzialdiagnose zwischen der Borderline-Persönlichkeitsstörung und der schizophrenen Psychose soll Psychiatern und Psychotherapeuten mithilfe psychopathologischer Kriterien, die aus einem kursorischen Gang durch wegbereitende Konzepte gewonnen wurden, erleichtert werden.

Differential diagnosis of borderline personality disorder and schizophrenia
Reconstruction of concepts embedded in the development of borderline personality disorder and schizophrenia is considered to enable psychiatrists and psychotherapists to a more feasible differential diagnosis of these two disorders.

Das derzeitige Wissen über den Zusammenhang von depressiven Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen hat zu verschiedenen Modellbildungen geführt, die ein breites konzeptionelles Spektrum von Vulnerabilitäts- und Kausalitätsannahmen bis hin zu Modulatoreinflüssen und therapeutischen Auswirkungen umfassen. Es zeigt sich, dass kein Modell allein die komplexen Zusammenhänge erklären kann. Konsistent ist die Befundlage hinsichtlich der Bedeutung des Persönlichkeitsmerkmals Neurotizismus als gemeinsamer kausaler Faktor für Depression und spezifische Persönlichkeitsstörungen. Der »Typus melancholicus« gilt als spezifischer Vulnerabilitätsindikator für eine depressive Erkrankung, gleichzeitig aber auch als protektive Persönlichkeitsstruktur vor Rückfällen. Hinsichtlich der modulierenden Wirkung, die eine begleitende Depression auf die Behandlungsprognose von Persönlichkeitsstörungen nehmen kann, verweisen Verlaufsuntersuchungen darauf, dass diese differenziert zum Teil als Negativprädiktor, zum Teil aber auch als Positivprädiktor zu bewerten sind. Effektivitätsstudien belegen, dass bei vorliegender Komorbidität eine Kombination aus pharmakologischer und psychotherapeutischer (insbesondere kognitiv-behavioraler) Behandlung gute Erfolge erzielt. Insgesamt wird wohl erst eine weitere Optimierung der Untersuchungsmethoden zu einem umfassenderen Verständnis des Zusammenhangs zwischen depressiven Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen und ihren Konsequenzen für Verlauf und Behandlung beitragen.

The relationship between depressive disorders and personality disorders
The present knowledge about the relationship between depressive disorders and personality disorders has led to different models, which cover a broad conceptional spectrum from vulnerability and causality assumptions up to modulator influences and therapeutic effects. Empirical data show that none of the models can sufficiently explain the complex relationship. Consistent are findings that indicate that the personality dimension »neuroticism« acts as a common causal factor for depression and specific personality disorders. The so-called »typus melancholicus« is considered a specific vulnerability indicator for depressive disorder, but at the same time appears to be a protective personality structure preventing relapses. Concerning the modulating effect, comorbid depression can have on treatment prognosis of personality disorders, outcome studies suggest that depression may act as a negative predictor or as a positive predictor. Efficiency studies prove that in the case of comorbidity, a combination of pharmacological and psychotherapeutic treatment (cognitivebehavioral therapy, in particular) can achieve good results. Further optimization of assessment methods will deepen our understanding of the relationship between depressive disorders and personality disorders including implications for outcome and treatment prognosis.

Obwohl die Begriffe der Dissoziation und Spaltung historisch betrachtet in enger Beziehung zur Hysterie- und Schizophrenieforschung im ausgehenden 19. Jahrhundert stehen, sind beide Konzepte weitgehend unabhängig voneinander weiterentwickelt worden. Erst durch die Renaissance des Dissoziationsbegriffs ist es zu einer erneuten Annäherung gekommen. Moderne Positionen gehen einerseits davon aus, dass die psychotische Ich-Fragmentation die schwerste Form der Dissoziation darstellt, während andererseits andere Autoren zwar überschneidungen feststellen, jedoch qualitativ zwischen dissoziativem und psychotischem Erleben unterscheiden. Empirische Arbeiten haben die phänomenologische ähnlichkeit von dissoziativen und schizophrenen Störungen sowie die Relevanz dissoziativer und produktiv-psychotischer Symptome in beiden diagnostischen Gruppen untersucht. Zunehmend wird auch die Bedeutung von Traumatisierungen, assoziierter Dissoziation und Posttraumatischen Belastungsstörungen für die Genese, den Verlauf und die Therapie psychotischer Erkrankungen wahrgenommen. Die grundlegenden Positionen und aktuellen Ansätze werden vorgestellt und diskutiert.

Dissociative phenomena in psychotic disorders
From a historical point of view the terms dissociation and splitting are tightly associated with research on both hysteria and schizophrenia at the end of the 19th century; however, both constructs have been developed independently. Due to the renewed interest in dissociation, it has again been related to schizophrenia. While one theoretical position assumes that the psychotic ego-fragmentation represents the most severe form of dissociation, others distinguish between dissociative and psychotic features on qualitative grounds despite certain overlaps. Empirical approaches have focussed on this phenomenological resemblance, and have assessed the significance of dissociative and psychotic phenomena in both diagnostic groups. Most recently, the importance of trauma, associated dissociation and posttraumatic stress disorders has been studied for the genesis, the course and treatment of psychotic disorders. We outline and discuss the theoretical positions and current approaches.

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zeigen eine breite Palette von psychotischen und psychosenahen beziehungsweise pseudopsychotischen Zuständen. Was darunter verstanden wird, erweist sich aber je nach Untersucher als recht unterschiedlich. Dennoch finden sich Gemeinsamkeiten unter dem übergeordneten Blickwinkel von Dissoziation versus Kohärenz von Selbstanteilen, im zentralen und wechselseitigen Zusammenhang dieser Zustände mit starken Angstaffekten und in den Auswirkungen auf die Suizidalität der Patienten. Daraus leiten die Autoren Folgerungen für die Differenzialindikation von spezifischen Behandlungsmaßnahmen ab: Im Vordergrund steht die Angstreduktion mittels Beziehungsregulation und Förderung eines optimalen Grades von Kohärenz. Beides schließt die Medikamentenbehandlung mit ein. Die Autoren verdeutlichen dies mit zwei Behandlungsvignetten und überlegungen zur Phänomenologie, Psychodynamik und Anwendung verschiedener Behandlungstechniken.

Psychotic and psychosis-like states among patients with personality disorder – effects on suicidality and resulting therapeutic strategies
Patients with personality disorder show a wide range of different psychotic and psychosis-like symptoms. Nevertheless there are common principles in form of the superior aspect of dissociation versus coherence of the self, the mutual influence between these symptoms and anxiety and resulting impact factors on suicidality. Major goal for managing psychotic and psychosis-like states is anxiety reduction. Therefore therapeutic strategies should optimize coherence and improve interrelation patterns. This is pointed out by two case vignettes and some theory about phenomenology, psychodynamic aspects and use of different therapeutic strategies.

In dem Beitrag wird die Frage der psychotischen Symptome, wie man sie auch bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen findet, kritisch behandelt. Zunächst werden historische Verbindungslinien und empirische Studien zu diesem Gebiet dargestellt. Anschließend werden konkurrierende Modelle der Borderline-Störung in ihrem heuristischen Wert zur Erklärung psychotischer Symptome diskutiert. Es werden Hinweise zur Differenzialdiagnose zwischen der Borderline-Persönlichkeitsstörung, der Schizotypen Störung und der Schizophrenie sowie weiteren psychiatrischen Krankheitsbildern gegeben. Die wichtigsten Symptome der Schizophrenie (etwa die Primärsymptome nach Bleuler und die Erstrangsymptome nach Schneider) werden bezüglich ihres Vorkommens bei der Borderline-Störung untersucht. Zuletzt werden die Konzepte der »minipsychotischen« Episoden, der Pseudohalluzinationen und der paranoiden übertragungen diskutiert. Schließlich werden psychotherapeutische (zum Beispiel Klärungen) und psychopharmakologische Behandlungsstrategien bei psychotischen Symptomen von Borderline-Patienten erläutert.

Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder
In this article, the problem of psychotic symptoms found among patients with borderline personality disorders is critically evaluated. The historical connections and empirical studies in this area are presented. Competing models of borderline personality disorder are discussed with respect to their heuristic value in explaining psychotic symptoms. Guidelines are given for differential diagnosis among borderline personality disorder, schizotype disorder, and schizophrenia, as well as other psychiatric clinical presentations. The most important symptoms of schizophrenia (such as the primary symptoms according to Bleuler and the first-rank symptoms according to Schneider) are examined with regard to their occurrence with borderline personality disorder. The concept of »mini-psychotic« episodes, pseudo-hallucinations, and paranoid transference are discussed. Finally, psycho-therapeutic (for example, clarifications) and psycho-pharmacological treatment strategies for the psychotic symptoms of borderline patients are commented on.