PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 1999, Jg. 3, Ausgabe 2

Diese Arbeit soll eine Übersicht bieten. Übersichtliches, auf das sie sich stützen könnte, existiert nicht. So kann es sich in der Sache nur um einen Entwurf handeln, welcher der Kritik, Prüfung und Validierung durch Dritte bedarf. Der nachstehende Beitrag gliedert sich in fünf inhaltliche Schritte: • Bestimmung des Wesens psychodynamischer Psychotherapie • Definition von Persönlichkeitsstörungen • Anmerkungen zur Indikation • Erarbeiten von Kontraindikationen nach dynamischen und strukturellen Kriterien • Erarbeiten von Kontraindikationen nach diagnostischen Störungsbildern

Das Manual «Psychotherapy for Borderline Personality» (Clarkin et al. 1999) leitet mit dem Therapiekonzept der »Transference Focused Psychotherapy« eine neue Ära der störungsspezifischen psychodynamischen Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation ein. Schwerpunkt dieser psychodynamischen Therapie von Borderline-Störungen ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der dyadischen Situation aufzufangen. Bei diesem »Containment« wird der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Übertragung ständige Aufmerksamkeit geschenkt. In das psychodynamische Verfahren der »Transference Focused Psychotherapy« sind sehr viele Elemente eingeflossen, die der klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Pathologie entsprechen. Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine eindeutige Alternative (Dammann et al. 1999): • Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren. • Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ratschläge, Ermutigungen) trotz der Schwere der Störung nur in Ausnahmefällen angewendet werden. • Die zentrale Beziehungsstörung der Patienten wird durch die psychoanalytische Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung in den Mittelpunkt gestellt. Diese auf die Übertragung fokussierte Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung und wird den eingangs erwähnten kurativen Faktoren von Luborsky gerecht. Vom Patienten fordert das Verfahren die Bereitschaft, sich auf einen klaren und verbindlichen Therapievertrag, auf umfangreiche Diagnostik sowie auf Audio- und/oder Videoaufzeichnungen für die Supervision einzulassen dies alles setzt ein gewisses Maß an strukturellen Fähigkeiten voraus. Sie stellt große Anforderungen an den Therapeuten wie den Patienten. Der Therapeut muß die aggressiven Aspekte der Übertragung aufgrund seiner Wahrnehmung in der Gegenübertragung schnell und aktiv deutend ansprechen.

Unabhängig davon, ob man nun spezieller DBT-Therapeut ist oder der kognitiven Verhaltenstherapie anhängt, dürfte es einige Merkmale der erwähnten Therapieformen geben, die Verhaltenstherapeuten im Umgang mit diesen Patientinnen besonders berücksichtigen sollten. • Die Patientin sollte Experte werden für Borderline und Verhaltenstherapie. Noch mehr als bei anderen psychischen Störungen sollte die Patientin informiert werden und sich selbst mit Hilfe von (Fach-)Literatur über die Störung und deren Behandlungsmöglichkeiten informieren – einerseits deswegen, weil die Patientin üblicherweise nicht wie bei anderen Störungen in die Behandlung kommt mit der Aussage »Ich habe eine Störung, die Sie mir helfen sollten zu beseitigen«, sondern eher mit der Aussage »Ich bin eine Störung, die ich eigentlich beseitigen möchte (nämlich durch Suizid)«, so daß sie durch die Informationen lernen kann zu unterscheiden, was ihre Persönlichkeit ist und was üblicher Teil der Störung, und andererseits, weil dieses Wissen notwendig ist, um die Patientin zu einer relativ langwierigen Behandlung zu motivieren. • Die Patientin sollte die Fähigkeit erwerben, selbst funktionale Verhaltensanalysen zu erstellen – vor allem in Situationen, in denen sie suizidale oder Selbstverletzungstendenzen verspürt. • Symptome wie Äußern von Suizidalität, selbstverletzendes Verhalten, Sucht, Dissoziation, Zwang sollten vom Verhaltenstherapeuten als (inadäquate) Coping-Fertigkeiten für unerträgliche emotionale Zustände angesehen werden (Bohus et al. 1996), die zunächst akzeptiert werden müssen, solange, bis die Patientin gelernt hat, adäquatere Strategien einzusetzen. Als ein wesentliches Beispiel dafür sollte die Patientin Möglichkeiten der Spannungsreduktion finden, die weniger gefährlich sind als die bisher von ihr benutzten (z. B. statt Selbstverletzung Streßtoleranztechniken einsetzen). • Die Patientin benutzt dysfunktionale Bewältigungstechniken (z. B. Dissoziation), die früher in ihrem Leben sinnvoll waren, zum Beispiel weil sie sich nicht auf ihre gefühlsmäßige Einschätzung verlassen konnte. Die Infragestellung dieser Techniken kann als Invalidierung aufgefaßt werden, daher sollte dies erst dann erfolgen, wenn die Patientin über bessere Emotionsregulationsmöglichkeiten verfügt. • Die üblichen Expositionstechniken (z. B. bei Agoraphobie) funktionieren nicht, weil die Emotion zu lange auf hohem Niveau bleibt und Habituation zum Beispiel durch Dissoziation oder kognitives Vermeidungsverhalten (Bohus et al. 1996) verhindert wird. Daher können Achse-I-Störungen bei Borderline-Patientinnen wie Agoraphobie oder Zwang nicht einfach mit Exposition oder Flooding behandelt werden, sondern die Patientinnen müssen lernen, während der Exposition aktive Bewältigungstechniken einzusetzen. • Das gesamte Behandlungsteam muß intensiv über Borderline-Störungen aufgeklärt werden (Miller u. Davenport 1996), da es natürlicherweise dazu tendiert, Borderline-typisches Verhalten intermittierend zu verstärken. • Die stationäre Therapie sollte in Intervallen erfolgen (Kern et al. 1997), da die Gesamtbehandlungsdauer der Störung relativ lang ist und die Patientin auch etwas dafür tun sollte, ihre sozialen Beziehungen und ihre beruflichen Angelegenheiten aufrechtzuerhalten. • Das Grundsetting besteht – als Minimum – in Einzeltherapie mit Supervision und gleichzeitig einer Skills-Trainings-Gruppe.