PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2018, Jg. 22, Ausgabe 3

Im Juni 2018 ist das neue Klassifikationssystem ICD-11 veröffentlicht worden, in dem die Altersbeschränkung für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gefallen ist. Vor diesem Hintergrund werden die Bedeutung von Früherkennung sowie die negativen Folgen von unbehandelten Persönlichkeitsstörungen beschrieben. Am Beispiel der „Spezialsprechstunde Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter“ der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik in Basel (Schweiz) wird eine spezifische und strukturierte ambulante Diagnostik für Jugendliche mit einer auffälligen Persönlichkeitsentwicklung vorgestellt und die Möglichkeiten einer systematischen Abklärung von gestörten Persönlichkeitsfunktionen und von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter werden diskutiert.

In June 2018, the new classification system ICD-11 has been released. In this revision, the age limit to diagnose a personality disorder has been skipped. In view of the above the relevance of early detection and the negative consequences of untreated personality disorders are described. As an example we present the specialized outpatient service „personality disorders in adolescence“ of the Child and Adolescent Psychiatric Hospital Basel (Switzerland). In this unit a specific and structured outpatient assessment is done to detect impaired personality development, disturbed personality functioning and personality disorders already at an early age.

Die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter ist bisher in Deutschland wenig beforscht worden. Dies hat gewiss mit der vormaligen Zurückhaltung vor der zu frühen Diagnosestellung in der Adoleszenz zu tun. Inzwischen besteht allerdings zunehmend Einigkeit darüber, dass es sinnvoll ist, schon im Jugendalter die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung aufgrund der vielfältigen und zunehmenden Schwierigkeiten zu stellen, die mit dieser psychischen Erkrankung einhergehen. Sowohl aus US-amerikanischen als auch europäischen Untersuchungen sind hohe Prävalenzzahlen jugendlicher Persönlichkeitsstörungen um die 40–60 % insbesondere in klinischen Stichproben gefunden worden. Die vorliegende Studie nimmt insofern die deutsche Situation in einer klinischen Inanspruchnahmepopulation stationär behandelter Jugendlicher in den Blick und untersucht die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen auf der Basis eines spezifischen strukturierten klinischen Interviews. Die Resultate weisen eine ähnlich hohe Prävalenzrate auf wie aus anderen klinischen Stichproben Jugendlicher berichtet wird.

In Germany up to date, prevalence of personality disorders in youth has not been investigated much. This deficiency might have to do with the former hesitance to diagnose adolscents too early with a disorder. By now there is further agreement that assessing personality disorders in youth makes sense based on the many and increasing difficulties that accompany this disorder. From US-American as well as European investigations high prevalence rates from 40–60 % are reported regarding juvenile personality disorders especially in clinical populations. Insofar this study focuses on the German situation regarding prevalence of personality disorders in a clinical population of adolescent psychiatric inpatients based on a specific structured clinical interview. The results indicate as high prevalence rates as were reported in other clinical studies with ado­lescents.

Die am häufigsten diagnostizierte Störung im Kindesalter und zunehmend auch bei Jugendlichen und Erwachsenen ist die Aufmerksamkeits-Defizit- und Hyperaktivitätsstörung. Dabei handelt es sich um Störungen, die auf einer breiten Palette von wenig auffällig bis schwer und komplex zu finden sind. Bei Kindern und Jugendlichen mit gravierenden und komplexen Störungen im Rahmen der ADHS, die sinnvoller als komplexe ADHS bezeichnet werden sollte, handelt es sich um Entwicklungsstörungen, die in der Regel Vorläufer von Persönlichkeitsstörungen sind. Zunächst wird auf Befunde aus einer stationären Therapiestudie von Kindern und Jugendlichen mit ADHS Bezug genommen. Dann wird anhand eines Therapieverlaufes deutlich gemacht, wie mit der ADHS Diagnose und der Behandlung durch Methylphenidat zugrunde liegende strukturelle Störungen sowie die Unfähigkeit zur Mentalisierung bei bedrohten inneren und äußeren Objektbeziehungen kaschiert werden und damit ein schneller Weg an der Oberfläche mit Abschaltmechanismen und sensorischer Hyperaktivität gestützt wird.

The most commonly diagnosed disorder in childhood and increasingly also in adolescents and adults is ADHD. The disturbances of ADHD can be found on a wide range from less to more severe and complex. Children and adolescents with serious and complex ADHD disorders, which should be identified as complex ADHD, are having developmental disorders that are usually precursors of personality disorders. First, some references are made to findings from an impatient psychotherapy study of children and adolescents with ADHD. Furthermore, based on a psychotherapeutic case example I will show how by diagnosing ADHD and treating with Methylphenidate the underlying structural pathology is masked as well as the inability of the patient to mentalize is based on threatened internal and external object relations. This proceeding supports a quick step to the surface with shutdown mechanisms and sensory hyperactivity.

Die zunehmende kinderpsychiatrische Inanspruchnahme durch Störungen der Persönlichkeitsentwicklung mit emotionaler Instabilität im Jugendalter erfordert eine intensive Auseinandersetzung mit Prädiktoren und Bedingungsgefügen um Ansätze für präventives Handeln zu finden, die  – je jünger das Kind – nachweislich umso wirkungsvoller sind. Trotz eines entscheidenden Mangels an prospektiven Studien gibt es retrospektive – also erst nach Auftreten der Störung gewonnene – Hinweise auf frühe Einflussfaktoren der Umwelt, insbesondere der Eltern-Kind-Interaktion aber auch anderer früher Stressfaktoren. Der vorliegende Beitrag beleuchtet die aktuelle Datenlage zu frühen Lebenserfahrungen von Patienten mit emotionaler Instabilität.

Dabei werden phänomenologische, interaktionelle und bindungstheoretische ebenso wie neurobiologische Befunde zusammengestellt und beleuchtet.

Der Ausblick unterstreicht den dringenden Forschungsbedarf mit einem besonderen Fokus auf frühe Caregiver-Kind-Interaktion und Stress­parameter.

Growing numbers of adolescents presenting in child psychiatry with symptoms of emotional instability, e. g. non-suicidal-­self-injury, are highlighting the necessity to identify targets for preventive intervention in childhood. Retrospective investigations point to environmental factors, such as parent-child-­interaction or other stressors in early life.

This article reviews current findings about adverse childhood experiences of patients presenting with symptoms of borderline personality disorder or severe emotional instability. These findings are described with regard to phenomenological, interactional and attachment issues as well as neurobiological aspects. The conclusion points to a very specific topic for future studies focusing early life stress and personality development.

Das Jugendalter stellt Heranwachsende vor die schwierige Aufgabe der Identitätsentwicklung. Obwohl diese häufig mit Krisen einhergeht, gelingt es den meisten Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine gefestigte Identität auszubilden. Durch verschiedene Faktoren kann diese Entwicklung aber auch gestört verlaufen und es kommt zur Identitätsdiffusion. Diese kann typischerweise bei Persönlichkeitsstörungen beobachtet werden. Gerade für die Borderline-Persönlichkeitsstörung, deren Kernsymptom eine gestörte Identität darstellt, sind gehäufte Missbrauchs- und Vernachlässigungserfahrungen in der Kindheit bekannt.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, anhand von 215 stationären Patienten und Patientinnen der Universitätsklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter, Innsbruck, Zusammenhänge zwischen selbst erinnerten belastenden Kindheitserfahrungen und ihrer Identitätsentwicklung zu untersuchen.

Die Ergebnisse bestätigen, dass sowohl emotio­naler, körperlicher und sexueller Missbrauch als auch emotionale und körperliche Vernachlässigung hoch mit der Identitätsdiffusion im Jugendalter korrelieren. Vor allem emotionaler und sexueller Missbrauch gehen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Identitätsdiffusion einher.

Adolescents face the challenge of identity development. Even while crisis is unavoidable, most young people manage this successfully. However, there are several factors which disrupt this development and result in identity diffusion. Identity diffusion is a typical known key symptom for personality disorders, especially for patients with borderline personality disorder. Patients with BPD often experienced maltreatment in childhood. The aim of our study was therefore to investigate the link between remembered abuse and neglect in childhood and identity diffusion in 215 psychiatric adolescent inpatients. The results confirm that emotional, physical and sexual abuse and emotional and physical neglect significantly correlate with identity diffusion in adolescence. Above all, emotional and sexual abuse increase the likelihood of identity diffusion.

Die leitliniengerechte Behandlung der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (BPS) im Jugendalter ist trotz ihrer Evidenz häufig nicht gewährleistet. Vor allem ambulante Verfahren kommen nur selten zum Einsatz, obwohl die ambulante Psychotherapie als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der BPS gilt. Insbesondere die dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) stellt ein gut evaluiertes Therapieverfahren dar. In der Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung (AtR!Sk) in Heidelberg findet die störungsspezifische Frühbehandlung sowie indizierte Prävention der BPS basierend auf einem „Stepped Care“ – Modell statt. Nach niederschwelligem Zugang zur Ambulanz erhalten betroffene Patienten zunächst eine schnell verfügbare, niederschwellige Kurzzeittherapie, bestehend aus nur zehn Sitzungen. Im Anschluss wird aufgrund des Verlaufs der Kurzzeittherapie sowie mit Hilfe einer kurzen standardisierten Diagnostik entschieden, ob weiterer Behandlungsbedarf besteht. In diesem Falle erhalten die Jugendlichen die Möglichkeit am DBT-A-Programm, bestehend aus Einzel- und Gruppentherapiesitzungen, teilzunehmen. Künftig sollten strukturelle Behandlungsaspekte, wie die Behandlungsorganisation in Form eines „Stepped Care“- Modells oder der Ausbau störungsspezifischer Ambulanzen nach dem AtR!Sk-Modell in den Fokus rücken, um möglichst vielen Jugendlichen eine zeitnahe adäquate Therapie zukommen zu lassen und eine Chronifizierung der Symptomatik der Betroffenen zu verhindern.

In spite of its evidence, a guideline-based treatment of borderline personality disorder (BPD) in adolescence is often not ensured. In Germany, especially outpatient treatment approaches are scarce although psychotherapy is first-line treatment in BPD. In particular, the dialectical behavior therapy for adolescents (DBT-A) is an evidence-based treatment approach. Within the outpatient clinic for Adolescent Risk-taking and Self-harm behaviors (AtR!Sk) in Heidelberg, early intervention and indicated prevention of BPD in adolescence is based on a stepped care model. Following low-threshold allocation, affected patients first receive a quickly available, brief cognitive behavioral therapy (CBT) consisting of only ten sessions. After completion of this brief CBT, it is decided whether patients are in need of further treatment by short standardized clinical diagnostics. If so, patients are offered to participate in the DBT-A program consisting of individual and group therapy. In the future, it will be important to focus structural treatment aspects as the organization of treatment in stepped care approaches and the expansion of specific outpatient clinics according to the AtR!Sk model in order to provide adolescents with quickly available and adequate treatments to prevent a chronification of symptoms in patients concerned.

Die vorliegende Kasuistik einer jugendlichen Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsorganisation möchte anhand von Beispielen aus der therapeutischen Arbeit die taktische, strategische und technische Vorgehensweise der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) illustrieren. Die Notwendigkeit einer TFP-spezifischen Supervision wird exemplarisch beschrieben.

This case example of a juvenile patient with borderline personality organization illustrates the tactical, strategic and technical approach of transference focused psychotherapy (TFP) based on examplifications of the psychotherapeutic process. The necessity of a TFP specific supervision is described with practical examples.

In der vorgestellten Studie wird eine kleine Stichprobe von verurteilten Betrügern auf psychopathologische Auffälligkeiten, kognitive Empathie und Manipulationsmechanismen untersucht. Testpsychologisch wiesen die Betrüger im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant höhere Werte in kognitiver Empathie auf und keine signifikant höheren Psychopathie-Werte. Interview und Verhaltensbeobachtung offenbarten u. a. Manipulationsstrategien wie Machtumkehr, Selbsterhöhung, Umformen der Realität und machiavellistische Intelligenz.

In the study presented here, a small sample of convicted deceivers was examined for psychopathological abnormalities, cognitive empathy and manipulative techniques. In psychological tests, the deceivers showed significantly higher values in cognitive empathy compared to the control group but they did not have significantly higher values in psychopathy. Interviews and behavioral observations revealed manipulative techniques such as power reversal, self-aggrandizement, transformation of reality and Machiavellian intelligence.