PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2023, Jg. 27, Ausgabe 1

Vor fast 120 Jahren formulierte Sigmund Freud seine Vorstellung des Therapieziels der Psychoanalyse und deutete damit bereits die Relevanz von struktureller Reifung in der Psychotherapie an. Inzwischen ist dieses Konzept mit der Operationalisierung der Persönlichkeitsfunktion in DSM-5 und ICD-11 im psychiatrischen Mainstream angekommen. Auch in der Psychotherapieforschung wird vermutlich mehr und mehr die Strukturveränderung Beachtung finden. Strukturveränderung ist vielleicht das höchste, aber nicht das einzige Therapieziel. Ziele müssen adaptiv und dimensional den Möglichkeiten des Patienten und der Therapiedosis angepasst werden. Nur wenn sie einvernehmlich von Therapeutin und Patientin ausgehandelt werden, ist ein Therapieerfolg im Sinne der Zielerreichung zu erwarten. Im vorliegenden Beitrag werden für Personenbezeichnungen alternierende Gender­formen verwendet. Es sind immer alle Gender gemeint.

It is now almost 120 years since Sigmund Freud formulated his idea of what the goal of psychoanalytical treatment should be and thus pointed to the relevance of structural maturation in psychotherapy. Today, the concept has entered mainstream psychiatry with the operationalization of the personality function in DSM-5 and ICD-11. In research on psychotherapy, structural change will presumably also attract ever more attention. Structural change is perhaps the ultimate, but not the only goal of therapy. Goals need to be adaptive and dimensionally adjusted to the patient’s abilities and the therapy dosage. Only if they can be mutually agreed by therapist and patient can the therapy be expected to be a success in the sense of the goal being achieved.

Therapeutische Veränderungen von Persönlichkeitsstörungen können nicht nur auf symptomatisch-deskriptiver Ebene, sondern auch durch Untersuchung der darunterliegenden, funktionalen Beeinträchtigungen abgebildet werden. Diese bereits in frühen psychoanalytischen Modellen der Persönlichkeit vorgeschlagene Perspektive findet nun auch Einzug in das Alternative DSM-5-Modell der Persönlichkeitsstörungen und in die ICD-11. Im vorliegenden Text wird die Veränderung der Persönlichkeitsorganisation nach dem psychoanalytischen Modell von Kernberg dargestellt. Anhand zweier exemplarischer Fallbeispiele aus einer Studie zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung werden Symptomveränderung und Veränderung der Persönlichkeitsorganisation mit dem Strukturierten Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) untersucht. Die komparativen Kasuistiken zeigen, dass die alleinige Betrachtung der symptomdiagnostischen Kriterien zu Therapiebeginn für die Behandlungsplanung und Evaluation der klinisch relevanten Dimensionen kein vollumfängliches Bild zeichnet, und dieses durch die Betrachtung der Persönlichkeit und deren Veränderungen durch das STIPO klinisch relevant ergänzt wird.

Changes in personality disorders through therapy can be assessed not only at the symptomatic-descriptive level but also by examining underlying, functional impairments. This perspective, already developed in early psychoanalytic models of personality, is now part of the Alternative DSM-5 Model of Personality Disorders and the ICD-11. In the present article, changes in personality organization are examined according to Kernberg’s psychoanalytic model. Using two specimen case studies from a study on the treatment of borderline personality disorder, two patients are assessed before and after one year of psychotherapy in terms of symptom change and change in personality organization using the Structured Interview on Personality Organization (STIPO). The comparative case histories show that only considering symptom-diagnostic criteria at the beginning of therapy does not give a fully comprehensive picture for planning treatment and evaluating clinically relevant dimensions, and this can be supplemented in a clinically relevant manner by factoring in personality and its changes using a STIPO.

Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens (SSV) zeigen wiederholt aggressives oder normverletzendes Verhalten. Es gibt Hinweise darauf, dass eine SSV eine sich anbahnende Persönlichkeitspathologie darstellt. Studien wiesen verschiedene psychologische Interventionen als wirksam aus. Im vorliegenden Artikel soll die Frage, was Therapieerfolg bei Jugendlichen mit SSV bedeuten kann, vor dem Hintergrund der Mentalisierungstheorie und deren Einbettung in einen soziokulturellen Theorierahmen beleuchtet werden. Es folgt zunächst eine Einführung in das biopsychosoziale und mentalisierungsbasierte Störungsbild der SSV. Anschließend schlagen wir Kennzeichen von Therapieerfolg vor wie Mentalisieren im »Wir-Modus« von Jugendlichen und Therapeut:innen in der Therapie oder ein gesteigertes epistemisches Vertrauen und eine erhöhte soziale Agency bei den Jugendlichen. Diese Faktoren sollen zu einer verbesserten Kooperationsfähigkeit der Jugendlichen beitragen und somit eine verbesserte Teilhabe an der Gesellschaft ermöglichen. Zuletzt werden potenzielle Möglichkeiten und Schwierigkeiten diskutiert, die vorgeschlagenen Kennzeichen des Therapieerfolgs zu erfassen.

Adolescents with conduct disorder (CD) repeatedly exhibit aggressive or norm-violating behavior. Evidence suggests that CD might represent an emerging personality pathology. Studies demonstrated various psychological interventions to be effective. In the present article, we examine the question of what therapeutic success may mean for adolescents with CD from a mentalizing perspective embedded within a sociocultural theoretical framework. First, we introduce the biopsychosocial and mentalizing models of CD. Subsequently, we propose markers of therapeutic success such as mentalizing in the »we-mode« by adolescents and therapists in therapy as well as increased social agency and epistemic trust in adolescents. We argue that these factors contribute to an improved ability to cooperate in adolescents and thus improve their participation in society. Last, potential methods of and difficulties to measuring the proposed markers of therapy success are discussed.

In diesem Beitrag werden die Konzepte Bindung und Reflexive Funktion hinsichtlich ihrer Eignung, klinisch relevante Veränderungen durch Psychotherapie abzubilden, diskutiert. Bindungsrepräsentanzen, erfasst anhand des »Adult Attachment Interviews« (AAI), geben nicht nur Aufschluss darüber, wie frühe Beziehungen zu den primären Bezugspersonen psychisch repräsentiert sind, sondern auch darüber, wie aktuell mit bindungsrelevanten Themen wie beispielsweise Abhängigkeit, Schwäche, Bedürftigkeit umgegangen werden kann. Die Reflexive Funktion, gemessen mit der Reflective Functioning Scale (RFS), misst darüber hinaus die Fähigkeit, über innere Zustände, wie Gefühle, Gedanken oder motivationale Faktoren des Selbst und von anderen, nachzudenken und diese zu verstehen. Anhand ausgewählter Studien wird erörtert, inwieweit anhand dieser beiden Funktionen strukturelle Veränderungen im Sinne eines Outcome-Kriteriums in der Psychotherapie zu erfassen sind.

We discuss the concepts of attachment and reflective functioning with regard to their quality for clinical psychotherapy research. Attachment representations, measured with the »Adult Attachment Interview« (AAI) not only provide information about the way early relationships with primary caregivers are represented mentally, but also about the way a person deals with attachment-related subjects such as dependency, weakness, or neediness. Reflective functioning, measured by the »Reflective Functioning Scale« (RFS), in addition shows whether and in what way an individual can understand and think about inner mental states such as feelings, thoughts, or motivations in themselves and others. Presenting selected studies that use attachment representation and reflective functioning as outcome criteria, we discuss the possibilities of capturing changes in mental structures on the basis of these two functions.

Die Einbeziehung bindungsbezogener Konzepte in die Psychotherapieforschung bietet eine Chance für neue Erkenntnisse über die Wirksamkeit spezifischer Therapiemethoden zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Jugend- und Erwachsenenalter. Die vorliegende Übersichtsarbeit beleuchtet den aktuellen Forschungsstand zu zentralen bindungsbezogenen Merkmalen bei Störungen der Persönlichkeit, welche vertiefende Einblicke in unser Krankheitsverständnis liefern und neue Ansätze für die Psychotherapieforschung in diesem Bereich aufzeigen. Aktuelle Studien konnten bei Erwachsenen mit Persönlichkeitsstörungen bereits zeigen, dass durch Psychotherapie die Bindungsrepräsentation der behandelten Patient:innen signifikant verändert werden kann. Bisher fehlte es noch an Studien, welche die empirische Wirksamkeit von Psychotherapien bei Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen unter Einbeziehung bindungsbezogener Konzepte untersuchen.

The incorporation of attachment-related aspects into research on psychotherapy offers an opportunity to test the effectiveness of specific therapeutic procedures for personality disorders in adolescence and adulthood. This review paper highlights the current state of research on key attachment-related aspects in individuals with personality disorders, aspects that provide deeper insights into our understanding of the disorder and indicate new approaches for psychotherapy research in this area. Recent studies in adults with personality disorders have already shown that psychotherapy can lead to significant changes in the representation of attachment in the patients treated. To date, there is still a dearth of research on the success of psychotherapy for adolescents with personality disorders that integrates attachment-related characteristics.