PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2017, Jg. 21, Ausgabe 1

Mit Persönlichkeitsstilen und Persönlichkeitsstörungen hängt das Risiko, an bestimmten spezifischen psychischen Störungen zu erkranken, eng zusammen. Aus Forschungsarbeiten zur Gleichzeitigkeitsdiagnostik (Komorbidität) – insbesondere der Persönlichkeitsstörungen untereinander – hat sich in den vergangenen Jahren eine interessante integrative bzw. Therapieschulen übergreifende Bewertung unterschiedlicher Therapiestrategien ergeben. Diese differenzielle Indikationshilfe soll in dieser Arbeit vorgestellt werden. Sie ermöglicht es bereits heute, grob zu entscheiden, bei welchen Persönlichkeitsstilen und Persönlichkeitsstörungen mit jeweils eng verbundenen psychischen Störungen eher eine psychodynamisch einsichtsorientierte Psychotherapie oder wann besser eine kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlung empfohlen werden kann.

Comorbidity among personality disorders: Consequences and implications for planning treatments
With personality styles and personality disorders, the risk of developing certain specific mental disorders is closely related. An interesting integrative perspective of different therapy strategies has arisen during the past years from research projects to the simultaneousness diagnostics (comorbidity) particularly of the personality disorders among one another. This differential indicative aid is presented in this paper. It enables already today, coarsely to decide in which personality styles and personality disorders with closely related mental disorders rather a psycho-dynamically insight-oriented psychotherapy or, if better, a cognitive-behavioral-oriented treatment can be recommended.

Die Verhaltenstherapie bietet nur begrenzt Ansätze zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. Die Schematherapie integriert Inhalte psychodynamischer Therapien in den Kontext der Verhaltenstherapie und stellt damit eine integrative Erweiterung der Verhaltenstherapie dar. Dabei wird in und mit der therapeutischen Beziehung in direktiver Weise sowohl emotionsaktivierend als auch lösungsorientiert gearbeitet. Die Schematherapie folgt mit ihrer adaptiven »begrenzten Nachbeelterung« einem pädagogischen Ansatz und bettet diesen in eine dynamische Prozessgestaltung ein.

How does Schema therapy contribute to psychotherapy integration in the treatment of personality disorders?
Cognitive behavioral therapy (CBT) offers limited approach to treat personality disorders. Schema therapy integrates contents of psychodynamic concepts into CBT extending treatment options. The directive »limited reparenting« therapy relationship parallels the principles of raising kids with the maturation in the therapy process within a dynamic process.

Mentalisierungsmodell und Mentalisieren sind neuere psychodynamische Konzepte, die auf der Bindungstheorie und frühen Entwicklungspsychologie beruhen und eine Vielzahl interdisziplinärer Forschungsergebnisse integrieren. Sie ermöglichen eine neue Sichtweise mentaler Prozesse, insbesondere von Persönlichkeitsstörungen, und bieten gleichzeitig ein neues Verständnis von angemessenen Interventionen, um Veränderungen bei Patienten in Einzel- und Gruppenpsychotherapien zu induzieren.

Therapy of personality disorders from the view of mentalization-based treatments
Mentalization and mentalizing (literally stressing the process) are fairly new psychodynamic concepts, which are derived from the attachment theory and infant research, integrating a range of interdisciplinary fields. They enable a new perspective on mental processes, especially those of personality disorders, and offer a new understanding of adaptive interventions to induce changes in patients treated by individual and group psychotherapy.

Übertragungsfokussierte Therapie (TFP). Eine Fallanalyse
Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) ist eine evidenzbasierte, psychodynamische Behandlungsform, die sich an den klassischen psychoanalytischen Prinzipien orientiert und diese modifiziert, um mit Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder anderen schweren Persönlichkeitsstörungen effektiv arbeiten zu können. Die TFP hat ihre Wurzeln in der Objektbeziehungstheorie nach Jacobson (1964), Fairbairn (1944) und Kernberg (1980, 1984, 2004) und fokussiert auf die Veränderung einer nicht-integrierten Selbststruktur als eine zentrale Kernproblematik bei Borderline-Patienten, hin zu einer integrierten und stabilen Struktur in Bezug auf das Selbst und wichtige Andere. Die Ziele in der TFP Behandlung sind die Verbesserung von Objektkonstanz, eine erhöhte Toleranzfähigkeit, um Ambivalenz zu ertragen (positive und negative Affekte bei sich selbst und anderen) sowie das Erlangen einer integrierten Identität. Der Fallbericht soll die Kern-Pathologie einer Patientin mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung illustrieren sowie die angewandten Techniken und Strategien der TFP Behandlung bei dieser Patientin.

Transference Focused Psychotherapy (TFP), an evidence-based psychodynamic treatment, modified from essential psychoanalytic principles, intended to treat patients with Borderline Personality Disorder (BPD) and other severe personality disorders. TFP has its roots in Object Relations Theory and builds on the work of Jacobson (1964), Fairbairn (1944) and Kernberg (1980, 1984, 2004). Thus, it focuses on change from an unintegrated self structure, seen as the core of borderline conditions, to the achievement of an integrated and stable sense of self in relation to equally whole and stable others. The theory posits a progression of psychological development toward object constancy, tolerance of ambivalence (positive and negative affects in self and others) and achievement of an integrated identity. The case presented here will illustrate our understanding of the core pathology of Borderline Personality Disorder and the systematic application of essential techniques and strategies of TFP that are employed to treat it.

Die Bindungstheorie und -diagnostik und ihre klinische Anwendung werden anhand von drei evidenzbasierten Verfahren zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörungen vorgestellt. Bei der Schematherapie wird das Bindungssystem der Patienten z. B. während der Imaginationsübungen aktiviert und der Therapeut wird zur vorübergehenden Bindungsperson. Ziel der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) ist die erhöhte Explorationsfähigkeit in Form der Mentalisierung und eine Reduktion der Bindungsaktivierung beim Patienten. Dagegen ist es eines der Ziele und Wirkfaktoren der Übertragungsfokussierten Therapie (TFP), nicht nur eine Aktivierung von Übertragungsreaktionen der dominanten Objektbeziehungen, sondern auch durch Bindungsaktivierung eine erhöhte Explorations- und Integrationsfähigkeit in der therapeutischen Beziehung im Hier und Jetzt zu erreichen. Als Ausblick wird auf den Einsatz der Bindungsdiagnostik für die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) eingegangen.

Evidence based treaments for borderline personality disorders from an attachment perspective
Attachment theory and research and their clinical applications are considered in the context of three evidence-based treatments for patients with borderline personality disorders (BPD). In schema therapy the patient's attachment system is suggested to be activated e. g. during imaginations, while the therapist is becoming an attachment figure for the patient. Aim of mentalization based treatment (MBT) is the improvement of mental exploration, represented by enhanced mentalization capacity by providing a reduction of the patients' attachment system in the patient-therapist relationship. In contrast one major goal in transference focused psychotherapy (TFP) is to activate the patients' transference reactions of significant object relations and the patients' attachment system, to improving the patients' capacity for mental exploration and integration. In an outlook the potential application of attachment diagnostics during dialectic behavioral therapy is suggested.

Mit der Aufnahme des Alternativen Modells der Persönlichkeitsstörungen in das DSM-5 zeichnen sich neue Perspektiven ab jenseits der unbefriedigenden kategorialen Systematik der Persönlichkeitsstörungen. Eine Integration der bewährten Behandlungsmethoden wäre ein nächster wichtiger Entwicklungsschritt. Hierfür wird ein Bezugssystem benötigt in Form eines normativen Persönlichkeitsmodells, eines psychologischen Modells von Persönlichkeitsentwicklung und eines inhaltlich-methodischen Regelwerks. Dazu bieten sich das Strukturmodell der OPD und Modelle der Selbstpsychologie an. Auf diesem Bezugssystem kann die Entwicklung von schulenübergreifenden Behandlungskonzepten gründen.

A general psychotherapy of personality disorders – How could it work?
The inclusion of the Alternate Model of Personality Disorders in the DSM 5 presents new perspectives beyond the unsatisfactory categorial system of personality disorders. An integration of the tried and tested treatment methods would be a next important step. For this purpose, a reference system is needed in the form of a normative personality model, a psychological model of personality development, and a content related methodical rulebook. The structural model of the OPD and models of self-psychology are suitable for this purpose. The development of interdisciplinary treatment concepts can be based on this reference system.

Psychotherapie gilt heute als Behandlungsmethode der Wahl für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen. Allerdings lässt sich Psychotherapie speziell bei schweren Persönlichkeitsstörungen mit komplexer Komorbidität nur schwer umsetzen. Psychotherapieansätze müssen deswegen modifiziert werden und das hohe Ausmaß der affektiven Instabilität und der interaktionellen Störungen sowie das niedrige psychosoziale Funktionsniveau ausreichend berücksichtigen. Die allmähliche Herstellung ausreichend stabiler therapeutischer Arbeitsbeziehungen kann dabei als zentrale Behandlungsaufgabe angesehen werden. Dieses gelingt erst im Zuge mehrerer hintereinandergeschalteter Klinikaufenthalte, im Sinne einer Intervalltherapie.

Specific inpatient interval therapy as an opportunity for patients with severe personality disorder
Today psychotherapy is classified as the primary treatment for personality disorders. Especially for patients with severe personality disorder and complex comorbidity this can be difficult to be realized. Psychotherapy has to consider a high degree of affective instability as well as severe problems in relational behaviour and social functioning. The establishment of sufficient working alliance can be regarded as an important treatment goal. This can only be achieved in the framework of repeated inpatient treatments, defined as interval therapy.