PSYCHE, 2007, Jg. 61, Ausgabe 3

Die Erkrankung an einer schizophrenen Psychose trifft im Jugendalter eine vulnerable Phase der Persönlichkeitsentwicklung und stellt eine erhebliche psychische Traumatisierung dar. Fragmentierungsprozesse im Rahmen psychotischer Erkrankungen sind mit Ferenczi als Abwehr- und Bewältigungsversuche gegen derartige traumatische innere Objektverluste zu betrachten. Die Gratwanderung einer psychoanalytisch ausgerichteten Behandlung schwerer juveniler Psychosen besteht darin, Integrationsprozesse zu fördern und gleichzeitig genügend Raum zu lassen für notwendige Fragmentierung. Stationäre psychoanalytisch orientierte Behandlungen eröffnen ein komplexes Feld differenzierter Konstellationen von Objektbeziehungen, von Fragmentierung und Integration, von Nähe und Distanz. Die Arbeit stellt dar, inwiefern eine psychoanalytisch orientierte Behandlung auch bei Zuständen, in denen das extreme Ausagieren weder innerhalb der Stunden noch außerhalb zu begrenzen ist, Perspektiven eröffnet. Die Arbeit an der Übertragungs-Gegenübertragungsdynamik kann die Abspaltung psychotischer Erlebnisweisen reduzieren und ihre traumatischen Auswirkungen dadurch verringern. Sie ergänzt so medikamentöse und sozialpsychiatrische Interventionen an einem entscheidenden Punkt und könnte ein wesentlicher Bestandteil der heute angestrebten Frühinterventionsstrategien bei schweren psychotischen Erkrankungen werden. Drei Fallvignetten aus der Arbeit mit adoleszenten psychotischen Patienten in stationärer Behandlung illustrieren die Überlegungen.

Traumatic object loss, psychotic transference and reality control. What does a psychoanalytically oriented early treatment of severe juvenile psychoses achieve?
Falling ill with a schizophrenic psychosis at a young age meets with a vulnerable phase of personality development and presents a considerable psychic traumatization. Fragmentation processes in the context of psychotic illnesses according to Ferenczi are to be considered as defense and coping attempts against such traumatic object losses. The tightrope walk of a psychoanalytically directed treatment of severe juvenile psychoses consists in supporting integration processes and simultaneously to leave sufficient space for necessary fragmentation. Psychoanalytically oriented in-patient treatments open up a complex field of differentiated constellations of object relations, of fragmentation and integration, closeness and distance. The article shows to what degree a psychoanalytically oriented treatment opens up perspectives even in the case of conditions where extreme acting-out can not be limited within sessions nor outside of them. Working with the transference-countertransference dynamic can reduce the splitting off of psychotic modes of experience and thus decrease their traumatic effects. It so complements medical and social-psychiatric interventions at a crucial point and could become an essential part of the early intervention strategies aimed at for severe psychotic disorders. Three case stories from working with adolescent psychotic patients in in-patient treatment illustrate the considerations.

Perte traumatique d’objet, transfert psychotique et contrôle de la réalité. Qu’apporte une thérapie psychanalytique précoce des psychoses juvéniles?
A l’adolescence, le fait d’être atteint d’une psychose schizophrénique arrive pendant une phase du développement de la personnalité où la personne est très vulnérable et constitue un traumatisme psychique considérable. Avec Ferenczi, il faut considérer les processus de fragmentation dans le cadre des maladies psychotiques comme des tentatives pour se défendre contre et surmonter de telles pertes traumatiques d’objet intérieur. L’équilibrisme que l’analyste doit pratiquer lors d’une thérapie psychanalytique des psychoses juvéniles graves consiste à encourager les processus d’intégration et à laisser en même temps suffisamment de place pour la fragmentation nécessaire. Les thérapies psychanalytiques en clinique ouvrent un champ complexe de constellations différenciées des relations d’objet, de fragmentation et d’intégration, de proximité et de distance. Le travail montre dans quelle mesure une thérapie psychanalytique ouvre des perspectives y compris pour les états où l’acting-out extrême ne peut être limité ni pendant les séances ni hors des séances. Le travail sur la dynamique du transfert/contre-transfert peut réduire la disjonction des modes psychotiques de vivre les expériences, diminuant ainsi leurs effets traumatiques. De cette manière, il complète sur un point précis les interventions médicamenteuses et socio-psychiatriques et pourrait devenir une composante fondamentale des stratégies d’intervention précoce, aujourd’hui préconisée pour les maladies psychotiques graves. Trois présentations de cas, venant de la thérapie en clinique sur des patients psychotiques adolescents, illustrent les réflexions.

Versteht man eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) als Ausdruck der Desintegration intrapsychischer Verarbeitungskapazitäten angesichts schwerster Belastungen, bedarf es eines psychodynamisch integrierbaren Konzepts, das psychische Folgen von solchen schwersten Belastungen »oberhalb« oder »vor« einer solchen Desintegration beschreibt, da jenseits der Ausbildung einer PTSD weitaus mehr psychische Reaktionsmöglichkeiten des Individuums bestehen. Die Autoren schlagen vor, für das psychodynamische Verständnis dieser – oft auch verzögert auftretenden – psychischen bzw. psychosomatischen Reaktionen das Konzept der Ambivalenz beizuziehen. Dieser Vorschlag ist ein Versuch, dessen Potential besser zu nutzen. Unter Bezugnahme auf die Begriffsgeschichte wird ein aktuelles Verständnis erarbeitet. Dieses wird anschließend im Hinblick auf die lebenslangen Erfahrungen von durch den II. Weltkrieg schwer belasteten Kindern erprobt. Dann wird eine differenzierte operationale Definition von Ambivalenz unter Bezugnahme auf die Analyse von Generationenbeziehungen vorgeschlagen und in einem Modul zur differentiellen Diagnostik von Ambivalenzen in vier Feldern bzw. Modi (Solidarität, Emanzipation, Atomisierung, Kaptivation) konkretisiert. Dieses wird anhand des klinischen Beispiels der traumatischen Erfahrung eines Polizeibeamten beim Gebrauch einer Schußwaffe während der Ausübung seines Dienstes weiter expliziert. In der Diskussion wird die Tragweite der Analysen für das Verständnis von psychischen Reaktionen auf schwere Belastungen in psychodynamischer Perspektive und darüber hinaus für die Arbeit mit dem Konzept der Ambivalenz erörtert.

Ambivalence – strain – trauma
The PTSD may be interpreted to manifest the disintegration of the intra-psychic capacities to deal with heaviest strains. This view suggests a concept which allows to account for the consequences of heaviest strains »above« or »before« such a disintegration since subjects may display a broader variety of psychic reactions. The authors propose the concept of ambivalence to circumscribe these psychic and psycho-somatic reactions some of which may even be postponed. The contribution is also an attempt to explore the potential of the concept. Before the background of a brief account of its history, its usefulness is shown to comprehend the experiences, over the life course, of the sufferings of children growing up during World War II. Before this background, a more differentiated operational conceptualization of ambivalence is introduced. It includes the proposition of a »module« which allows the circumscription of four modi to experience ambivalence (solidarity, emancipation, atomization, captivation). The module can be used for diagnostic purposes as exemplified in regard to the traumatic experiences of the policeman involved in the use of fire arms. The final discussion deals with the psycho-therapeutic potential of the proposed conceptualization of ambivalence for the understanding of psychic reactions to heavy strains and as well as for other topics.

Ambivalence – stress – traumatisme
Si l’on considère le trouble PTSD comme l’expression de la désintégration des capacités d’élaboration intrapsychique face à des situations de stress extrême, alors on a besoin d’un concept qui peut être intégré de manière psychodynamique et qui décrit les conséquences psychiques de telles situations de stress extrême »au-dessus« ou »avant« une désintégration de ce type puisque, en dehors du développement du trouble PTSD, l’individu possède beaucoup plus de possibilités de réaction psychique. Les auteurs proposent de faire appel au concept d’ambivalence pour comprendre de manière psychodynamique ces réactions psychiques ou psychosomatiques – qui apparaissent souvent aussi avec retard. Cette proposition est une tentative pour mieux exploiter le potentiel de ce concept. Les auteurs en élaborent une compréhension actuelle en recourant à l’histoire du concept. Cette première est ensuite testée sur les expériences perpétuelles des enfants ayant subis un stress extrême pendant la Deuxième Guerre Mondiale. Ensuite, ils proposent une définition opérationnelle différenciée de l’ambivalence en se référant à l’analyse des relations générationnelles, et la concrétisent par un module pour le diagnostic différentiel des ambivalences dans quatre champs ou modes (solidarité; émancipation; atomisation; captation). Celui-ci est davantage expliqué à l’aide de l’exemple clinique de l’expérience traumatique d’un officier de police lors de l’usage de son arme dans l’exercice des ses fonctions. Pour conclure, les auteurs discutent la portée des analyses pour la compréhension des réactions psychiques à des situations de stress extrême dans une perspective psychodynamique et, au-delà de cela, pour le travail au moyen du concept d’ambivalence.

Am Beispiel der Theorien von Freud, Rank, Ferenczi, Klein und Lacan wird dargestellt, daß die psychoanalytischen Theorien durch eine spezifische Begrenztheit gekennzeichnet sind. Durch sie wird jeweils nur bestimmten Phänomenen eine zentrale ätiologische und nosologische Bedeutung verliehen, während andere in ihrer Bedeutung minimiert, dann jedoch von konkurrierenden Theorien wieder in den Vordergrund gestellt werden. Dieser Vorgang wird am Beispiel der Behandlung der Geschlechterdifferenz durch die genannten Theorien aufgezeigt.

The limitedness of psychoanalytic theories, portrayed by the example of the theories of Freud, Rank, Ferenczi, Klein and Lacan
The theories of the aforementioned authors are presented as an example to portray the fact that psychoanalytic theories are characterized by spezific limitations. These allow only certain phenomena to be deemed as of central aetiological and nosological importance, while the importance of others is minimized; on the other hand, competing theories may consider exactly those phenomena of central importance and put them to the fore. This process is portrayed by the example of gender difference as it is treated by each of the theories.

Sur le caractère limité des théories psychanalytiques, présenté à l’aide de l’exemple de la thématisation de la différence sexuelle dans les théories de Freud, Rank, Ferenczi, Klein et Lacan
A l’aide de l’exemple des théories de Freud, Rank, Ferenczi, Klein et Lacan, l’auteur montre que les théories psychanalytiques se caractérisent par une limitation spécifique. Elles n’accordent à chaque fois d’importance étiologique et nosologique centrale qu’à certains phénomènes, alors que l’importance de certains autres est minimisée, mais ces derniers sont cependant à leur tour mis en avant dans des théories concurrentes. Ce processus est démontré à l’aide du traitement de la différence sexuelle dans les théories évoquées.