PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2019, Jg. 18, Ausgabe 4

Das Gebiet »Psychosomatische Medizin und Psychotherapie«, das sich – ähnlich wie die Allgemeinmedizin – Patienten vom Säuglingsalter bis zum Senium widmet, beinhaltet zwar formal die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, der reale Stellenwert ist jedoch unklar. Die hier vorgelegte Arbeit ist die erste systematische Erhebung des Bestands. Insgesamt konnten in Deutschland 278 Krankenhäuser, Fach- und Rehakliniken mit einem Behandlungsangebot für psychosomatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter gefunden werden, die zu 60 % von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie betreut werden, aber immerhin zu 40 % von Ärzten anderer Fachgebiete. Hinsichtlich der regionalen Verteilung ist die Versorgungslage im Bundesgebiet sehr unterschiedlich. Zusammenfassend finden sich 10 000 voll- und teilstationäre Plätze, drei Viertel davon jedoch ohne eindeutige Zuordnung. 75 % der Kliniken halten jedoch keine spezialisierten Abteilungen vor. Zwar werden dort psychosomatische Erkrankungen in den Behandlungsschwerpunkten angegeben, diese Patienten jedoch zusätzlich neben vielen anderen somatisch oder psychiatrisch Kranken behandelt. Speziell für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ausgewiesen sind also weniger als ein Zehntel der Betten, und – bezogen auf die Gesamtzahl – gerade mal eineinhalb Prozent werden als teilstationäre Plätze angeboten. Die rechtliche Situation im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, bei der in der Regel der Erstwohnsitz darüber entscheidet, welche Klinik zuständig ist, steht im krassen Gegensatz zur in Deutschland (noch) üblichen freien Arztwahl, die eigentlich den Zugang zu spezialisierten Psychosomatikstationen in den Kinderkliniken oder Psychosomatischen Kliniken ermöglichen sollte.

The real relevance of medical specialization »Psychosomatics and Psychotherapy« which addresses – similar to family medicine – patients ranging from new born to the elderly and formally including the treatment of children and adolescents, yet remains unclear for this age group. For the first time now a systematic scientific survey is presented. Altogether 278 medical hospitals, specialized clinics and rehab institutions could be identified offering treatment of psychosomatic diseases for children and adolescents. 60 % of those are directed by child and adolescent-psychiatrists, but 40 % by physicians with a different medical specialization. Concerning the regional distributions, the situation in Germany is very varying. We found 10 000 treatment places for inpatients and day-patients, whereas only 25 % are allocated in independent departments. The other institutions state to treat psychosomatic diseases, but these patients are tugged in between patients with somatic illnesses or psychiatric disorders. Specially dedicated are less than 10 % of the treatment places, just above 1,5 % are provided in day-clinics. The legal situation in the field of child and adolescent psychiatry, whereat the main-residency is base of the decision, where an inpatient treatment takes place, seems opposed to the right to choose the own physician freely that we usually have in Germany and which actually should regulate the access to specialized inpatient wards in the paediatric or psychosomatic clinics.

Die Gründung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -Therapeutinnen bkj vor 25 Jahren geschah im Vorfeld des Psychotherapeutengesetzes (1999), vor allem auch mit dem Ziel der berufspolitischen Vertretung aller Verfahren in einem Verband und zur Stärkung des neu zu schaffenden eigenständigen Heilberufes des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dadurch konnten diese sich in den aufbauenden Strukturen in den Psychotherapeutenkammern etablieren und sich ebenso bei Fragen der psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland engagieren. Ein großer Erfolg war hier die Einführung der KJP-Quote (20 %). In den letzten Jahren mussten sich die KJP intensiv in der Reformdebatte zum Psychotherapeutengesetz einbringen, wobei die geplante Zusammenführung der beiden Heilberufe besondere Einschnitte in der beruflichen Identität als KJP bedeuten und es insbesondere auch auf die zukünftigen Inhalte der Ausbildung / des Studiums ankommen wird. Zugleich bietet die Ausweitung der jetzigen Legaldefinition um die Bereiche Prävention und Rehabilitation auch neue und versorgungsrelevante Tätigkeitsfelder für unseren Beruf und für eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen und den Familien. Diese Gebiete werden weiterhin relevante Arbeitsfelder für den Berufsverband darstellen sowie die zukünftige Positionierung der KJP im psychotherapeutischen Kontext.

The Professional Organisation of Child and Adolescent Psychotherapists (»KJP«) took place 25 years ago as it was needed due to the implementation of the legal »Psychotherapeutengesetz« in 1999. The major objective was to have professional as well as political representation for all branches in a single organisation, and hereby reinforce the strength and independence of Child and Adolescent psychotherapists. This was crucial as it allowed the developing structure to be integrated within Chamber of Psychotherapists, as well as facilitating involvement in assessing the state of psychotherapeutic provision throughout Germany.

One major success was the introduction of a Child and Adolescent Psychotherapist (»KJP«) quota (20 %).

We were also needed to be more deeply involved in the recent debate about the reform of the »Psychotherapeutengesetz« which would merge professions but risks reducing the professional independence of Child and Adolescent Psychotherapists. This has particular significance with regard to the future content of University courses and training. At the same time, the extension of the legal definition provided new areas of prevention and rehabilitation for our profession. This was also a significant improvement in the psychotherapeutic provision for psychologically sick children and adolescents and their families. This area will continue to provide concerns for involvement of the Professional Organisation, particularly as regards its future position within the domain of psychotherapy.

Die Thematisierung der Jungenbeschneidung löst starke Ängste und reflexhafte Wahrnehmungswiderstände aus. Hierdurch ist die faktenbasierte kritische Auseinandersetzung mit diesem traumatischen Ritual erschwert. Dabei stellt die rituelle Verletzung kindlicher Genitalien in jedem Fall einen irreversiblen Verlust der genitalen Integrität und sexuellen Selbstbestimmung dar. Die Beschneidung führt zum Verlust des sexuell sensibelsten Anteils des Gliedes mit weiteren negativen Folgen für die sexuelle Empfindsamkeit. Es existiert aus ärztlicher Sicht kein Grund dafür, einem gesunden Jungen seine gesunde Vorhaut abzuschneiden. Ausgehend von klinischen Fallbeispielen werden mögliche entwicklungspsychologische Auswirkungen der medizinisch nicht indizierten Jungenbeschneidung sowie deren somatische und psychische Komplikationen und Risiken dargestellt. Aus kulturhistorischer und psychoanalytischer Sicht wird die Beschneidung als eine archaische Form ritueller Gewalt beschrieben, die patriarchalische Loyalität transgenerational unter Nutzung der Kastrationsangst und des Abwehrmechanismus der Identifikation mit dem Aggressor erzeugt. Sie formatiert, repliziert und kontrolliert männliche Identität und gruppale Funktionalität unter patriarchalischen Bedingungen.

Adressing circumcision produces intensive fears and automatic denial. Therefore, the perception of facts and the critical discussion concerning this traumatic ritual is corrupted. In any case, the ritual injury of children’s genitalia represents an irreversible loss of genital integrity and sexual self-determination. Circumcision leads to the loss of the most sensitive part of the penis and other restrictions of sexual pleasure. From a medical point of view there exists no reason to cut a healthy boys healthy foreskin. Based on clinical cases, possible effects of ritual circumcision on psychological development as well as physical or psychological complications and risks are reported. From a cultural-historical and psychoanalytic perspective, circumcision can be seen as an archaic type of ritual violence which induces a strong transgenerational patriarchic loyalty by using fear of castration and identification with the aggressor. Circumcision designs, replicates and controls male identity and functionality of groups under patriarchic conditions.

Therapie, Beratung, Psychosoziale Interventionen: Begrifflichkeiten, die im psychotherapeutischen und psychiatrischen, aber auch im sozialpädagogischen Setting Verwendung finden, im Behandlungskontext ihre nachweisliche Berechtigung haben, jedoch berufsrechtlich höchst unterschiedlich genutzt werden dürfen. Sind den einen – den SozialpädagogInnen – die psychosozialen Interventionen ein alltägliches Brot, dürfen sie in kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischen Praxen aufgrund des Delegationsverbotes von nicht approbierten Berufsgruppen gar nicht angeboten werden, andererseits nutzen kinderpsychiatrische Praxen sowohl die Interventionen als auch die Delegationsmöglichkeit an alternative Berufsgruppen zur mannigfaltigen Durchführung von Interventionen mit beachtlicher Versorgungsleistung und Erfolg.

Im Streit um Berufsrechte und Abgrenzungsbemühungen zwischen PsychologInnen, SozialpädagogInnen und (Kinder- und Jugendlichen-)PsychotherapeutInnen scheinen die psychiatrischen Praxen die großen Gewinner zu sein.

Psychotherapy, counseling and psycho-social interventions (PSI) are important techniques and in general used in mental health treatment as well as in social work. They have their approved authorization in a narrow sense in medical outpatient treatment, but in the field of non-medical children psychotherapy, the professional and legal status quo is very different. PSI being bread and butter of social workers, on base of the prohibition of delegation in the outpatient children- and adolescent psychotherapy setting, they are forbidden to be applied, but children-psychiatrists use both: interventions and delegation to other professionals, so that in their private practice they utilize this advantage not only very often but even with success and impressing benefits. Struggling for professional rights and limits between the groups of psychologists, social workers, child- and adolescent psychotherapists, the psychiatrists working in private practice seem to be the big winners.

Zwillinge bedeuten eine besondere Herausforderung für alle familiären Beziehungen. Kinder, die als Zwillinge aufwachsen, machen spezifische Erfahrungen, die während der Schwangerschaft beginnen und die Entwicklung – das ganze Leben hindurch – begleiten. Der Beitrag betont die gegenseitige Spiegelung und inneren Bilder, die die psychologische Entwicklung von Zwillingen beeinflussen. Ergebnisse einer empirischen Fallstudie – mit Grounded Theory analysiert – entdecken die tiefe emotionale Verbundenheit, von der Zwillinge lebenslang betroffen sind. Exemplarisch sind dabei die spirituelle innere Verbindung und die starke Gefühlsbindung. Acht gleichgeschlechtliche Zwillingspaare und sechs Eltern wurden interviewt.

Zwillinge entwickeln eine intensive Paaridentität und zeigen füreinander eine allgegenwärtige Präsenz, die durch die innere Verbindung zu emotionaler Resilienz führt. Die Eltern beobachten symmetrische Unterstützung in der Sprachentwicklung, in der motorischen Entwicklung und im Gedankenaustausch. Auf der anderen Seite bestärken sie die Unterschiede durch autonome Aufmerksamkeit. Zwillinge bevorzugen die Gegenwart des Zwillings, um Einsamkeit abzuwehren. Sie teilen dieselbe familiäre Umgebung, unterscheiden sich jedoch in Bedürfnissen und Verhaltensweisen. Psychotherapeut*innen sollten diese Zwillingsdynamik wahrnehmen und ggf. den abwesenden Zwilling in die Therapie integrieren.

Getting twins is a special challenge for all the family. Children growing up as twins have special experiences too, beginning during pregnancy and leading through all the lifetime. The article highlights on the mirroring effect and inner images which influence almost all psychological factors. The most interesting outcome of an empirical case study – analysed with grounded theory – is the deep emotional impact on the lifespan that is experienced by twins. For example the spiritual inner connection and the strong feelings they bond. Eight pairs of same sex twins were focused and additionally six parents were interviewed.

Twins develop an intensive pair-identity and show a pervasive presence leading to an inner connectivity producing emotional resilience. Parents observe symmetric support in language promotion, physical development and cognitive exchange. Otherwise they strengthen the differences between each other in finding niches of attention. But on the other hand, twins prefer the real presence of the other to ward off loneliness. They share quite the same familiar environment but alternate in needs and complement in behaviour patterns. Psychotherapists have to recognize this dynamics and maybe involve the other twin during the process.

Die zum 1.4.2017 in Kraft getretene Reform der Psychotherapie-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wird in ihren Auswirkungen auf die Praxis der Fallkonzeption ambulanter Psychotherapien im Gutachterverfahren dargestellt und diskutiert.

Hierzu wird ein vierschrittiges Vorgehen angewandt. Nachdem die (veränderten) Rahmenbedingungen des Gutachterverfahrens gemäß PTRL und deren Auslegung nach dem »Faber / Haarstrick-Kommentar« dargestellt werden, folgt eine Illustration der Anforderungen (am Beispiel von Punkt 4 einer nach dem neuen Berichtleitfaden (PTV3) erstellten Fallkonzeption) entlang aller drei in der GKV zugelassenen Psychotherapieverfahren. Ergebnisse einer explorativen Pilot-Studie zur Rezeption bzw. Akzeptanz der neuen Fallkonzeption gemäß PTRL-Reform bei Gutachtern und bei Behandlern werden vorgestellt. Die Autoren sprechen sich in der Zusammenschau für eine Stärkung der LZT in der Regelversorgung aus und sehen die Neu-Bestellung der Psychotherapie-Gutachter 2018 als Chance für die Verbesserung eines interkollegialen Dialogs im Gutachterverfahren.

Implications of the changes in the Psychotherapy Directive of the Federal Joint Commitee (G-BA), that came into effect April 2017, on the case conception within the evaluation process are discussed. A four step process is applied. First, the (changed) framework of the assessment process following the Psychotherapy Directive and its Commentary (»Faber / Haarstrick-Kommentar«) are explained. Then, the new requirements on the case conception are illustrated with an example along all psychotherapy approaches accepted by the statutory health insurance. Outcomes of an exploratory study investigating reception and acceptance by assessors and therapists alike are presented. The authors recommend a consolidation of long term psychotherapy within the regular health insurance. The new commissioning of psychotherapy assessors in 2018 is viewed as an opportunity to improve communication between therapists and assessors.