PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2008, Jg. 7, Ausgabe 1

Die empirische Psychotherapieforschung hat sich wenig mit Symptomverschlechterungen beschäftigt. Unsere Studie zielte darauf ab, Häufigkeit und Merkmale solcher Patienten zu erfassen, die am Ende ihrer stationären Behandlung symptomatisch schwerer beeinträchtigt sind als zu Beginn. Von 130 Studienteilnehmern zeigten 15 (11,5%) eine Symptomverschlechterung (gemessen mit dem Gesamt-Schwere-Index der Symptom-Checkliste 90). Weder soziodemographische noch diagnostische Merkmale erlaubten eine Differenzierung zwischen den verschlechterten, unveränderten, gebesserten und geheilten Patienten. Auch hinsichtlich initialer Psychopathologie, interpersonaler Probleme oder persönlichkeitsstruktureller Reife unterschieden sich die Gruppen nicht. Lediglich bezüglich sexueller Traumatisierungen in der Kindheit bestanden signifikante Unterschiede, wobei die Patienten mit einer Verschlechterung während der Therapie schwerer beeinträchtigt waren. Wir diskutieren unsere Befunde einerseits bezüglich methodischer Einschränkungen, andererseits mit Blick auf klinisch-therapeutische Implikationen.

Symptom deterioration during inpatient psychotherapy: Who is affected?
Empirical psychotherapy research has largely neglected the important area of deterioration and negative outcome. Our study aimed to assess frequency and characteristics of those patients who have more psychopathological distress at the end of their treatment compared to the beginning. Among 130 participants, 15 (11,5%) showed a reliable deterioration of their psychopathology (as measured with the Global Severity Index of the Symptom Checklist 90). Neither sociodemographic nor diagnostic features differentiated between the deteriorated, unchanged, improved and recovered patients. The same was true for initial psychopathological impairment, interpersonal problems and integrity of personality structure. The only relevant difference was found with respect to childhood sexual abuse with the deteriorated patients having experienced more severe forms than all other groups. We discuss our findings with regard to their methodological limitations, but also reflect possible clinical and therapeutical implications.

Die Tätigkeit des Psychotherapeuten steht in einem Spannungsbogen, der sich an bestimmten moralisch-ethischen Grundsätzen zu orientieren hat. Dabei geht es unter anderem um Respekt für die Autonomie des Menschen und um die Beachtung einer Schadensvermeidung. In diesem Beitrag wird zunächst auf Belastungen bei der psychotherapeutischen Arbeit eingegangen, die zu Arbeitsstörungen und insbesondere Empathiestörungen führen können. Beispielhaft dafür wird die Missbrauchsproblematik in ihren verschiedenen Erscheinungsformen dargestellt (sexueller, narzisstischer, ökonomischer Missbrauch). Daran schließt sich die Erörterung weiterer ethischer Probleme bei psychotherapeutischen Behandlungen an, so z.B. die Problematik der Aufklärung und der Wertvorstellungen und Ideologien des Psychotherapeuten. Abschließend wird ein Fazit für die Praxis gezogen – vor allem in Hinblick auf eine verbesserte Psychohygiene für Psychotherapeuten.

Problems of abuse in psychotherapy
The work of the psychotherapist is located in a state of tension which has to be guided by certain ethical principles. The autonomy of the individual has to be respected, e.g., and harm needs to be prevented. In this article, it will be dealt at first with strains due to psychotherapeutic work which may lead to work problems and reduced empathy in particular. In an exemplary fashion, the problem of abuse in different manifestations will be presented (sexual, narcissistic and economical abuse). This will be supplemented by the discussion of further ethical problems in psychotherapeutic treatments, such as the problem of the information and value systems and ideologies of the psychotherapist. Finally, there will be a practical solution – especially with respect to an improved mental health of the psychotherapist.

Als die auffälligste Nebenwirkung psychodynamischer Gruppentherapien gilt die relativ hohe Abbruchquote von durchschnittlich zirka 35%. Dem gegenüber sind wissenschaftliche Befunde zu positiven Indikationskriterien für Gruppentherapien im Allgemeinen wie für die psychodynamische Gruppentherapie im Besonderen noch spärlich. Die empirischen Befunde zu diesen Kriterien werden zusammengefasst und vor dem Hintergrund klinischer Erfahrungen diskutiert. Es werden Instrumente und Hilfsmittel zur Auswahl von Gruppenpatienten und deren Vorbereitung auf eine Gruppe skizziert. Schließlich werden einige Befunde zur so genannten Passung bzw. Differenzialindikation für psychodynamische Gruppentherapien vorgestellt. Diese Befunde deuten an, dass neben allgemeinen Personen-Merkmalen der Patienten insbesondere die Kompatibilität eines psychodynamischen Behandlungsmodells mit den Erwartungen potenzieller Gruppenmitglieder ein wichtiges Indikationskriterium zu sein scheint, das helfen könnte, negative Effekte psychodynamischer Gruppentherapien einzugrenzen.

Negative effects of psychodynamic group psychotherapy
Scientific evidence on the criteria for an indication for (psychodynamic) group treatment is still rare, although relatively high drop-out rates are reported for this setting. The majority of the criteria to exclude or to include a person into groups are based upon clinical experience. The small number of empirical results dealing with these criteria is summarized. In addition, instruments to select patients for group treatment and materials to prepare patients for a group therapy are briefly described. Finally, an attempt is made to review findings on the differential indication for psychodynamic group treatment. These findings indicate that, besides person-related characteristics, the compatibility between a psychodynamic treatment model and the expectations of a potential group member seems to be an important indicative criterion. Such positive criteria could help to prevent negative effects of psychodynamic group psychotherapy.

Die Diskussion von etwaigen Nebenwirkungen in der Psychotherapie sollte nicht nur auf den Patienten abheben, sondern auch die anderen Akteure der therapeutischen Beziehung, die Psychotherapeuten fokussieren. Es wird betont, dass Nebenwirkungen nicht nur negativ sein müssen, sondern prinzipiell alle Wirkungen umfassen, die aus der Therapie resultieren können und nicht primär als Zielvariable im Prozess der Therapieplanung und -umsetzung formuliert werden. Dabei werden die Effekte des psychotherapeutischen Prozesses grundsätzlich als Ausdruck der Wechselwirkungen zwischen dem Psychotherapeuten, dem Patienten und den Kontextbedingungen der Psychotherapie angesehen. Es werden die relevantenVariablen auf Seiten des Psychotherapeuten, des psychotherapeutischen Prozesses und der Rahmenbedingungen diskutiert, die zu »Nebenwirkungen« für den Psychotherapeuten führen können. Daran anschließend werden mögliche negative Effekte, die sich aus der psychotherapeutischen Arbeit für die Therapeuten ergeben können (z.B. Burn-out) sowie Maßnahmen der Prophylaxe beschrieben. Zu Letzterem gehört zum Beispiel eine ausgewogene Work-Life-Balance, bei der eine gute und angemessene Trennung zwischen der psychotherapeutischen Tätigkeit und dem privaten Bereich als essenziell anzusehen ist.

Side-effects amongst psychotherapists
The discussion about side-effects in psychotherapy should not only focus the patient but as well the psychotherapist, the other protagonist of the therapeutic relationship. It is further argued that side-effects must not be negative. They include all effects, which can result of the therapeutic process, which are not formulated initial as aims of the therapy. Effects of the psychotherapeutic process are seen as a result of the interaction between the psychotherapist, the patient and the therapeutic context. In the article the important variables of the psychotherapist, the patient, the psychotherapeutic process and the context are discussed, which can lead to negative effects on the level of the psychotherapist. Possible negative effects of the therapeutic work (e.g. Burn-Out) were discussed. Furthermore conditions (e.g. an adaptive Work-Life-Balance) which are able to protect the psychotherapist to develop psychic problems as a result of his work were described.

Vor der Durchführung von Psychotherapien werden mögliche Nebenwirkungen eher wenig beachtet. Diese sind für die Patienten häufig unvorhersehbare, möglicherweise negativ bewertete Wirkungen, die keineswegs in den formulierten Zielstellungen der Therapie auftraten, die aber auf den therapeutischen Prozess zurückzuführen sind. Auch wenn der Therapeut um eine solche potenzielle Nebenwirkung weiß, ist diese Problematik im Vorfeld manchmal schwierig zu thematisieren. In dem dargestellten Fallbeispiel einer Patientin mit einer Agoraphobie mit Panikstörung wird eine solche Entwicklung, nämlich das Auftreten einer Partnerschaftskrise berichtet und das erfolgte therapeutische Vorgehen mit flexibel gestaltetem therapeutischen Setting beschrieben.

»I do not get along with my wife anymore«. Consequences and side-effects of psychotherapeutic treatment of a patient with anxiety disorder
Before psychotherapeutic treatment potential side-effects are usually not often considered. For patients, these are mostly unexpected, potential negative assessed effects, which were not mentioned in the formulated goal for the therapy, but can be attributed to the therapeutic process. Even when the therapist knows about these potential side-effects, it is not easy to discuss these problems before treatment begins. In the following case report of a patient with agoraphobia with panic disorder such a development with an arising partnership conflict is described and the therapeutic approach with a flexibly handed therapeutic setting is reported.