PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2005, Jg. 4, Ausgabe 3

In einem Untersuchungsansatz, der sich dem Konzept der Symptom-Kontext-Analyse von Luborsky und Auerbach bedient, wurden 10 klinische Erstinterviews von Patienten mit komorbide vorliegenden posttraumatischen Belastungsund dissoziativen Störungen mittels Video aufgezeichnet und transkribiert. Die jeweiligen Interviewer und Patienten erhielten zunächst die Aufgabe, separat jene 1-Minuten-Interviewsequenzen zu identifizieren, für die sie von einer im Interview aktuell auftretenden dissoziativen Symptombildung ausgingen. In einem zweiten Schritt erfolgte ein gemeinsames Konsensrating im Sinne eines Expertenurteils. Das Material wurde anschließend jeweils 10 psychodynamisch bzw. verhaltenstherapeutisch arbeitenden ärztlichen Psychotherapeuten sowie 10 nach Alter und Geschlecht parallelisierten Patienten mit komorbiden posttraumatischen Belastungs- und dissoziativen Störungen für ein analoges Rating vorgelegt. Während die psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Experten Identifikationsraten von 27% bzw. 29% erreichten, rateten die Patienten 81% der Interviewsequenzen in Übereinstimmung mit dem Expertenurteil. Ursachen und Hintergründe dieser unterschiedlichen Ergebnisse werden diskutiert.

To the perceptibility of dissociative phenomena in psychotherapy – a study of the symptom-context-correlation
The study, which used the symptom-context method developed by Luborsky and Auerbach, included 10 patients with either a posttraumatic stress disorder (PTSD) or a dissociative disorder or both. The initial interviews with these patients were videotaped and transcribed. Afterwards, both the patients and the interviewers were asked to independently identify those 1-minute sequences in which dissociative phenomena occurred. In a second step, the patient and the interviewer agreed on a consensus with respect to the dissociative episodes. The videos and the corresponding transcripts were given to 10 psychodynamically-oriented and cognitive-behaviour psychotherapists as well as to an age- and sex-matched group of patients with PTSD and/or dissociative disorders. While the psychotherapists – independent of their method – identified between 27% and 29% of the relevant sequences, the patients classified 81% of the dissociative episodes in accordance with the consensus judgement. We discuss the implications of our findings.

Das Konzept der Dissoziation bezieht sich auf eine Reihe von normalpsychologischen und psychopathologischen Phänomenen. Für neurobiologische Untersuchungen ist es vorteilhaft, dissoziative Störungen, die auf einen Verlust integrierter psychologischer Funktionen hinweisen, von solchen zu unterscheiden, die eine abwehrbedingte Veränderung von Selbst- und Umweltwahrnehmung beinhalten. Das traumatologische Modell bietet eine Perspektive, diese dissoziativen Störungen in ihren neurobiologischen Korrelaten zu veranschaulichen. Eine differenzielle Neurobiologie wird für die Depersonalisation, für dissoziative Bewegungs- und Empfindungsstörungen, für dissoziative Störungen des Gedächtnisses und für dissoziative somatoforme Symptome dargestellt. Mögliche Bedeutungen dieser Befunde für die Psychotherapie werden diskutiert.

Neurobiological findings on dissociation and their importance in psychotherapy
The term dissociation applies to several phenomena in every day life as well as in psychopathology. In order to carry out neurobiological examinations, it appears to be advantageous to differentiate on the one hand between dissociative disorders which describe the loss of integrated psychological functions, and on the other hand between those that mediate a basic change in the perception of self, body and environment for defensive purposes. The post-traumatic model provides a reasonable approach to study neurobiological correlates of dissociative disorders. Differential neurobiological results will be outlined for depersonalization, conversion syndromes, dissociative disorders of memory, and dissociative somatoform symptoms. The potential significance of these findings for psychotherapy will be discussed.

Patienten mit schweren selbstverletzenden Verhaltensweisen leiden häufig an dissoziativen Bewusstseinsstörungen, z.B. chronischen Depersonalisationssyndromen. Das selbstverletzende Verhalten und das Auftreten dissoziativer Bewusstseinsstörungen stehen dabei in einem wechselseitigen Verhältnis. Gegenwärtig können sowohl die Dissoziation als auch das selbstverletzende Verhalten unter anderem als ein spezifisches phobisches Vermeidungsverhalten verstanden werden. Die Psychotherapie von Patienten mit schweren selbstverletzenden Verhaltensweisen, artifiziellen Störungen und dissoziativen Bewusstseinsstörungen erfordert eine besondere Behandlungstechnik, bei der Elemente der strukturbezogenen Psychotherapie, der Transference-Focussed-Psychotherapy (TFP) und bestimmter traumaspezifischer Psychotherapietechniken kombiniert werden sollten. Häufig ist eine zusätzliche psychopharmakologische Therapie indiziert.

Dissociation and self-mutilating behaviour – aspects of therapy
Patients with self-mutilating behaviour and factitious disorders have often combined dissociative disorders, for example depersonalisation-syndromes. Both influence each other in a special way. The patients use these symptoms for the selfregulation of tension and emotional stress. In psychoanalytic terms they both have defensive function. With self-mutilative acts patients can stop – at least temporarily – dissociative states as depersonalisation. Patients with factitious disorders often carry out the self-mutilative acts during dissociative states, for example dissociative trancestates; afterwards they have an amnesia for these acts. At the moment self-mutilation as well as dissociation can be understood as a special phobic avoidance. Psychotherapy of patients with severe self-mutilation and/or factitious disorders requires a special technique, where elements of transference-focussed-therapy (TFP, Clarkin et al.), and traumatherapy (for example imaginative techniques) should be combined. In many cases a combination with psychopharmacological therapy seems useful.

Epidemiologische Daten belegen, dass Konversionsstörungen sowohl im ambulanten als auch im stationären Rahmen häufig vorkommen. Allerdings werden sie aufgrund der präsentierten Körpersymptomatik primär in der somatischen Medizin diagnostiziert und ggf. auch behandelt. Um diese Patienten für eine Psychotherapie zu gewinnen, sind spezifische Besonderheiten dieser Störungen zu beachten. Dazu gehören ein somatisches Krankheitskonzept, körperliche Sekundärkomplikationen und iatrogene Schäden, der sekundäre Krankheitsgewinn, eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen und eine ätiopathogenetische Unspezifität der Konversionssymptomatik. Abhängig von diesen Behandlungsvoraussetzungen lassen sich die Behandlungsziele auf drei Schwerpunkte konzentrieren: die Symptomatik, die Konflikt- und die Strukturebene. Abschließend diskutieren wir als Aspekte der therapeutischen Rahmenbedingungen die Indikationen zu einer stationären Behandlung und Gruppenpsychotherapie.

Dissociative disorders with pseudoneurological conversion symptoms – specific features and treatment recommendations
Epidemiological data indicate that conversion disorders are frequent within in- and outpatient settings. However, due to their bodily symptoms they are primarily admitted to somatic disciplines such as neurological departments. In order to motivate these patients for psychotherapy, some specific features need to be considered. Among those are a somatic disease conviction, secondary somatic complications and iatrogenic harms, the secondary gain from illness, a high comorbidity with other psychiatric disorders and a lack of etiological specifity of the conversion symptoms. Depending on these factors of the illness behaviour, the therapeutic aims can be focussed on three dimensions: the symptoms themselves, the level of conflicts and the personality structure. In concluding, we discuss aspects of the therapeutic setting, e.g. the indications for an inpatient treatment and for group psychotherapy.

Während die Klinische Psychologie dissoziative Symptome und Störungen als Bewältigungsversuche traumatischer Erfahrungen versteht, macht die psychodynamische Sicht geltend, dass Dissoziation auch der Abwehr intrapsychischer Konflikte dienen kann. Wir stellen kasuistisch einen jungen Mann vor, der bedroht wurde, dann einen seiner Angreifer mit Gesichtsverletzungen zu Boden schlug und für den Moment der eigenen Gewalttätigkeit eine dissoziative Amnesie hatte. Psychodynamisch interpretierten wir die Symptomatik als Manöver zur Über-Ich-Entlastung bei einem unbewussten, intrapsychischen Aggressionskonflikt vor dem Hintergrund eigener Gewalterfahrungen in seiner Kindheit durch die Eltern. Die Falldarstellung veranschaulicht, dass dissoziative Phänomene nicht nur im Dienste der Traumabewältigung, sondern auch der »neurotischen Konfliktverarbeitung« stehen können.

Dissociative disorders – »I do not remember anything!«. Auto-protective mechanism to cope with trauma or repression of an intrapsychic conflict?
Clinical psychology views dissociative symptoms and disorders as strategies to cope with traumatic experiences. In contrast, psychodynamic approaches argue that dissociation might also serve as defense mechanism for intrapsychic conflicts. Our case report describes a young man, who was threatened and then hit one of his attackers to ground. He had a dissociative amnesia for the period of his own aggressive violence. Psychodynamically, we considered the dissociative symptom as a way to relieve his super-ego from an unconscious, intrapsychic aggression conflict against the background of his childhood experience of violence through his parents. The case report illustrates that dissociation not only serves the coping with traumatic events, but also has the function to neutralize intrapsychic conflicts.

Beschrieben wird die Indikation, der Zugang und Verlauf der stationären Psychotherapie in einem Akutkrankenhaus mit einem integrativ-systemischen Konzept. Auf einer relativ kurzen, aber intensiven »Reise in die innere Welt« wird versucht, Unterschiede zum bisherigen Erleben zu erzeugen. Der stationäre Rahmen stellt einen Übergangsraum zur Verfügung, der durch ein perspektivenöffnendes, schulenübergreifendes Therapieangebot Möglichkeiten zu neuen Erfahrungen wie auch zu einem anderen Biographieverständnis bereitstellt. Anstehende Lebensanforderungen oder Entwicklungsschritte werden zwischen vergangenheitsbezogener, problembehafteter und zukunftsweisender, lösungsorientierter Sichtweise ausbalanciert und reflektiert.

Primary clinical psychosomatic care at the hospital of Simbach am Inn – an integrative systemic concept
In this presentation, we describe the indication, access and course of inpatient psychotherapy provided at a regular hospital for acute cases with an integrative systemic approach.The patient will be taken on a relatively short but intensive “journey into the inner world” with the attempt to generate new ways of perception, different from the previous.The inpatient setting provides a place of transition, where new experiences and a new understanding of one’s own biography become possible; it leads to new perspectives by offering a variety of treatment options from different schools of thought. Imminent life-tasks or developmental steps will be balanced and reflected between a problem-orientated perspective related to the past and a solution-orientated perspective related to the future.