Ärztliche Psychotherapie, 2018, Jg. 13, Ausgabe 3

Schlafstörungen gehören auch in der Psychosomatik zu den häufigsten von Patienten beklagten Beschwerden. Allerdings werden sie oft als Epiphänomen einer psychischen Störung betrachtet und in der Folge weder weiter abgeklärt noch spezifisch behandelt. Wenn die Schlafstörung auch zeitlich unabhängig von der psychischen Erkrankung auftritt oder nach deren Behandlung persistiert, sollte jedoch in der Psychosomatik eine weitere Abklärung und Behandlung erfolgen. In diesem Beitrag werden die wichtigsten Differentialdiagnosen aus schlafmedizinischer Sicht dargestellt.

Insomnia is one of the symptoms patients most frequently complain about in psychosomatics. However, they are often considered as an epi-phenomena of a mental disorder and therefore are neither further clarified nor specifically treated. When insomnia occurs (also temporally) independent of the mental disorder or persists after the mental disorder has been succesfully treated, further clarification and treatment of the sleep disturbances should be undertaken. This article presents the crucial differential diagnoses from the perspective of sleep-medicine.

Das Schlaf-Apnoe-Syndrom ist eine häufige Erkrankung, bei der neben körperlichen Begleiterkrankungen auch psychische Störungen auftreten können. Studien machten deutlich, dass speziell bei Frauen ein Zusammenhang zwischen dem nächtlichen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) und dem Auftreten von psychosomatischen Erkrankungen, insbesondere Depressionen besteht. In der Tat scheint das OSAS zu den Risikofaktoren zu gehören, die die Entstehung von psychosomatischen Erkrankungen begünstigen. Bei Patientinnen oder Patienten mit einem depressiven oder adynamischen Syndrom, bei dem sich auch Hinweise auf Tagesmüdigkeit oder Schlafstörungen finden, sollte differentialdiagnostisch auch an ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gedacht werden, besonders dann, wenn zusätzlich eine Adipositas besteht. Auch bei einer therapieresistenten depressiven Symptomatik sollte an ein OSAS gedacht werden. Sinnvoll ist in diesen Fällen die Überweisung in ein Schlaflabor. Nicht selten bedarf es der kombinierten Behandlung von OSAS und Depression, um Lebensqualität und Leistungsvermögen wiederherzustellen.

Sleep apnea is a common disease that, in addition to physical comorbidities, can also be accompanied by mental disorders. Studies have shown that especially in women, there is a relationship between nocturnal obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and the onset of psychosomatic illnesses, most notably depression. In fact, OSAS seems to be among the risk factors that favor the development of psychosomatic diseases. Patients with depressive or adynamic syndrome who additionally suffer from daytime fatigue or sleep disturbances should also be considered as having obstructive sleep apnea syndrome, especially in cases of obesity.

We suggest that in the case of therapy-resistant depressive symptoms, one should consider OSAS. In these cases, the transfer to a sleep laboratory is recommended. It is not uncommon that it requires combined treatments of OSAS and depression to restore quality of life and performance.

Das Schichtarbeiter-Syndrom ist eine Störung des zirkadianen Rhythmus. Es wird durch das Auftreten von Schläfrigkeit während der Arbeitszeit und Schlafproblemen während der Freizeitphasen charakterisiert. Viele Schichtarbeiter erleben eine signifikante Einschränkung der sozialen und gesundheitlichen Lebensqualität. Das Schichtarbeiter-Syndrom hat bedeutende Auswirkungen auf Arbeitssicherheit, Verkehrssicherheit und die persönliche Gesundheit. In der Schlafmedizin sind Interventionen sowohl auf individueller als auch auf organisatorisch-betrieblicher Ebene verfügbar.

Shift work disorder is a circadian rhythm sleep disorder, characterized by symptoms of excessive sleepiness during work hours and insomnia during daytime sleep hours. Many shift workers feel limited in terms of social functioning, physical health and quality of life. Shift work disorder has significant impact on workplace and traffic safety as well as personal health. Sleep medicine offers a variety of opportunities for individual and organisational intervention.

Regelmäßige Schlafstörungen sind in der Allgemeinbevölkerung mit 10–28 % international sehr häufig. In Deutschland kann davon ausgegangen werden, dass etwa 5,7 % der Bevölkerung an einer Insomnie leiden. Die Insomnie ist mit einer Vielzahl anderer Erkrankungen assoziiert und geht z. B. mit einer Verdopplung des Risikos, später eine Depression zu erleiden, einher.

Therapeutisch sollte eine ursachenorientierte Behandlung angestrebt werden. Sowohl national als auch international gilt die kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (CBT-I) als Intervention der ersten Wahl. Hierunter wird üblicherweise eine variable Kombination aus verschiedenen Einzelinterventionen verstanden, wie Psychoedukation, auf Verhaltensänderungen abzielende Interventionen wie die Stimulus-Kontrolle, Schlafrestriktion und Entspannungsverfahren sowie kognitive Strategien. Insgesamt liegen die Effektstärken für die CBT-I bezüglich der Verbesserung verschiedener schlafrelevanter Parameter im mittleren bis hohen Bereich.

In many countries, frequently disturbed sleep occurs in about 10–28 % of the general population. In Germany the prevalence of insomnia is estimated to be 5,7 %. Insomnia is associated with a variety of other disorders and roughly doubles the risk to suffer from depression later on.

If possible, cause-oriented treatment should be seeked. Nationally and internationally cognitive behavioral psychotherapy (CBT-I) is considered the treatment of choice for insomnia. It usually consists of a variable combination of different interventions. CBT-I includes psychoeducation involving the teaching of so-called sleep hygiene, behavior targeted aspects like stimulus-control, sleep-restriction, and relaxation techniques as well as cognitive strategies.

Overall effect sizes for CBT-I for influencing relevant parameters such as sleep latency, total wake time, early morning awakenings, total bedtime and sleep efficiency are medium to high.

Die medikamentöse Therapie der Insomnie hat ein schlechtes Image. Vor allem für Schlafgestörte ohne psychische Komorbidität gibt es aber bisher kaum Alternativen, wenn sich die Kurzzeit-Verhaltenstherapie nicht als ausreichend wirksam erweist. In diesem Beitrag wird daher ein Stufenschema der medikamentösen Insomnie-Behandlung vorgestellt. Dies erfolgt aus der Perspektive einer schlafmedizinischen Hochschulambulanz, in der sich vor allem Patienten mit einer bereits chronischen primären Schlafstörung vorstellen.

The medical treatment of insomnia has a bad image. Especially for insomniacs without mental comorbidities currently few alternatives are available, if short term behavior therapy turns out to be insufficient. Hence, in this article, a gradual schema of insomnia-medication is presented and that from the perspective of an academic sleep-focused outpatient clinic, where mostly patients with an already chronic primary insomnia ask for help.

Menschen haben einen biologisch determinierten Biorhythmus mit diurnalen Schwankungen in der Körpertemperatur, Cortisolausscheidung, Reaktion auf Medikamente, der Stimmung, der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, und der Wachheit. Zusätzlich gibt es auch einen saisonalen Biorhythmus. So wie der Biorhythmus normal ist, so ist auch Müdigkeit und Sich-Müde-Fühlen völlig normal. Der individuelle Biorhythmus kann an die tatsächliche Tageszeit angepasst und partiell überspielt werden, durch künstliche Beleuchtung oder einen dysfunktionalen Lebenswandel. Epidemiologische Daten sprechen dafür, dass jeder dritte Mensch über hinderliche Müdigkeit klagt. Müdigkeit wird häufig als Indikator für schlimme Krankheiten diskutiert, was Menschen verunsichern kann. Die Diagnose „gesunde Müdigkeit“ ist daher für die Betroffenen von Bedeutung, da sie Ängste nimmt und zugleich auf Lösungsmöglichkeiten verweist. Hierfür gibt es klare diagnostische Kriterien. Zur Verschlüsselung stehen die ICD-10 R- und Z-Codes zur Verfügung.

Tiredness is a normal expression of the biorhythm which is biologically and genetically determined, resulting in diurnal changes in temperature, cortisol levels, medication response, bodily and mental capabilties, mood and vigilance. There is also a seasonal rhythm. The individual biorhythm can be modified by the time of the day, but also by light or lifestyle. Epidemiological data suggest that every third person is suffering from impairing tiredness, which is often suspected to indicate a severe hidden illness. The diagnosis of „healthy tiredness“ is important to calm the person and help to solve the problem. There are clear diagnostic criteria and ICD-10 R- an Z-codes for classification.

Träume werden in der psychodynamischen Psychotherapie heute als komplexe kognitiv-emotionale Prozesse verstanden, in denen sich die Interaktionen des Träumers mit der Außenwelt und relevante Beziehungen widerspiegeln. Neben der Wunscherfüllung werden mehrere Traumfunktionen unterschieden, u. a. Gedächtniskonsolidierung, Konflikt- und Problemlösung sowie das Herunterregulieren von intensiven Affekten. Träumen selbst hat somit einen psychotherapeutischen Effekt: An einem sicheren Ort werden neue Verknüpfungen und Assoziationen hergestellt, die zur Lösung von bestehenden Konflikten beitragen. In der Therapie ist ein wichtiges Ziel, dieses Potential dem Patienten mit Hilfe der Analyse der Träume zu verdeutlichen. Dazu stehen heutzutage dem psychodynamischen Psychotherapeuten weit mehr Erklärungs- und Interpretationsansätze zur Verfügung, als dies zu Freuds Zeiten der Fall war.

In contemporary psychodynamic psychotherapy, dreams are understood as complex cognitive-emotional processes in which the dreamer’s interactions with the outside world and relevant relationships are reflected. In addition to wish fulfillment, a distinction is made between several dream functions, i. e. memory consolidation, conflict and problem solving as well as down-regulation of intense emotions. Dreaming itself has thus a psychotherapeutic effect: In a safe place new connections and associations are created, which contribute to the solution of existing conflicts. In therapy, an important goal is to clarify this potential to the patient by analyzing the dreams. Nowadays, psychodynamic psychotherapists have far more explanatory and interpretive approaches available than it was the case in Freud’s time.