Ärztliche Psychotherapie, 2024, Jg. 19, Ausgabe 2

Sowohl der akute als auch der chronische Schmerz sind in ihrer Genese eng mit biologischen, psychischen und sozialen Faktoren verbunden. Die beeindruckenden Untersuchungen zu Chronifizierungsprozessen im Tiermodell können nicht erklären, warum Erkrankungen mit akuter Schmerzsymptomatik relativ selten in ein chronisches Stadium übergehen. Prospektive Studien zeigen sowohl einen engen Zusammenhang mit Depressivität, Suchtverhalten und Angst bei den Betroffenen als auch mit aktuellen psychosozialen Faktoren wie Konflikten am Arbeitsplatz, beruflicher Unzufriedenheit, anhaltenden Belastungen im Alltag oder Katastrophisieren des erlebten Zustandes. Auch Untersuchungen zu Langzeiteinwirkungen von früheren Stresserfahrungen und Traumata haben prädisponierende Faktoren für die Chronifizierung als wesentlich erkannt. Im Gegensatz zu früheren Klassifikationen wird in der ICD-11 erstmals zwischen chronischen primären und sekundären Schmerzen unterschieden.

The genesis of both acute and chronic pain is closely linked to biological, psychological, and social factors. The impressive studies on chronicity processes in animal models cannot explain why acute pain relatively rarely transitions into a chronic state. Prospective studies indicate there is a close connection to depression, addictive behavior, and anxiety in those affected by pain, as well as to current psychosocial factors such as conflicts at work, professional dissatisfaction, ongoing stress in everyday life, or catastrophizing the condition experienced. Studies on the long-term impact of previous stress experiences and trauma have also identified factors that can predispose someone to chronicity. In contrast to previous classifications, the ICD-11 distinguishes for the first time between chronic primary and secondary pain.

Ein wesentlicher Risikofaktor zur Chronifizierung von unspezifischen Rückenschmerzen stellt das Angstvermeidungsverhalten des Patienten dar. Die Beschwerden werden als eine körperliche Gefährdung fehlinterpretiert und Belastungen werden vermieden, um einer weiteren potenziellen körperlichen Schädigung und Schmerzverstärkung vorzubeugen. Durch die Schonung kommt es zu einer Dekonditionierung, hohen Anspannung in der Muskulatur, mangelnden Dehnbarkeit der Muskeln, Beweglichkeitsverlusten und Fehlhaltungen, was zur Aufrechterhaltung der Schmerzen beiträgt. Im interdisziplinären Setting sollte eine graduierte Aktivierung und Expositionstherapie durchgeführt werden. Zielsetzungen sind die Angstreduktion durch Inhibition, langfristig eine Funktionsverbesserung, eine bessere Alltagsbewältigung und eine Verbesserung der Lebensqualität.

Patients’ fear avoidance behavior is a major risk factor for the chronification of non-specific back pain. Symptoms are misinterpreted as a threat to physical health and bodily activity avoided in order to prevent further potential physical damage and pain intensification. This avoidance behavior leads to deconditioning, high tension in the muscles, a lack of elasticity of the muscles, a loss of mobility and poor posture, all of which contributes to the pain persisting. In an interdisciplinary setting, we introduce graded activity and graded exposure. The objectives: to reduce anxiety through inhibition, to improve long-term functionality, to cope better with everyday life, and to improve the quality of life.

Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen haben oft enttäuschende Vorerfahrungen im größtenteils somatisch orientierten Gesundheitssystem gemacht. Entsprechend ist das Verständnis für den Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Schmerzen meistens gering. Schmerzedukation ist während des gesamten Therapieprozesses wesentlicher Bestandteil multimodaler, aber auch anderer individueller Schmerzbehandlungen. Erfolgreiche Edukation bezieht sich auf den individuellen Patienten, dessen Vorerfahrung und dessen aktuelle Situation. Das Krankheitsverständnis wird in Richtung eines biopsychosozialen Schmerzmodells erweitert und die aktive Mitarbeit der Betroffenen in der Therapie gefördert. Die Schmerzedukation geht von einer neurobiologisch fundierten Erklärung des Schmerzerlebens (z. B. Sensitivierung) aus und fokussiert dann psychosoziale Faktoren als wesentlich für Verstärkung und Aufrechterhaltung der Schmerzen. Im Artikel werden Ziele, Inhalte und Methoden von Schmerzedukation dargestellt. Studienergebnisse zur Wirksamkeit werden referiert.

Patients suffering from chronic pain have often had prior disappointing experiences in a healthcare system primarily geared to somatic pain. Accordingly, there is usually little understanding of the impact of psychosocial factors on pain. Education about pain is a core component of multimodal and personal pain treatment throughout the therapeutic process. In order to be beneficial, pain education has to be tailored to the individual patient taking into account his / her own previous experiences and current life circumstances. The understanding of the illness is expanded in the direction of a biopsychosocial model of pain and patients are given an active role in the therapy. Modern pain education is based on a neurobiological explanation of the experience of pain (e. g. sensitization) and then focuses on psychosocial factors as essential for the amplification and perpetuation of pain. In this article, aims, content and methods of pain education are presented and study results on their impact described.

Als zentraler Bestandteil Psychosomatischer Schmerztherapie und einer der Inhalte des Curriculums Psychosomatische Schmerztherapie (Nickel et al. 2012) kommt die psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie in einer großen Subgruppe von Patienten mit chronischen Schmerzen zur Anwendung. Zur Zielgruppe gehören Patienten mit somatoformen Schmerzen beziehungsweise Patienten, deren Schmerzätiologie weit überwiegend oder ausschließlich stressassoziiert ist. Darunter fallen viele Patienten mit multilokulären Schmerzen, etwa auch Patienten, die die diagnostischen Kriterien eines Fibromyalgie-Syndroms erfüllen, je nach Untersuchung und zugrunde gelegten Kriterien ein bis vier Prozent der Bevölkerung industrialisierter Länder. Insbesondere diese Subgruppe chronischer Schmerzpatienten im Rahmen psychodynamisch-interaktioneller Gruppentherapie zu behandeln, beruht auf der Annahme, dass prägende negative Bindungs- und Beziehungserfahrungen in der Kindheit und Jugend dazu disponieren, im Erwachsenenalter eine stressassoziierte Schmerzsymptomatik zu entwickeln. Daneben bedingt ein hoher Anteil an psychischer Komorbidität bei Patienten mit chronischen Schmerzen, insbesondere Angststörungen und Depressionen, das Schmerzgeschehen zentral mit.

Psychodynamic-interactional group therapy is used in a large subgroup of patients with chronic pain as a central element of psychosomatic pain therapy and as one of the items of the Psychosomatic Pain Therapy Curriculum (Nickel et al. 2012). That addresses patients with somatoform pain or patients whose pain etiology is predominantly or exclusively stress-related. That includes many patients with multilocular pain, patients who meet the diagnostic criteria for fibromyalgia syndrome; depending on the examination and the criteria used, this group constitutes one to four percent of the population in industrialized countries. Treating this subgroup of chronic pain patients within the framework of psychodynamic-interactional group therapy assumes that formative negative attachment and relationship experiences in childhood and adolescence predispose a person to develop stress-associated pain symptoms in adulthood. In addition, a high proportion of mental comorbidities in patients with chronic pain, especially anxiety disorders and depression, significantly influence the pain.

Bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen hat sich Bewegung hinsichtlich vielerlei Endpunkte als wirksam erwiesen. Bewegung spielt daher eine Schlüsselrolle in der Therapie und sollte auch in der Patientenschulung adressiert werden. Aus dem aktuellen Stand der Forschung lässt sich oft keine klare Dosis oder Ausgestaltung von Bewegungsinterventionen ableiten. Letztere sollten vor diesem Hintergrund und der Notwendigkeit langfristiger Bindung den Präferenzen von Betroffenen eine hohe Gewichtung beimessen. Moderne bewegungstherapeutische Konzepte adressieren zudem ein breites Spektrum biopsychosozialer Einflussfaktoren, u. a. auch Angstvermeidungs- und Durchhalteverhalten.

Physical activity has been proven to be effective for the improvement of many outcome parameters for chronic musculoskeletal pain. Physical activity therefore plays a key role in therapy and should also be addressed in patient education. The current state of research often does not provide a basis for deciding the clear dosage or form of physical activity interventions. In this context, the latter and the need for long-term adherence to a physical activity program, patients’ preferences should be given a a high priority. Moreover, modern exercise therapy concepts address a broad range of biopsychosocial factors, including anxiety avoidance and endurance strategies.

Im Modellprojekt Duale Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund wird die gleichwertige Behandlung psychischer / psychosomatischer und körperlicher Erkrankungen unter Beteiligung zweier Fachabteilungen einer Rehabilitationsklinik erprobt, um der zunehmenden psychischen Komorbidität unter Rehabilitand:innen und dem wachsenden Bedarf integrativer Behandlungsansätze gerecht zu werden. Eine Duale Rehabilitation entbindet Behandler:innen und Rehabilitand:innen von der Entscheidungsnotwendigkeit, ob eher eine somatische oder psychosomatische medizinische Rehabilitation erfolgversprechend ist. Gerade bei Patient:innen mit chronischen Schmerzsyndromen kann der Ansatz der Dualen Rehabilitation die somatischen Erkrankungen ausreichend fokussieren und gleichzeitig ein psychosomatisches Krankheitskonzept und Bewältigungsstrategien vermitteln, aber auch einen leichteren Einstieg in die psychotherapeutische Behandlung dieser Patientengruppe bewirken.

The model project on »Dual Rehabilitation« organized by Deutscher Rentenversicherung Bund explores the equal treatment of mental / psychosomatic and physical disorders by involving two specialist departments in a rehabilitation clinic with the goal of doing justice to the increasing mental comorbidity among people in rehab and the rising need for integrative forms of treatment. A Dual Rehabilitation program means therapists and person in rehab do not need to decide whether somatic or a psychosomatic medical rehabilitation is more likely to be successful. Specifically for patients with chronic pain syndromes, the »Dual Rehabilitation« approach can duly focus on somatic disorders while at the same time conveying the concept of psychosomatic disorders and coping strategies, thus also making it easier for this patient group to accept the need for treatment through psychotherapy.

Das Cannabis-als-Medizin-Gesetz regelt seit 2017 die Verordnung von Cannabinoiden in Deutschland. In den meisten Studien wurde CBD (Cannabidiol) und / oder THC (Tetrahydrocannabinol) in ihrer Wirkung auf Schmerzen untersucht. Während die präklinische Studienlage antinozizeptive Resultate nachweisen konnte, ist die klinische Studienlage sehr heterogen und lässt keinen sicheren Schluss zu. Die Number Needed to Treat von 24 und die Number Needed to Harm von 6 legt nahe, dass die Risiken einen möglichen therapeutischen Nutzen übersteigen. Die Datenlage ist für Schlafstörungen oder Angststörungen bei Schmerzpatient:innen auch nicht klarer. Weiterhin ist die Studienlage für eine mögliche Reduktion der verschriebenen Opioiddosen durch die Applikation von CBM widersprüchlich. Ob eine kleine Gruppe von chronischen Schmerzpatient:innen von CBM profitieren könnte, ist bisher unklar, eine Leitlinienempfehlung ist notwendig, die sowohl die Indikationen für Beginn und Ende der Therapie als auch die abzuwägenden Risiken dem Behandlenden empfiehlt.

The German »Cannabis as Medicine« Act has regulated the prescription of cannabinoids for medical conditions in Germany since 2017. Most studies have examined CBD (cannabidiol) and / or THC (tetrahydrocannabinol) for their effects on acute and chronic pain. While the preclinical studies demonstrated antinociceptive results, the clinical studies are very heterogeneous and do not allow for clear conclusions. The Number Needed to Treat of 24 and the Number Needed to Harm of 6 suggest that the risks outweigh any potential therapeutic benefits. What the data shows is no clearer for sleep disorders or anxiety disorders in pain patients. Furthermore, on balance the studies are contradictory as regards a possible reduction in opioids through the application of CBM. It is still unclear whether a small group of chronic pain patients could benefit from CBM; a recommendation for a guideline is necessary that lays out the indications for the start and end of therapy as well as the risks to be weighed up to the practitioner.

In Klinik und Alltag ist Ungeduld omnipräsent. Es ist keine Emotion, sondern die Folge angstbesetzter Emotionen. Ich argumentiere, dass Ungeduld eigentlich Angst ist, die wir in einem bestimmten Kontext wahrnehmen. Ungeduld erscheint, sobald Angst aufkommt, seine Ziele nicht zu erreichen. Als führende Abwehrmechanismen erscheinen die Wendung gegen das Selbst sowie Projektionen. Diese kurzfristige Erleichterung führt zu einem Aufschub der Auseinandersetzung mit den zugrunde liegenden Emotionen, jedoch einem unablässigen Wiederholen der Dynamik. Es werden praktische Tipps vorgestellt.

Impatience is omnipresent in clinics and in everyday life. It is not an emotion, but the consequence of anxiety-laden emotions. I argue that impatience is actually a covert form of anxiety that is perceived in a particular context. Impatience arises as soon as one is unable to achieve one's goals. The leading defense mechanism seem to be turning on oneself as well as projections. This short-term relief postpones working through the underlying emotions, and entails an incessant repetition of the dynamic. The article presents practical tips.