Ärztliche Psychotherapie, 2015, Jg. 10, Ausgabe 1

Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden machen mindestens 20% des hausärztlichen Klientels aus. Die darin liegende Bedeutung für den einzelnen Arzt als auch für die Ökonomie der Versorgung scheint offensichtlich. Eine mehrschrittige Basistherapie in der psychosomatischen Grundversorgung der Hausärzte, die in den meisten Fällen leichter Verläufe heilsam ist, und die Rolle des Hausarztes in der langfristigen Betreuung besonders der schweren Verläufe wird beschrieben und an Fallbeispielen illustriert. Neben seinem Anliegen, die Bedeutung der Basistherapie des Hausarztes zu unterstreichen, versteht sich der Beitrag als Anregung zur verbesserten Kooperation mit der Fachpsychotherapie und Stärkung der Position der fachgebundenen Psychotherapie der Allgemeinmediziner. Er stützt sich dabei auf die S3-Leitlinie: Nicht spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden (1).

Non-specific, functional and somatoform bodily complaints in primary care
At least 20% of the patients attending a general practitioner are suffering from non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Corresponding to this high percentage the importance both for the involved physician and the health economics system seems obvious. Illustrated by several case studies the paper presents a multilayer base-therapy within the general practitioners psychosomatic basic care proven as successful in most minor cases. Beyond characterizing the general practitioners role within long-term therapies in general, it is discussed within the treatment of more severe cases. Besides emphasizing the significance of a base-therapy by a general practitioner, the paper attempts to encourage the cooperation with general psychotherapy while strengthening the position of specialized psychotherapy by general practitioners. The paper rests upon the S3-Clinical Practice Guideline for Non-Specific, Functional, and Somatoform Bodily Complaints.

Patienten mit somatoforme Störungen (SFS) werden wegen körperlicher Beschwerden häufig in Notfallambulanzen und medizinischen oder neurologischen Krankenhausabteilungen aufgenommen. Dem psychosomatischen Konsiliar-Liaisondienst kommt dabei die wichtige Aufgabe zu, eine psychosomatische Diagnose zu stellen, die sowohl die somatischen als auch die psychosozialen Aspekte der Störung berücksichtigt als auch eine weitere spezifische psychosomatische Behandlung in die Wege zu leiten. Die vorliegende Übersichtsarbeit zeigt, dass somatoforme Störungen im Krankenhaus nicht ausreichend behandelt werden, wenn die Versorgung nur auf der Ebene von Konsiliardiensten erfolgt. Bei der kurzen stationären Verweildauer dieser Patienten in den somatischen Abteilungen wird nur jeder dritte bis vierte Patient mit einer SFS diagnostiziert und die Patienten können für eine psychosomatische Weiterbehandlung nicht ausreichend motiviert werden. Versorgungsforschungsprojekte legen nahe, dass nur engere Kooperationen mit somatischen Abteilungen im Sinne von Liaisondiensten die Versorgung von Patienten mit SFS wirkungsvoll verbessern können. Die Liaisonintervention soll in 2-3 Sitzungen ein Screening auf SFS, eine umfassendere psychosomatische Abklärung, eine ausführliche Information der Patienten, der Zuweiser und der Hausärzte, sowie die therapeutische Arbeit an der Motivation für eine weiterführende Behandlung umfassen.

Detecting and treating somatoform disorders in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics
Patients suffering from somatoform disorders are often treated in emergency rooms and medical or neurological departments due to their physical complaints. The psychosomatic consultation-liaison service functions as interface between general medical and mental health care. Tasks of this service are to make a psycho-somatic diagnosis which takes all aspects, the somatic and the psycho-social, into account, and to organize further specific psychosomatic treatment. The present overview shows that treatment of somatoform disorders in hospitals may not be sufficient if treatment is only taken care of by a consultation service. Due to the short inpatient stay, only every third to fourth patient with a somatoform disorder is diagnosed and to motivate patients for a further psychosomatic treatment is often unsuccessful. Health service research projects suggest that treatment of patients with somatoform disorders can only be improved effectively if a close cooperation with medical and neurological departments in terms of liaison services takes place. The liaison intervention should involve a screening for somatoform symptoms, a thorough psychosomatic assessment, increase of motivation for psychosomatic treatment after discharge and detailed information for the patient, the referring physician, as well as the general practitioner. Such intervention needs a time frame of at least 2 to 3 sessions.

Patienten mit somatoformen Störungen gelten als herausfordernd, sie erleben im Hinblick auf das Ausmaß ihres Leidens häufig Delegitimierungen und werden oftmals weder in der somatischen noch in der psychosozialen Versorgung adäquat behandelt. Zugrunde liegt eine oft als frustrierend erlebte, dysfunktionale Behandler-Patient-Beziehung, welche als pathognomonisch für somatoforme Störungsentitäten anzusehen ist. In diesem Artikel sollen anhand der aktuell veröffentlichen Leitlinien typische Konstellationen und Schwierigkeiten benannt sowie Lösungsstrategien und konkrete Praxistipps aufgezeigt werden. Insbesondere wird ein Schwerpunkt auf psychodynamische Grundhaltungen gelegt und diese, wo sinnvoll, mit den aktuellen Leitlinien in Bezug gesetzt.

Somatoform disorders: recommendations for a better communication and for therapeutic strategies – can psychodynamic attitudes be integrated into the guidelines?
Patients with somatoform disorders are considered to be challenging, as they rarely receive adequate treatment in either somatic or mental health care. This is often equally frustrating for both therapists and patients, and can lead to dysfunctional therapist-patient relationships, which is pathognomonic for somatoform diagnosis entities. By means of the recently published national guideline, this paper identifies typical clinical situations and problems associated with these disorders, as well as presents therapeutic strategies. Further, when possible, an emphasis is placed on a psychodynamic perspective in the context of the current guideline.

Leitlinien geben einen Handlungs- und Entscheidungskorridor für Ärzte vor, sie sind Orientierungshilfen in der medizinischen Versorgung von Patienten. Sie dürfen nicht ungesehen mit den medizinischen Standards gleichgesetzt werden. Sie können zwar im Einzelfall medizinische Standards zutreffend beschreiben, sind jedoch immer auf ihre Aktualität zu überprüfen. Leitlinien sind von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu unterscheiden. Während Leitlinien den Behandlungskorridor beschreiben, in den gesicherte medizinische Erkenntnisse des jeweiligen Fachgebietes regelmäßig Eingang gefunden haben, sind Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu beachten. Richtlinien des GBA bestimmen die ausreichende, zweckmäßige und notwendige Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten und konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung. Richtlinien des GBA sind – im Gegensatz zu Leitlinien – für Vertragsärzte, Patienten und Krankenkassen verbindlich. Sie entsprechen in der Regel dem medizinischen Standard. Es kann aber zu einem Auseinanderfallen zwischen zivilrechtlichem Standard, wie er im Behandlungsvertrag nach dem Patientenrechtegesetz festgelegt wurde und dem sozialrechtlichen Anspruch des Versicherten kommen. Der Arzt kann durch Aufklärung dem entgegenwirken.

Obligation of guidelines
Guidelines give an action and decisive standard hall for doctors, they are a guidance in the medical care of patients. They may be equated not unseen with the medical standards. Though they can describe in particular cases medical standards appropriately, nevertheless, are to be checked always for their actuality. Guidelines are to be distinguished from directives of the common federal committee. While guidelines describe the treatment in which secure medical knowledge of the respective field has found regularly entrance, directives of the common federal committee (GBA) are to be followed within the scope of the contract-medical care. Directives of the GBA determine the sufficient, suitable and necessary care of the legally ill-insured patients and concretise the economic efficiency order in the legal health insurance. Directives of the GBA are – in contrast to guidelines – for contract doctors, patients and health insurance schemes obligingly. They correspond as a rule to the medical standard. However, it can come to a disintegration between civil law standard, as it was fixed in the contract of treatment according to the patient's rights law and the social-juridical claim of the insured person. The doctor can counteract by clarification against him.

Psychische Erkrankungen führen zu hoher Inanspruchnahme psychosomatischer Rehabilitationsleistungen. Stressoren spielen für die Symptomatik und die Krankheitsfolgen eine bedeutsame Rolle. Deshalb haben wir einen Schwerpunkt »Stressmedizin« implementiert, in dem neben psychotherapeutischer Behandlung auch biologische Verfahren zur Verbesserung der Stressregulationsfähigkeit eingesetzt werden. Bei der Audio-Visuelle-Wahrnehmungsförderung (AVWF) werden frequenzmodulierte Schallwellen genutzt, um die schnelle Vagusregulation zu fördern. Dies führt subjektiv zum Gefühl der Selbstberuhigung und reduziert das Stressempfinden. Wir haben AVWF in den Ablauf der psychosomatischen Rehabilitation integriert, und psychologische sowie biologische Parameter im Verlauf gemessen. Die ersten Ergebnisse zeigen, dass es zu einer Reduzierung der psychischen Symptombelastung kommt. Das körperliche und psychische Befinden verbessert sich. Zusätzlich kommt es zu einer Verbesserung biologischer, stressassoziierte Parameter (Herzraten-Variabilität;audio-visuelle Ordnungsschwellen). Im nächsten Schritt sollten mit kontrollierten Studien spezifischen Wirkfaktoren von AVWF erfasst werden.

Audiovisual Perception Treatment with psychosomatic in-patients
Mental illness is associated with high demands on psychosomatic rehabilitation services. Stressors play an important role in the symptomatology as well as the effects of the illness. For that reason, we have implemented a focus on stress medicine, where in addition to psychotherapeutic treatment we also employ biological procedures to improve stress regulation ability. Audiovisual Perception Enhancement (AVWF) uses frequency-modulated sound waves to promote rapid vagus regulation. Subjectively, this results in a feeling of self-calming and reduces stress perception. We have made AVWF an integral part of the psychosomatic rehabilitation process and assessed mental as well as biological parameters over its course. Early results show a reduction in psychological symptomatology, with an improvement in physical and mental condition. In addition, biological stress-related parameters also improve (heart rate variability; audiovisual order thresholds). The next step are controlled studies to record specific effect factors of AVWF.