Ärztliche Psychotherapie, 2011, Jg. 6, Ausgabe 3

Psychodynamische Psychotherapie umfasst nach den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie die psychoanalytisch begründeten Verfahren, d.h. im Sinne der Psychotherapierichtlinien die Tiefenpsychologisch fundierte und Analytische Psychotherapie. Beide Therapieformen sind im Begriff, sich in viele Richtungen zu entwickeln, so dass es zweckmäßig ist, das Gemeinsame herauszuarbeiten: Das psychodynamische Persönlichkeitsund Störungskonzept, die psychodynamische Diagnostik und Behandlungsplanung und den psychodynamischen Behandlungsansatz, der im Blick auf unterschiedliche pathogenetische Akzente (konfliktbedingte, strukturbedingte, traumabedingte Störungen) differenziert werden kann. Auf die Differenzialindikation zu tiefenpsychologischem und analytischen Vorgehen wird kurz eingegangen sowie auf therapeutische Ergebnisse und ihre psychodynamische Spezifität.

Psychodynamic psychotherapy
Psychodynamic psychotherapy contains according to the suggestions of Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie all psychoanalytically oriented psychotherapies, i.e. in the German psychotherapy guidelines the analytic psychotherapy and psychodynamic psychotherapy. Both treatments are developing in many directions, so it seems useful to give a definition of the common basis. The psychodynamic concept of personality and disorder, psychodynamic diagnostics and case formulation and psychodynamic treatment which should be differentiated according to pathogenetic aspects (conflict, structure, trauma). Differential indication to analytic and psychodynamic therapy is mentioned, as well as the state of psychodynamic therapy results.

Psychische und körperliche Multimorbidität ist bei Patienten im aktuellen Gesundheitssystem die Regel. Aufgrund der Alterspyramide in Deutschland ist zu erwarten, dass die Komorbiditätsrate von somatischen und psychischen Störungen in Zukunft weiter zunehmen wird. Wissenschaftliche Studien der letzten Jahre haben ein gutes Verständnis der psychophysiologischen Grundlagen für die kurz- und mittelfristigen sowie transgenerationalen Wechselwirkungen von psychosozialem Stress, psychischen und körperlichen Erkrankungen ermöglicht. Bei der Behandlung von somatopsychischer Multimorbidität gelten die Grundsätze a) der Simultandiagnostik und Simultantherapie, b) der Orientierung an wissenschaftlicher Evidenz und Leitlinien und c) der Interdisziplinarität. Studien zeigen jedoch, dass viele grundlegende Bedürfnisse des Patienten durch den Arzt nicht angemessen adressiert werden; der behandelnde Arzt ist hier gefordert, dem Patienten die Formulierung von eigenen Bedürfnissen zu ermöglichen. Nachdem die Wirksamkeit von standardisierten psychotherapeutischen Interventionen in randomisierten kontrollierten Studien eindrucksvoll nachgewiesen werden konnte, wird in Zukunft die wissenschaftliche Evaluation von komplexen, alltagsnahen Interventionen wichtiger werden.

Treatment of patients with complex psychological and somatic symptoms
Patients treated in the current health care system usually suffer from multimorbidity of somatic and psychiatric diseases. Due to the demographic development in Germany, it can be expected that the rate of comorbidity between somatic and psychiatric diseases will further rise in near future. Recent studies have contributed to a profound understanding of shortterm, middle-term, and transgenerational psychophysiological interactions between psychosocial stress, psychiatric and somatic diseases. For the treatment of patients with comorbid psychiatric and somatic diseases, the following basic principles apply: a) simultaneous diagnostics and simultaneous treatment of psychiatric and somatic conditions, b) treatment according to evidence from research and treatment guidelines, c) interdisciplinary management. However, current studies indicate that the patient´s basic needs are typically not appropriately addressed by the physician. Therefore the treating physician is requested to actively encourage the patient to express his/her unmet needs. Randomized controlled studies have strongly evidenced the efficacy of standardized psychotherapeutic interventions in the past; to date effectiveness studies of complex interventions that actually reflect every day treatment become more important.

Der verhaltenstherapeutische Ansatz der Depressionsbehandlung wurde umfassend empirisch geprüft und stellt den am besten evaluierten Therapieansatz der Depressionsbehandlung dar (Leitlinien Depression, DGPPN 2010). Pharmakotherapie schneidet deutlich schlechter ab, kann aber das Ergebnis einer verhaltenstherapeutischen Behandlung verbessern. Die Evaluation der Interpersonellen Therapie der Depression gibt nicht so durchgängig positive Ergebnisse, wenngleich ihre Wirksamkeit als belegt gelten kann. IPT ist von ihrer Herkunft ein psychodynamisches Verfahren mit einer gut strukturierten Manualisierung. Sie wurde aber sehr gern von Verhaltenstherapeuten aufgegriffen, weil zum Zeitpunkt ihres Bekanntwerdens die Verhaltenstherapie noch nicht über eine systematische Vorgehensweise bei interaktionellen Problemen verfügte. Gerade die therapeutische Arbeit mit Beziehung und Emotionen führte dann aber zu neueren Depressionstherapien in der Verhaltenstherapie. Ihr Schwerpunkt lag bei Achtsamkeit, Metakognition, Interpersonelle Diskrimination, überlebensregel. Hier soll auf die neuen Therapie-Konzepte und ihre thematischen Schwerpunktsetzungen eingegangen werden (11, 12, 15, 17, 20).

New approaches to cognitive behavior therapy of depression
The behavioral therapeutic approach of depression treatment is broadly empirically reviewed and represents the best evaluated therapy approach of depression treatment (Guidelines Depression DGPPN 2010). Pharmacotherapy comes off distinctly worse, but can improve the results of behavioral therapeutic treatment. Evaluation of Interpersonal Therapy of depression does not show such consistent positive findings, even if its effectiveness qualifies as proven. IPT from its origin is a psychodynamic method with a well structured manualisation. It was seized readily by behavioral therapists, because at the time of becoming known behavioral therapy did not yet have a systematical procedure for handling interactional problems. But especially therapeutic work with relationships and emotions subsequently led to new therapies for depression in behavioral therapy. The emphasis is on mindfulness, metacognition, interpersonal discrimination, survival rule. This article goes into new therapy concepts und their topical focus (11, 12, 15, 17, 20).

Ende 2009 wurde in Deutschland eine kombinierte Behandlungs- und Versorgungsleitlinie zur unipolaren Depression publiziert, in der Psychotherapie eine zentrale Bedeutung hat. Bei akuter leichtgradiger Depression wird Psychotherapie als alleiniger therapeutischer Ansatz empfohlen. Bei mittelgradiger Depression ist eine Psychotherapie als gleichwertig mit einer Pharmakotherapie zu betrachten. Bei schwergradigen depressiven Störungen wird eine Kombinationsbehandlung aus beiden Verfahren empfohlen. Bezüglich der Wertigkeit spezifischer Psychotherapieverfahren werden diejenigen mit Evidenzbasierung empfohlen und deren Gemeinsamkeiten, wie die Bedeutung der Patient-Therapeut-Beziehung, betont. Forschungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich der Wirksamkeit von Psychotherapie bei somatischer Komorbidität.

Psychotherapy in depression treatment – evidence and importance
End of 2009, a combined treatment and care guideline for unipolar depression was published in Germany, considering that psychotherapy is of central importance. In acute mild depression, psychotherapy as the sole therapeutic approach is recommended. In moderate depression, psychotherapy is to be regarded as equivalent with pharmacotherapy. In severe depressive disorders, a combined treatment with psychotherapy and medication is recommended. Regarding the significance of specific psychotherapy methods, those with best evidence are recommended for clinical practice, and their common features, such as the importance of patient- therapist relationship, were emphasized. Research is needed in particular regarding the efficacy of psychotherapy in somatic comorbidity.

Es gibt empirische Hinweise dafür, dass dem depressiven Prozess eine Regression zugrunde liegt. Die bekannten depressiven Symptome sind ein Ausdruck davon, dass dem Depressiven wegen der Regression Ichfunktionen nicht zur Verfügung stehen, die er aber selbst oder andere gleichwohl von ihm verlangen. Wenn der Depressive sich auf das Niveau, das seiner Regression entspricht, zurücknehmen kann, verliert er die depressiven Symptome. Das narzisstische Gleichgewicht kann sich auf dem niedrigen Niveau wieder herstellen. Dabei spielt aber ein Anderer eine konstitutive Rolle. Für seine narzisstische Stabilität sucht der Depressive die Unterstützung eines Anderen. In der manifesten Depression ist diese narzisstische Unterstützung nicht ausreichend.

Depression, regression and dynamic interaction
There are empiric indications for the fact that a regression forms the basis of the depressive process. The known depressive symptoms are an expression of the fact that Ego-Functions are not available to the depressive due to the regression which are, however, demanded by themselves or other persons. If the depressive can take back himself on the level which corresponds to his regression, he loses the depressive symptoms. The narcissistic balance can be restored at low level. However, therefore another person plays a constitutive role. For his narcissistic stability the depressive searches the support of another person. Within a manifest depression this narcissistic support is not enough.

Bekanntlich ist die Rückfallquote von depressiven Patienten (major depressive disorder, MDD) nach jeder Form der Kurztherapie enorm hoch, sodass Langzeittherapien bei dieser Patientengruppe indiziert erscheinen. Allerdings erweist sich die extraklinische (empirische) Untersuchung der Ergebnisse von Langzeitpsychotherapien als methodische enorm aufwändig und anspruchsvoll. Daher führte die Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) Ende der 1990er-Jahren eine repräsentative, multiperspektivische Katamnesestudie aller zwischen 1990 und 1993 bei DPV Analytikern beendeten Behandlungen durch (n=401), denn Katamnesestudien haben den großen Vorteil, dass sie laufende Behandlungen nicht stören oder beeinflussen. Es zeigte sich, dass gerade bei chronisch depressiven Patienten 70-80% der Behandlungen nachhaltig positive Wirkungen erzielten. Die Erfahrungen mit der DPV Katamnesestudie ermunterten viele niedergelassenen Psychoanalytiker, sich 2006 an einer prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie der Ergebnisse psychoanalytischer verglichen mit kognitiv-behavioraler Langzeitpsychotherapien zu beteiligen (LAC Studie). In dieser Studie wurden bisher rund 360 chronisch depressive Patienten rekrutiert. Erste Ergebnisse werden 2012 publiziert.

Sustainability of psychoanalytical long-term therapy in chronically depressive patients
It is well known, that relapse rates of depressive patients (major depressive disorder, MDD) after every form of the short-term therapy is enormously high, so that long-term therapies in this patient's group seem to be indicated. Indeed, the extra-clinical (empiric) investigation of results of long-term psychotherapy turns out enormously methodical demanding and ambitious. Hence the German Psychoanalytical Association (DPV) in the end of the 1990s carried out a representative, multiperspective follow-up study of all treatments finished between 1990 and 1993 with analysts of DPV (n=401), because follow-up studies have the big advantage that they do not disturb or influence running treatments. It has been shown that 70-80% of treatments applied to chronically depressive patients were associated with with sustainable positive effects. The experiences with the DPV follow-up study encouraged many GP psychoanalysts to take part in 2006 in a prospective, randomised comparative study to compare the outcomes between psychoanalytic and behavioral long-term studies (LACs tudy). For this study about 360 chronically depressive patients were recruited up to now . The first results are published in 2012.