Ärztliche Psychotherapie, 2009, Jg. 4, Ausgabe 2

Stress und psychosoziale Belastung erhöhen das Risiko der koronaren Herzerkrankung bei Frauen und bei Männern. Als erster psychosozialer Risikofaktor wurde das Typ A Verhalten erkannt und beschrieben. Männer vom Typ A waren ungeduldig, wettkämpferisch und aggressiv, wobei die aggressive Feindseligkeit das koronare Risiko wirklich erhöhte. Negative Emotionen, Verstimmtheit, Depression und soziale Isolation haben sich sowohl bei Frauen als auch bei Männern als wichtigste Risikofaktoren erwiesen und zwar unabhängig von den Standardrisikofaktoren wie Rauchen, physische Inaktivität, hohem Blutdruck und erhöhten Blutfetten. In den Stockholmer Studien über koronare Herzerkrankung bei Frauen, wurden 292 koronarkranke Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren, mit 292 gesunden, gleichaltrigen Frauen verglichen. Depression und soziale Isolation waren bedingt durch chronischen Stress vor allem in der Familie. Stress, Konflikte und Krisen in der Ehe, erhöhten das Rückfallrisiko um das dreifache. Koronarkranke Frauen mit Ehestress waren am meisten, und gesunde, stressfreie Frauen am wenigsten depressiv. In welchem Ausmaß Depression und Ehestress einen direkt pathogenen Effekt auf die Koronargefäße ausüben, wurde mittels quantitativer Koronarangiographie über drei Jahre verfolgt. Bei Frauen mit hohem Stresspiegel wurde der atherosklerotische Prozess beschleunigt, bei Frauen mit gutem Job und glücklicher Ehe eher verlangsamt. Um Stress, Depression und soziale Isolation zu bewältigen wurde eine kognitive verhaltenstherapeutische Methode entwickelt und im randomisierten Verfahren bei 237 koronarkranken Frauen getestet, mit dem Ergebnis einer dreifach reduzierten Sterblichkeitsrate dank der Intervention. Die Schlussfolgerung des erhöhten psychosozialen Risikos basiert also auf klinischprognostischer, auf pathogenetischer und auf therapeutisch-empirischer Evidenz.

The significance of psychosocial factors for the heart
Psychosocial risk factors contribute to coronary heart disease, in women as in men. Initially, psychosocial research focussed on men and the first factor identified was the Type A Behavior pattern, a multi-dimensional syndrome, of which only one component, hostility, was confirmed as a true coronary risk factor. More recently and in both men and women, depression, depressive symptoms and social isolation were repeatedly found to increase coronary risk and worsen prognosis. In the Stockholm Female Coronary Risk Study 292 women aged 30 to 65 and admitted to intensive care for an acute coronary syndrome, were compared to 292 healthy women of the same age. Emotional stress and conflicts in the marital relationship generated depression and social isolation, which worsened the coronary prognosis. These factors were also found to accelerate coronary artery atherosclerosis progression, as assessed by quantitativ ecoronary angiography. We developed a cognitive behavioral intervention method, and tested the method in a randomized trial of 237 women with coronary disease and we recently demonstrated that the method – in a long term perspective – may save lives. Women coronary patients who received the one year stress reduction program, had almost three times the survival rate over seven years of same-aged control patients, who received only the usual coronary out-patient care.

Koronare Herzerkrankungen (KHK) sind weltweit eine der Haupttodesursachen für Männer wie für Frauen. Viele der bisherigen Behandlungsansätze und Interventionen sind effektiv, jedoch primär auf die Bedürfnisse von männlichen Patienten zugeschnitten. Weibliche Koronarpatienten unterscheiden sich von diesen in zahlreichen Charakteristika wie einem höheren Lebensalter, einer höheren Anzahl komorbider Erkrankungen und einer höheren psychischen Belastung. Während psychosoziale Interventionen, als Bestandteil kardiologischer Rehabilitationsmaßnahmen, sich generell als hilfreiche Instrumente in der Behandlung von kardiologischen Erkrankungen erwiesen haben, zeigen neuere Forschungsergebnisse, dass ihre Effekte bei weiblichen Patienten bislang begrenzt sind. In diesem Artikel soll ein Überblick über die Effekte psychosozialer Interventionen bei Patienten mit KHK gegeben und hierbei insbesondere auf relevante geschlechtsspezifische Unterschiede und spezifisch weibliche Charakteristika in der Behandlung eingegangen werden.

Psychosomatic treatment in women with coronary heart disease
Coronary heart disease (CHD) is one of the leading causes of death in both men and women worldwide. Existing treatments and interventions are effective but they are still primarily tailored to the needs of male patients. Female patients with CHD differ from their male counterparts in certain characteristics such as age of onset, number of concomitant diseases and level of psychological distress. Psychosocial interventions as part of cardiac rehabilitation programs have proved to be useful tools in the treatment of coronary heart disease, but female patients seem to benefit less then men. This article intends to summarize results of psychosocial intervention studies in patients with CHD and to highlight relevant gender-related differences and characteristics of female patients.

Funktionelle Herzbeschwerden, die früher als »Herzneurose« diagnostiziert wurden, werden heute als »somatoforme Störungen« oder als »Panikstörungen« eingeordnet. In dem internationalen Klassifikationsschema der WHO ICD-10 lautet die entsprechende diagnostische Kategorie »F45.30 Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems«. Neuere Psychotherapie-Konzepte der somatoformen Störungen werden ausführlich vorgestellt. In einem abschließenden Exkurs werden psychosomatische Aspekte der Stress-Kardiomyopathie (Broken-heart-Syndrom, Tako-Tsubo-Syndrom) aufgewiesen.

Somatoform autonomic functional disorders of the cardiovascular system (former »cardiac neurosis«)
Functional heart complaints that used to be diagnosed as »cardiac neurosis« are now categorized as »somatoform disorders« or »panic disorders«. The corresponding diagnostic category in the international classification system ICD-10 by the WHO is called »F45.30 Somatoform autonomic functional disorders of the cardiovascular system«. New psychotherapeutic concepts for treatment of somatoform disorders are presented in detail. In a final excurse the psychosomatic aspects of stress-cardiomyopathy (broken-heart-syndrome, tako-tsubo-syndrome) are shown.

Viele Menschen leiden gleichzeitig unter psychischen und somatischen Erkrankungen. Die Frage ist, wer in diesen Fällen sinnvollerweise wann und wie therapeutisch tätig werden sollte oder muss, der Arzt aus dem Fachgebiet der körperlichen oder der psychischen Erkrankung oder beide. »Verbale« oder »psychotherapeutische« Behandlungsleistungen lassen sich in Anlehnung an die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) untergliedern in: eingehende Beratung von Patienten, Beratung von Patienten bzgl. des Zusammenhangs von Krankheit und Lebensgestaltung, eingehendes therapeutisches Gespräch, Notfallbehandlung bei psychischer Dekompensation, übende Verfahren, psychotherapeutische Behandlung von psychischen Störungen und Richtlinienpsychotherapie. Im Grundsatz verfügen Somatomediziner nahezu über das gleiche Spektrum an Interventionsmöglichkeiten wie Fachärzte für Psychiatrie oder Psychosomatik. Abhängig von den Sonderheiten des Einzelfalls ist zu unterscheiden: die Grundversorgung durch einen Kardiologen, die Psychokardiologie, die Grundversorgung durch einen Psychiater/Psychosomatiker, die Kardiopsychosomatik und die interdisziplinäre Kardiopsychosomatik. Am Beispiel einer Klinik, die über eine Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie und eine Abteilung für Verhaltenstherapie und Psychosomatik verfügt und damit alle genannten Versorgungsformen vorhalten kann, werden die Organisation und die Aufgabenschwerpunkte der einzelnen Mitarbeitergruppen in den verschiedenen Arbeitsbereichen dargestellt.

Psychocardiology, cardiopsychosomatic and interdisciplinary cardiopsychosomatic care
There are many patients who simultaneously suffer from somatic and psychological disorders. The question is who should best and when treat these patients, the somatic or the psychological specialist or both. »Verbal« or »psychotherapeutic« treatments can be classified according to the reimbursement manual for physicians (Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ) which differentiates between: guidance of patients, counselling, support for patients to cope with illness, therapeutic counselling, crisis intervention, relaxation, psychotherapeutic encounter and psychotherapy. Specialists for somatic illnesses can provide almost the same spectrum of psychotherapeutic care as specialists for mental disorders. Depending on the individual case options of care are basic care by the cardiologist, psychocardiology, basic care by a specialist for mental disorders, cardiopsychosomatic care and an interdisciplinary cardiopsychosomatic care. Organisation and the tasks of different therapists are described with reference to a hospital with a cardiology and a psychosomatic unit which can provide all forms of care for comorbid patients.

Es werden sechs Bereiche innerhalb der Psychokardiologie aufgezeigt und beschrieben, einschließlich kurzer Fallvignetten: Psychogene Herzschmerzen, somatoforme Störungen, koronare Herzkrankheit als Psychosomatose, psychische Hintergründe somatischer Risikofaktoren, Herzkrankheit als Psychotrauma und somatopsychische Anpassungsproblematik. Hierdurch stellt sich der Umfang dieses Arbeitsgebietes dar und seine Bedeutung in Psychotherapie und Medizin.

»A heart hurt is slow to recover«. Psychocardiology – psychosomatics of the heart
Six fields within psychocardiology will be considered, described and some illustrated using short case reports: Psychogenic cardiac pain, somatoform disorders, coronary heart disease conceptualized as a psychosomatic disease, psychological background aetiologies for somatic risk factors, heart disease as psychotrauma and coping and adaptation in heart disease. This should enable the reader to more fully appreciate the scope of psychocardiology and its relevance in psychotherapy and medicine.