Ärztliche Psychotherapie, 2007, Jg. 2, Ausgabe 2

Patienten mit Angststörungen leiden häufig unter ausgeprägten körperlichen Beschwerden, die meist als Folge der Sympathikusaktivierung auftreten. Diese Beschwerden können wiederum die Angst verstärken, an einer körperlichen Erkrankung zu leiden und zu entsprechenden Arztkontakten führen. Der Differenzialdiagnostik von körperlichen Erkrankungen kommt daher eine besondere Bedeutung zu und nicht immer wird sie suffizient durchgeführt, bevor der Patient zur Psychotherapie überwiesen wird. Einerseits gilt es, hinreichende Sicherheit zu gewinnen, dass keine somatische Ursache der Symptomatik übersehen wird, andererseits sollte Überdiagnostik vermieden und ständiges Rückversicherungsverhalten des Patienten abgebaut werden. Hierzu ist es ebenso hilfreich, im Rahmen der somatischen Diagnostik gewonnene Informationen für das gemeinsame Erarbeiten eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells zu nutzen, wie im Verlauf der Psychotherapie gewonnene Informationen (z. B. Selbstbeobachtungsprotokolle oder Beobachtungen bei Expositionsübungen) in die somatische Differenzialdiagnostik einzubeziehen.

Differential diagnosis in patients with anxiety disorders
Patients with anxiety disorders frequently suffer from physical complaints, which mostly occur as a consequence of sympathetic activation. These complaints can, in turn, trigger an anxiety of suffering from a physical illness and corresponding physician contacts. The differential diagnosis of physical illnesses is therefore of particular importance. On the one hand, it is necessary to gain sufficient assurance that there is no somatic cause of the symptoms, and on the other hand, over-diagnosis should be avoided and a constant reassuranceseeking behaviour on the part of the patient should be reduced. For this purpose, it is helpful both to use information gained from the somatic diagnosis for the mutual development of a biopsychosocial model of illness and to integrate information gained in the course of psychotherapy (e.g. self-observation protocols or observations of exposure exercises) in the somatic differential diagnosis. Presented are differential diagnostic problems in terms of symptoms of panic disorder and somatic comorbidity as well as strategies for using somatic findings to build up psychotherapy motivation.

Bei kaum einem Störungsbild gibt es eine so klare Evidenz für die Wirksamkeit einer spezifischen Therapiemethode wie bei der Behandlung phobischer und posttraumatischer Störungen mit Konfrontationsverfahren. Daher stellt sich die Frage, warum ein erheblicher Teil der Patienten mit diesen Störungsbildern immer noch unspezifisch behandelt wird, obwohl die Überlegenheit störungsspezifischer Ansätze seit langem bekannt ist. Neue Entwicklungen gibt es bei der Therapie der sozialen Phobie, wo Verhaltensexperimente und kognitives Umstrukturieren sich im Vergleich zu einer auf Habituation angelegten Konfrontationsbehandlung als effektiver erweisen, sowie bei störungsspezifischen Konzepten zur Behandlung der generalisierten Angststörung. Angesichts steigender Arbeitsunfähigkeitszeiten durch psychische Störungen gewinnt die Diagnostik und Behandlung arbeitsplatzbezogener Ängste und Phobien eine zunehmende Bedeutung. Der wachsende Bedarf nach störungsspezifischer Therapie bei weiterhin knappen finanziellen und therapeutischen Ressourcen zwingt zur Modifikation therapeutischer Techniken. Hierzu zählen die internetgestützte Therapie und der Einsatz virtueller Realität in der Konfrontationsbehandlung.

Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders – new concepts and well known problems
For barely any other disorder is there such clear evidence for the effectiveness of a specific therapeutic method as is the case in the treatment of phobic and posttraumatic disorders using confrontation approaches. The question therefore arises as to why a considerable proportion of patients with these disorders continue to be treated nonspecifically, even though the superiority of disorder-specific approaches has long been known. There have been new developments in the therapy of social phobia, with behavioural experiments and cognitive restructuring proving to be more effective in comparison to an exposure treatment geared towards habituation. Developments have also emerged in terms of disorderspecific concepts for treating generalised anxiety disorder. In view of increasing work absences due to mental disorders, the diagnosis and treatment of workplace-related anxieties and phobias are gaining in importance. The growing need for disorder-specific therapy coupled with what continue to be limited financial and therapeutic resources is forcing a modification of therapeutic techniques. This includes Internet-based therapy and the use of virtual reality in exposure treatment.

Angststörungen sind auch in der Schwangerschaft häufig. Veröffentlichungen zum Zusammenhang zwischen Ängsten und Komplikationen im weiteren Schwangerschaftsverlauf sind widersprüchlich. In einer prospektiven Studie zu Komplikationen in der Schwangerschaft wurden 589 Schwangere in der 16.-22. SSW untersucht. Bekannte medizinische und soziodemografische Risikofaktoren sowie in der Literatur als für die Genese einer Frühgeburt bedeutungsvoll beschriebene Bereiche wie Gesundheitsverhalten und berufliche Situation wurden in die Befragung einbezogen, der Schwerpunkt jedoch auf bisher weniger beachtete Felder wie Stressverarbeitungs- und Persönlichkeitsvariablen und schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste gelegt. Eine höhere allgemeine Ängstlichkeit war mit einer niedrigeren – eine höhere schwangerschaftsbezogene Ängstlichkeit mit einer höheren Frühgeburtenrate assoziiert. Positiv erlebte soziale Unterstützung insbesondere durch den Lebenspartner scheint in Hinblick auf die Frühgeburtlichkeit einen protektiven Effekt zu haben. Entsprechend der aktuellen eher spärlichen Studienlage lassen sich nur begrenzte Schlussfolgerungen für die Schwangerenbetreuung ziehen.

Anxiety and anxiety disorders during pregnancy
Anxiety disorders are frequent in pregnancy. In the literature we found different results regarding connection between anxiety and pregnancy complications and obstetric outcome. In a prospective study 589 women between 16th and 22nd week of pregnancy were examined. In addition to medical, job related, sociodemographic risk factors and health related behaviour, topics that traditionally have been less in the focus in this context, such as coping with stress, personality variables, pregnancy related attitudes, fears, and the social network were examined. Elevated general anxiety was associated with less and elevated pregnancy related anxiety with increased occurrence of spontaneous preterm birth. Social relief – particularly through the babies father – seems to be a preventive factor regarding premature birth. Because of rare studies conclusions for pregnant women with anxiety and anxiety disorders are limited.

Für die soziale Phobie, die Panikstörung und die Generalisierte Angststörung (GAS) liegen zahlreiche Befunde aus randomisierten, placebo-kontrollierten Akut- und Langzeitstudien zu unterschiedlichen Substanzen vor, sodass die Pharmakotherapie dieser Störungen gut validiert ist. Für die posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) existieren weniger Befunde, die meisten für Paroxetin. In der vorliegenden Arbeit werden die Evidenzen sowie die Vorund Nachteile für die einzelnen Substanzen zusammenfassend berichtet. Besondere Aufmerksamkeit wird dem Vorgehen bei Therapieresistenz gewidmet.

Pharmacotherapy of anxiety disorders
For social anxiety disorder, panic disorder and generalized anxiety disorder (GAD) a huge amount of data from randomized, placebo-controlled short- and long-term trials of different compounds are available, so that the pharmacotherapy for these disorders is well established. For the posttraumatic stress disorder (PTSD) less data are existing, for paroxetine, however, efficacy is proven. In this survey the evidence of efficacy for the single compounds is summarized together with their advantages and disadvantages. Special attention is given to the question of therapy-resistance.