Mathias Lohmer, Dr. phil., Dipl.-Psychologe, Psychoanalytiker (DPV, DGPT, IPA), Coach, Supervisor und Organisationsberater, Dozent und Supervisor für TFP (ISTFP), Institut für Psychodynamische Organisationsberatung München (IPOM).

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Wie wirkt die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) bei Persönlichkeitsstörungen? Dieses Buch stellt theoretische Konzepte sowie Anwendungsfelder und Behandlungstechniken vor. Expert:innen aus den Bereichen Borderline-, narzisstische, antisoziale und Traumafolgestörungen gehen auf wichtige Aspekte der Therapie mit der jeweiligen Patienti:innengruppe ein: Was ist State of the Art bei der psychodynamischen Borderline-Therapie? Welche neuen Ansätze und Modifikationen gibt es für eine wirkungsvolle Behandlung? Was gilt es speziell bei Jugendlichen zu beachten und wie gelingt Gruppentherapie? Dieses breit gefächerte Buch bringt Sie auf den aktuellen Stand und erweitert Ihr Wissen rund um die Behandlungsmethode TFP.

State of the Art bei Persönlichkeitsstörungen

Theorie: Fundiertes Wissen von Expert:innen Anwendungsfelder: Gruppe, Jugendliche, höheres Lebensalter, stationäres Setting u.v.m. Neue Behandlungstechniken: Psychodrama-Therapie, Umgang mit negativer Übertragung

Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) bei Borderline-, Narzissmus- und Traumafolgestörungen Mit einem Geleitwort von Otto F. Kernberg

State of the Art beiPersönlichkeitsstörungen

Wie wirkt die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) bei Persönlichkeitsstörungen? Dieses Buch stellt theoretische Konzepte sowie Anwendungsfelder und Behandlungstechniken vor. Expert:innen aus den Bereichen Borderline-, narzisstische, antisoziale und Traumafolgestörungen gehen auf wichtige Aspekte der Therapie mit der jeweiligen Patient:innengruppe ein: Was ist State of the Art bei der psychodynamischen Borderline-Therapie? Welche neuen Ansätze und Modifikationen gibt es für eine wirkungsvolle Behandlung? Was gilt es speziell bei Jugendlichen zu beachten und wie gelingt Gruppentherapie? Dieses breit gefächerte Buch bringt Sie auf den aktuellen Stand und erweitert Ihr Wissen rund um die Behandlungsmethode TFP.

<ul><li>Theorie: Fundiertes Wissen von Expert:innen</li><li>Anwendungen: Gruppe, Jugendliche, höheres Lebensalter, stationäres Setting</li><li>Neue Behandlungstechniken: Psychodrama-Therapie, Umgang mit negativer Übertragung</li></ul>

Psychodynamische Therapie der Persönlichkeitsstörungen

Prof. h.c. Flora von Spreti; Studium der Malerei und Graphik sowie der Kunsttherapie in München, Ausbildung zur Gemälderestauratorin und Gesellenprüfung für Dekorations- und Kirchenmalerei; Aufbau der Kunsttherapie an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar der TU München. Lehrtätigkeit und Supervision an der Akademie der Bildenden Künste, München; an der Hochschule für Kunsttherapie, Nürtingen; Alanus-Hochschule Bonn-Alfter und der Hochschule der Bildenden Künste in Dresden. Ehrenmitglied der Akademie der Bildenden Künste München, Ehrenmitglied des Deutschen Fachverbandes für Kunst- und Gestaltungstherapie.

Wulf Bertram, Dipl.-Psych. Dr. med., geb. in Soest/Westfalen, Studium der Psychologie, Medizin und Soziologie in Hamburg. Zunächst Klinischer Psychologe im Universitätskrankenhaus Hamburg Eppendorf, nach Staatsexamen und Promotion in Medizin Assistenzarzt in einem Sozialpsychiatrischen Dienst in der Provinz Arezzo/Toskana, danach psychiatrische Ausbildung in Kaufbeuren/Allgäu. 1986 wechselte er als Lektor für medizinische Lehrbücher ins Verlagswesen und wurde 1988 wissenschaftlicher Leiter des Schattauer Verlags, 1992 dessen verlegerischer Geschäftsführer.Aus seiner Überzeugung heraus, dass Lernen Spaß machen muss und solides Wissen auch unterhaltsam vermittelt werden kann, konzipierte er 2009 die Taschenbuchreihe „Wissen &amp; Leben“, in der mittlerweile mehr als 50 Bände erschienen sind. Bertram hat eine Ausbildung in Gesprächs- und Verhaltenstherapie sowie in Psychodynamischer Psychotherapie und arbeitet als Psychotherapeut in eigener Praxis.Für seine „wissenschaftlich fundierte Verlagstätigkeit“, mit der er im Sinne des Stiftungsgedankens einen Beitrag zu einer humaneren Medizin geleistet hat, in der der Mensch in seiner Ganzheitlichkeit im Mittelpunkt steht, wurde Bertram 2018 der renommierte Schweizer Wissenschaftspreis der Margrit-Egnér-Stiftung verliehen.

Thomas Fuchs, Prof. Dr. Dr., geboren 1958, nach Studium der Medizin, Philosophie und Geschichte in München Promotionen in Medizingeschichte und Philosophie, Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Nach Habilitationen in Psychiatrie und in Philosophie seit 2010 Karl-Jaspers-Professor für Philosophische Grundlagen der Psychiatrie an der Universität Heidelberg. Zahlreiche Veröffentlichungen zur phänomenologischen Anthropologie, Psychologie und Psychiatrie sowie zur Theorie der Neurowissenschaften.

Was macht Kunsttherapie in jüngster Zeit so populär? Ist „… jeder Mensch ein Künstler“? Kunst oder Gestaltung? Welche Techniken eignen sich für welche PatientInnen? Kann, darf oder soll man die gestalteten Objekte interpretieren? Wie wird man Kunsttherapeutin oder Kunsttherapeut?Im vorliegenden Buch geht es um die Beantwortung solcher Fragen und um die Bedeutung, die Kunsttherapie heute in der therapeutischen Begleitung von Patientinnen und Patienten aus den unterschiedlichsten Institutionen hat.Was ursprünglich einmal als adjuvante Beschäftigungstherapie betrachtet wurde, gilt heute als eine wesentliche nonverbale Unterstützung und Ergänzung medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung. Das Buch ist ein Fundus für angehende Kunsttherapeutinnen und -therapeuten sowie ein Denkanstoß für Angehörige aller Berufsgruppen, die in der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung tätig sind.

- Kompakt: Ein handliches Buch zur Kunsttherapie - Konkret für die Praxis: Handwerk und Methoden - Mit Beiträgen von: Luise Reddemann, Peter Henningsen, Peter Buchheim, Gerd Rudolf u.a.

Schöpferisch denken – therapeutisch handeln 

Kompakt: Ein handliches Buch zur KunsttherapieKonkret für die Praxis: Handwerk und MethodenMit Beiträgen von: Luise Reddemann, Peter Henningsen, Peter Buchheim, Gerd Rudolf u.a.

Kunsttherapie kompakt

Neue psychotherapeutische Ansätze im höheren Lebensalter

Der Artikel befasst sich mit der Anwendung der <italic>Mentalisierungsbasierten Psychotherapie</italic> (MBT) bei älteren Patienten. Zunächst werden die vorliegenden Befunde zur Mentalisierungsfähigkeit im Alter zusammengetragen, die ein differenziertes Bild zeichnen, aber doch auch Defizite deutlich werden lassen. Vor diesem Hintergrund wird im nächsten Abschnitt herausgestellt, dass Mentalisierungsdefizite bei Älteren die Vulnerabilität für die Entwicklung einer psychischen Störung erhöhen. Im zweiten Teil stehen dann Überlegungen zur Entwicklung einer auf ältere Patienten bezogenen mentalisierungsbasierten Therapie im Vordergrund. Neben dem Fokus auf der therapeutischen Beziehung geht es dabei um die bei Älteren besonders relevanten strukturellen Dimensionen und darauf bezogene Interventionen sowie die Möglichkeiten, Mentalisierungsdefizite bei Älteren zu verbessern. Das mentalisierungsbasierte Arbeiten wird anhand eines klinischen Fallbeispiels erläutert.The article deals with the application of mentalization-based treatment (MBT) in older patients. First, the available findings on mentalizing abilities in older adults are summarized, which paint a differentiated picture, but nevertheless also prove to have their shortcomings. Against this background, the next section highlights that mentalizing deficits in older adults increase their vulnerability to develop a mental disorder. The second part then focuses on considerations for the development of mentalization-based threapy for older patients. In addition to the focus on the therapeutic relationship, the structural dimensions that are particularly relevant for the elderly and interventions based on them are discussed, as well as the possibilities for improving mentalization deficits in older patients. A clinical case example is used to illustrate the practical application of mentalization-based treatment.

Mentalisierungsbasierte Psychotherapie im höheren Lebensalter

Persönlichkeitsstörungen persistieren bis ins höhere Lebensalter oder werden reaktiviert. Jedoch werden diese aufgrund des in dieser Lebensphase veränderten klinischen Bildes häufig nicht als solche erfasst und behandelt. Es gibt hierzu immer noch wenig systematische Literatur. Der für die psychotherapeutische Versorgung relevante demografische Wandel lädt zur Auseinandersetzung damit ein, wie sich strukturelle Einschränkungen auf Borderline-Niveau (im Sinne Kernbergs) bei diesen Patientinnen und Patienten zeigen. Anhand der Befunde der Literatur und veranschaulicht durch ein Fallbespiel wird diskutiert, wie eine störungsspezifische Psychotherapie wie die psychodynamische Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP, Transference Focused Psychotherapie, nach Kernberg) altersgerecht eingesetzt werden kann.Personality disorders can also be diagnosed in the elderly but have different clinical patterns compared to young adults and may not be diagnosed or may be misdiagnosed. At the same time systematic literature is still scarce. Demographic changes call for understanding dysfunctional psychological structures at the borderline level (according to Kernberg) as they manifest themselves in old age. An outline of Transference Focused Psychotherapy (TFP, Kernberg) as a type of disorder-specific psychodynamic psychotherapy is given. A case study describes the use of TFP principles in an elder patient. Aspects of treatment modification in the elderly are discussed.

Übertragungsfokussierte Psychodynamische Psychotherapie (TFP nach Kernberg) im höheren Lebensalter

Durch die Corona-Pandemie können gerade bei alten Menschen frühe traumatische Erfahrungen, wie z. B. aus der NS-Zeit und Kriegs- und Nachkriegszeit, reaktiviert werden. Die »psychodynamisch imaginative Traumatherapie« ermöglicht alten Menschen sowohl den Blick auf schmerzliche und traumatisierende Erfahrungen sowie auf Ressourcen im Umgang damit. Dabei spielt der Fokus auf innere belastende Erinnerungsbilder und deren heilsame Verarbeitung in der Imagination eine entscheidende Rolle. Anhand einer explorativen Studie zur Wirksamkeit der imaginativen Arbeit und eines Fallbeispiels wird das Vorgehen erläutert und reflektiert. The COVID-19 pandemic can reactivate early traumatic experiences, e. g. from the Nazi era, as well as from World War II and the post-War period, especially among the elderly. »Psychodynamic image-based trauma therapy« enables old people to look at painful and traumatizing experiences as well as at their resources for dealing with them. The focus here on inner stressful memory images and the healing process in the imagination plays a decisive role. The procedure is explained and reflected on the basis of a study on the effectiveness of image-based work and a case study.

Psychodynamisch imaginative Traumatherapie im höheren Lebensalter

Aufgrund der demografischen Entwicklung leben zunehmend mehr ältere Paare in Partnerschaften, meist in Langzeitehen. Im Rahmen der Psychologie der Lebensspanne sind ältere Paare inzwischen auch Thema gerontologischer Forschung geworden. Diese Paare melden auch zunehmend mehr Beratungs- und Therapiebedarf an. Ausgangspunkt dieses Beitrags ist der Stand der Paarforschung. Im ersten Teil geht es schwerpunktmäßig um den Umgang mit »Sowohl-als auch«-Gedanken und -Gefühlen; im zweiten Teil werden aktuelle Forschungsergebnisse referiert mit Schwerpunkt auf der Dyade als Untersuchungsobjekt. Zu jedem Teil wird anhand kurzer Therapieausschnitte gezeigt, wie empirische Befunde in die therapeutische Praxis einfließen können. Auch wenn viele Mechanismen noch nicht ausreichend geklärt sind, ist bereits jetzt deutlich: Je differenzierter das Wissen über das Älterwerden als Paar, desto größer die Möglichkeiten, die therapeutische Praxis entsprechend anzupassen.The number of older couples living in partnerships, mostly in long-term marriages, is increasing as a consequence of demographic changes. This and the observation that these couples are increasingly requesting counseling and therapy has triggered the attention of gerontological research, particularly in the context of lifespan psychology. In the first section, the current state of research on older couples is outlined. While this focuses on how to deal with ambivalent or even contradictory thoughts and feelings, the second section covers current research findings with an emphasis on the dyad as the object of investigation. For each part, short therapy excerpts exemplify how empirical findings can be included into therapeutic practice. Although many underlying mechanisms have not yet been sufficiently investigated, it is already clear that the more differentiated the knowledge about aging as a couple becomes, the greater are the possibilities to adapt therapeutic practice accordingly.

Empirische Paarforschung mit Älteren und deren Umsetzung in der Paarberatung und Paartherapie

Körperliche Veränderungen gehen im Alter oft mit psychischen Beeinträchtigungen einher. Ein psychodynamisches und biopsychosoziales Menschenbild ermöglicht die Diagnose des individuellen Krankseins und eine psychotherapeutische Behandlung von körperlich kranken alten Menschen, meist mit Multimorbidität und Frailty, die bisher nur selten in den Fokus von Psychosomatik und Psychotherapie kamen. Der Beitrag erkundet die komplexen Verbindungen körperlichen, psychischen und sozialen Alterns und stellt psychodynamische Erklärungsmodelle vor, wie das des Körpers als Organisator psychischer Entwicklung im Alter. Mit einer Kasuistik der tiefenpsychologisch fundierten aufsuchenden Psychotherapie einer 82-jährigen multimorbiden Patientin werden unter Einbezug der Übertragungsbeziehung die lebenslangen Konfliktbewältigungen und Beziehungsmuster analysiert. Dies ermöglicht neue Erfahrungen in der Therapie, aber auch in den familiären und weiteren Behandlungsbeziehungen. Die Optionen der Gerontopsychosomatik in medizinischen und psychotherapeutischen Ausbildungen werden aufgezeigt.Physical changes in old age are often accompanied by psychological impairments. A psychodynamic and biopsychosocial view of the individual enables us to diagnose specific illnesses and provide psychotherapeutic treatment for old physically ill people, mostly with multimorbidity and frailty; they have to date rarely been the focus of psychosomatic medicine and psychotherapy. The article explores the complex connections of physical, psychological, and social ageing and presents psychodynamic explanatory models such as that of the body as an organiser of psychological development in old age. Using a case study of the psychodynamic psychotherapy of an 82-year-old multimorbid patient, the lifelong conflict dynamics and relationship patterns are analysed, including the transference relationship. This enables new experiences in therapy, but also in the patients’ family and other professional treatment relationships. The options of gerontopsychosomatics in medical and psychotherapeutic training are presented.

Der Körper, die Krankheit und die Psychotherapie im Alter

Es besteht Konsens dahingehend, dass die Mehrzahl der Krankheiten mit dem sozioökonomischen Status (SES) und dem Bildungsniveau verbunden sind. So ist die Krankheitslast im unteren Segment teils dreimal so hoch im Vergleich zum mittleren oder hohen sozioökonomischen Status. Das trifft besonders für psychische Störungen zu, die chronischen Verlauf nehmen können wie Stress, Schlafprobleme und depressive Störungen. Bei körperlichen Krankheitsbildern und Schmerz trifft das zwar auch zu, tritt aber, bedingt durch den Einfluss von Drittvariablen weniger deutlich in Erscheinung. Da Patienten im unteren Bereich des sozioökonomischen Status über deutlich weniger Ressourcen in materieller und immaterieller Hinsicht verfügen, sollte ihnen zu Beginn einer medizinischen oder psychologischen Behandlung eine ordnende Hand, wie sie das Case Management (CM) von sich aus oder auf Anfrage hin anbietet, zur Seite gestellt werden. Diese Partnerschaft zwischen Case Management, Patient und Behandlungssystem erhöht die Wirksamkeit einer Behandlung und hilft, Kosten zu sparen.The relationship between socioeconomic factors, education, and chronic diseases is well known. The disease load is nearly three times higher in low socioeconomic strate in comparison with those of medium or high socioeconomic status. This applies particularly as regards conditions such as stress, sleep disturbances, and depression. For conditions more closely related to physical complaints and pain, socioeconomic factors and education play a lesser role, and do not show a direct relationship to disease. Patients in low socioeconomic strata have less economic resources and suffer more from their social situation. A prerequisite for medical or psychological treatment should be a review of their situation to create a treatment better adapted to the patient. Case managers provided by health insurance companies can help to readjust the living situation of patients. A partnership between case managers, patients and the care system can increase the treatment efficacy and reduce costs.

Psychosoziale Implikationen

Chronifizierende Krankheiten

Aktuelles von der DFT

Wir stellen in dieser Kasuistik eine Patientin vor, die sich für sechs Wochen in der stationären psychosomatischen Behandlung in einer norddeutschen Klinik befand. Neben den akuten depressiven Symptomen, die zunächst der Anlass für die Aufnahme waren, litt sie auch unter einer sadomasochistischen Präferenzstörung. Dieser Umstand hat die Behandlung in vielerlei Hinsicht geprägt und hat viele Fragen aufgeworfen, die wir gern in dieser Fallgeschichte darstellen möchten. Dazu werden wir unsere Überlegungen zur Diagnostik, zur Entstehungsgeschichte und die Besonderheiten des Behandlungsverlaufs schildern und den Verlauf und das Ergebnis der Behandlung diskutieren. Wir möchten an diesem Beispiel zeigen, welche Behandlungsmöglichkeiten die stationäre psychodynamische Behandlung für Patienten mit Paraphilien bietet.We present a case study on a female patient who was treated in a psychosomatic hospital in northern Germany over a period of six weeks. She suffered not only under acute depressive symptoms but also under a sadomasochistic sexual preference disorder. This fact influenced the treatment in many ways and prompted many questions which we present in the summary of the study. Moreover, the article discusses considerations as regards the etiology, diagnosis, course and outcome of her treatment. The intention is in this way to outline the therapy options for psychodynamic inpatient treatment for patients who suffer from paraphilia.

Ein Neandertaler in New York

PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2021, Jg. 20, Ausgabe 3

Künstlerische Therapien

Editorial

Die Förderung von Entwicklungsprozessen ist ein essenzielles Therapieziel bei Patienten, die an den Folgen von Vernachlässigung, dem Verlust nahestehender Menschen und Traumatisierungen in der Kindheit leiden. Therapeutische Zuwendung und gute Beziehung allein sind nicht ausreichend, um Persönlichkeitsentwicklung gezielt zu fördern. Psychotherapie mit dem Ziel der Förderung von Persönlichkeitsentwicklung wird besonders wirksam, wenn multimethodale Therapieangebote im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans in zielgerichteter und koordinierter Weise zum Einsatz kommen. Hierbei sind insbesondere Therapieformen von Bedeutung, die es ermöglichen, korrigierende handlungsbezogene neue Erfahrungen zu gewinnen. Insbesondere erlebnisbasierte Therapiemethoden, z. B. Musik-, Tanz- und Kunsttherapie sowie Psychodrama und andere Gruppentherapien mit interaktionellem Ansatz, bieten hierfür gute Einsatzmöglichkeiten. Der Einsatz multimethodaler Behandlungsmethoden sollte in der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen auch im ambulanten Therapiesetting ermöglicht werden.Fostering of psychological development processes is a key therapy focus in the case of patients suﬀering from the aftermaths of neglect, loss of significant others, and traumatization during childhood. High-quality and supportive therapeutic attention does not suffice to consciously foster personality development in such instance. Psychotherapy will be most effective if it entails well-coordinated and integrated multi-method therapy opportunities within an overall therapy plan. In particular, those forms of therapy come into question that enable patients to make new corrective, treatment-related experiences. Specifically experience-based therapy methods seem suitable here, such as music therapy, dance therapy, art therapy, psychodrama and other forms of group therapy with an interactional thrust. Multi-method-based approaches to therapy should also be provided in outpatient therapy settings for patients with personality disorders.

Warum multimethodale Behandlung notwendig ist

Gezielte Förderung der Persönlichkeits­entwicklung

Der Beitrag stellt die langjährige psychodynamisch orientierte kunsttherapeutische Arbeit auf einer geschützten psychiatrischen Akutstation dar. Dabei wird auf Patientinnen und Patienten fokussiert, die im Rahmen einer Dekompensation ihrer Persönlichkeitsproblematik zumeist infolge von schweren Selbstverletzungen oder Selbstgefährdung aufgenommen wurden. Nach einem kurzen kunsthistorischen Exkurs wird anhand von Fallvignetten auf die Darstellung der Aggression im Bild, auf interaktionelle Aspekte und auf die Möglichkeit der Ressourcenorientierung im kunsttherapeutischen Prozess eingegangen.The article describes psychodynamic art therapy as was provided for many years on a closed psychiatric ward for emergency cases. The focus is on patients with personality disorders, admitted following severe self-harm tendencies or suicidality in the context of decompensation of their personality disorder. After a brief look into art history, case vignettes are presented that center around the representation of aggression in images, interactional aspects and on how to assign possible resources within the art therapy process.

Kunsttherapie mit Borderline-PatientInnen im ­klinisch-psychiatrischen Setting

Die Kunst, mit der Kunst die Spaltung zu überbrücken

Musiktherapie ist ein psychotherapeutisches Verfahren bei dem Musik als kreatives Medium den Zugang zu und Ausdruck von Emotionen fördert. In der aktiven Musiktherapie wird mittels freier Improvisation ein akustischer Begegnungsraum eröffnet, in dem man sich durch musikalische Parameter ausdrücken kann und in dem sowohl innerpsychisches Erleben als auch interpersonelle Verhaltensmuster hörbar werden. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen weisen Schwierigkeiten in der Selbst- und Beziehungsregulation auf, sodass Musiktherapie ein hilfreiches Verfahren ist, um diese unmittelbar ins Erleben zu bringen. Anhand klinischer Beispiele wird aufgezeigt, wie Menschen mit unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen musiktherapeutische Interaktionen erleben und inwiefern diese zu einer Veränderung beitragen können.Music therapy is a form of psychotherapy in which music as a creative medium promotes access to and the expression of emotions. In active music therapy, free improvisation opens up an acoustic space in which one can express oneself through musical parameters and in which the inner psychological experience as well as interpersonal behavioral patterns can be heard. Patients with personality disorders have difficulties with self- and relationship regulation, so music therapy can be a helpful process to experience this directly. Clinical examples show how people with diﬀerent personality disorders experience interactions in music therapy and the extent to which this can contribute to change.

Musiktherapie in der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

Der Beitrag gibt einen Einblick in die Praxis kunsttherapeutischer Arbeit in einer Justizvollzugsanstalt für Frauen. Ausgehend von den spezifischen Bedingungen und Anforderungen an die Arbeit mit inhaftierten Frauen wurde ein künstlerisch-kunsttherapeutisches Projekt zum Thema Selbstportrait entwickelt, deren Umsetzung die Autorin beschreibt. In einem multimedialen und handlungsorientierten Ansatz geht es um die Annäherung an ein authentisches Selbstportrait, welches in Form von inszenierten Fotos Ausdruck findet. Am Beispiel des gleichzeitig prozess- und ergebnisorientierten Projektes wird untersucht, wie die in ihrem Identitätserleben und Selbstbild vielfach eingeschränkten und verunsicherten Inhaftierten einen erweiterten und tieferen Zugang zu sich selbst finden können und zu einer konstruktiven Auseinandersetzung mit der eigenen Persönlichkeit und seinen Entwicklungsmöglichkeiten ermutigt werden.The article gives an insight into the practice of art therapy in a women’s prison. Based on the specific conditions and requirements of work with imprisoned women, an art therapy project was developed on the topic of the self-portrait and its realization described here. Taking a multimedia hands-on approach, the idea was for participants to feel their way into producing an authentic self-portrait that was expressed in the form of staged photos. Using the example of the project, which focuses both on the process and the result, the article examines how each prisoner, and they are restricted and insecure in their experience of identity and self-image in many ways, can develop an expanded and deeper link to herself and be encouraged to engage constructively with her own personality and the potential to develop it.

Ein kunsttherapeutisches Projekt zur Förderung von ­Persönlichkeitsentwicklung im Justizvollzug

ICH BIN’S

Gewaltprävention ist in den vergangenen Jahren in verschiedenen Ländern zu einer gesellschaftlichen Aufgabe geworden. Der Artikel beschreibt musiktherapeutische Vorgehensweisen, die, abgestimmt auf unterschiedliche Risikofaktoren zur Entstehung von aggressiven Verhalten, in verschiedenen Kontexten angewandt werden können und nachweislich effektive Wirkungspotenziale aufweisen. Musik als Erfahrungsraum verfügt über besondere Qualitäten zur Wahrnehmung und zum Umgang mit Gefühlen, der Jugendliche ansprechen kann und ihre Bereitschaft fördert, sich mit Themen der Gewaltprävention auseinanderzusetzen. Es werden gemeinschafts- und gruppenbezogene sowie einzeltherapeutische Ansätze vorgestellt und ihre Möglichkeiten in Bezug auf verschiedene Risikofaktoren aufgezeigt. Schnittstellen, Wechselwirkungen und Überlegungen für aufeinander abgestimmte Gesamtkonzepte werden diskutiert.The prevention of violence has become a social responsibility in various countries in recent years. The article describes music therapy approaches that can be used in diﬀerent contexts, have proven to be effective, and are in line with the respective diﬀerent risk factors that may trigger the development of aggressive behavior. Music as a space for experience has special qualities for perceiving and dealing with emotions and this can appeal to adolescents and encourage their willingness to deal with issues of violence prevention. Community-based, group-related as well as individual therapy approaches are presented and their potential as regards various risk factors is shown. Interfaces, interactions and considerations for coordinated concepts are discussed.

Musiktherapeutische Gewaltprävention mit Jugendlichen

Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen findet im deutschsprachigen Raum zu einem guten Teil im stationären Rahmen statt. Dafür stellt sich die Frage, wie die überwiegend im Einzelsetting wissenschaftlich validierten psychotherapeutischen Verfahren auf die Situation im Krankenhaus übertragen werden können. Anhand des im Text skizzierten Konzepts der Übertragungsfokussierten Psychodynamischen Psychotherapie nach Kernberg (TFP) wird diskutiert, wie die co-therapeutischen Mitarbeiter »mitgenommen« werden können, wie Elemente der Methode im stationären Setting umgesetzt werden können und wie sich ein solches Verfahren in ein kombiniertes, multimodales Behandlungsangebot einfügt.Personality disorder treatment in Germany, Austria and Switzerland is in part largely handled as on-ward therapy. So how can psychotherapy methods that are scientifically validated primarily in one-on-one treatment be transferred into the hospital setting? The article outlines Transference-Focused Psychodynamic Psychotherapy (TFP) according to Kernberg in order to discuss how to on-board co-workers not familiar with TFP, how to implement elements of the method in the on-ward setting, and how to deploy TFP as part of a combined multimodal treatment.

Wie übersetzt man ein störungsspezifisches Therapiemanual in ein multimodales Behandlungsprogramm?

Am Beispiel der TFP nach Kernberg

Mitteilungen der Gesellschaft (GePs)

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2020, Jg. 24, Ausgabe 1

Philipp Martius, Prof. Dr. med., Studium der Humanmedizin in München und Göttingen; Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin, seit 2004 Chefarzt der Psychosomatik an der DRV Bayern-Süd Klinik Höhenried gGmbH, Bernried; Vorsitzender TFP-Institut München; Professur Hochschule München Fakultät für Soziale Arbeit.

Prof. Dr. med. Philipp Martius: Studium der Humanmedizin in München und Göttingen; Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin, seit 2004 Chefarzt der Psychosomatik an der DRV Bayern-Süd Klinik Höhenried gGmbH, Bernried; Vorsitzender TFP-Institut München; Professur Hochschule München Fakultät für Soziale Arbeit.

Zahlreiche Berichte aus der Praxis belegen die Wirksamkeit in Prävention, Klinik und Rehabilitation – vor allem auch in existenziellen Ausnahmesituationen des Lebens. Die Autoren stellen z.B. Kunstprojekte mit Patienten aus der forensischen Psychiatrie und dem Strafvollzug vor. Sie erläutern Kunstprojekte in offenen Ateliers mit chronisch psychisch Kranken und geben Anleitungen zu Kunsttherapie mit Migranten und Menschen in Kriegsgebieten. Die Bandbreite der künstlerisch-therapeutischen Arbeit reicht von der Betreuung traumatisierter Kinder aus Krisengebieten und sozialen Brennpunkten bis zur Begleitung am Lebensende in der Palliativmedizin. Der Fokus liegt dabei auf der Wechselwirkung zwischen kreativem bildnerischem Schaffen und seelischen Prozessen. Dabei wird auch auf Fragen der Ausbildung, Lehre und Forschung im Bereich der Kunsttherapie eingegangen. Ein ausführliches Kapitel zur praktischen Anwendung der Kunsttherapie rundet das Buch ab.

Das Herz der Kunsttherapie – die bildende Kunst

Der künstlerische Prozess selbst kann der Königsweg sein, um individuelle Ressourcen, sinnstiftende Erkenntnisse und Autonomie fördernde Potenziale zu entwickeln. Die Zeit ist daher reif für einen spezifisch künstlerischen Schwerpunkt in der Kunsttherapie. Diesen Ansatz illustrieren namhafte Autoren aus verschiedenen Arbeitsbereichen, die sich in diesem Buch mit künstlerischen, analytischen, medizinischen und psychologischen Aspekten der Kunsttherapie auseinandersetzen. »Ein wunderbares Buch, das [...] motiviert, sich mutig auf die Terra Incognita der therapeutischen Wirkung von Kunst zu begeben.« Rudolf Sanders, Zeitschrift für Theorie und Praxis in der Beratung, Heft 3/2018

mit meist vierfarb. Abbildungen und 15 Tabellen

»Ein wunderbares Buch, das [...] motiviert, sich mutig auf die Terra Incognita der therapeutischen Wirkung von Kunst zu begeben.«
Rudolf Sanders, Zeitschrift für Theorie und Praxis in der Beratung, Heft 3/2018



Künstlerisches Handeln - Wirkung - Handwerk 

AUS DEM INHALT: I Annäherung II Sinn und Ursprung III Therapeutische Wirksamkeit der Kunst IV Kunst als therapeutische Methode V Trauma und Kreativität VI Kunsttherapie, Lehre und Forschung VII Kunsttherapie in existenziellen Settings VIII Handwerk der Kunsttherapie

Der künstlerische Prozess selbst kann der Königsweg sein, um individuelle Ressourcen, sinnstiftende Erkenntnisse und Autonomie fördernde Potenziale zu entwickeln. Die Zeit ist daher reif für einen spezifisch künstlerischen Schwerpunkt in der Kunsttherapie. Diesen Ansatz illustrieren namhafte Autoren aus verschiedenen Arbeitsbereichen, die sich in diesem Buch mit künstlerischen, analytischen, medizinischen und psychologischen Aspekten der Kunsttherapie auseinandersetzen.

KunstTherapie

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Nonverbale Verfahren in der Psychosomatik

Musiktherapie ist ein kreatives Verfahren, das in wirksamer Weise verbale und nonverbale Ansätze zu einer Therapieform zur Behandlung seelischer Erkrankungen verbindet. Entstanden aus alten schamanischen Bräuchen sind die wichtigsten Teile heute Instrumentalspiel mit freien Improvisationen, Hören von live-gespielter oder konservierter Musik sowie Singen oder Tönen in Verbindung mit psychotherapeutischem Wissen von heute. Allen Formen gemeinsam ist das reflektierende Gespräch mit dem Therapeuten nach den Grundsätzen der psychodynamischen Psychotherapie.Music therapy as a form of psychotherapy Music therapy is one of the creative methods, combining verbal with non-verbal parts for the benefit of treating psychic disorders. Following old schamanic traditions, music therapy today profits from various forms of free improvisations on instruments or voices, or listening to recorded music. The article gives a survey on the psychotherapeutic basis of music therapy and its theoretical background, and those factors relevant in music therapy.

Eine Übersicht und die Anwendungen in der Psychotherapie und Psychosomatik, Teil 1

Musiktherapie

Tanztherapie ist ein psychotherapeutisches Verfahren, in dem die alltägliche und tänzerische Bewegung als primärer Ansatz genutzt wird. Sie versteht sich sowohl als Körpertherapie, wie auch als künstlerische Therapieform. Körperausdruck spiegelt das Be- und Empfinden des Menschen, seine Lebensgeschichte, seine Lebenseinstellung und seine kulturelle Identität wider. Bewegung spielt eine wichtige Rolle für Interaktion, für Beziehungsgestaltung. Ausgehend von der untrennbaren Verbundenheit von Soma und Psyche fördert die Einbeziehung des Ausdrucksmediums Körper die Integration von körperlichen, emotionalen und kognitiven Prozessen. Dabei ist entscheidend – und das unterscheidet sie von Sport und Tanzformen – dass Tanztherapie sich nicht mit der Bewegung befasst, sondern mit dem Menschen, der sich bewegt. Der folgende Beitrag soll die Möglichkeiten und Indikationen der Tanztherapie umreißen.I praise the dance: How to understand dance therapy Dance therapy is a psychotherapeutic method using everyday and dance movement as primary approach. It is considered as a form of both body therapy as well as artistic therapy. Body language reflects how people are and what they feel, their life story, their attitude and cultural identity. Movement plays an important role in interaction, which means in building and managing relationships. Taking the inseparable connection between soma and psyche as granted, the inclusion of body as a medium of expression helps integrating physical, emotional and cognitive processes.

Ich lobe den Tanz: Zum allgemeinen Verständnis der Tanztherapie

Die Konzentrative Bewegungstherapie (KBT®) ist ein körperorientiertes Psychotherapie-verfahren für Gruppen- und Einzeltherapie auf der Basis entwicklungspsychologischer und tiefenpsychologischer Konzepte. Kennzeichnend für die therapeutische Arbeit ist die Verbindung von Körperwahrnehmung und Handlungserfahrung mit verbaler Bearbeitung. KBT® gehört in 110 psychosomatischen Kliniken bundesweit zum stationären Behandlungsangebot. Die Weiterbildung zum zertifizierten KBT-Therapeuten umfasst 1 500 Stunden und steht Ärzten, Psychologen, Pädagogen und anderen Gesundheitsberufen offen. Forschungsergebnisse liegen u.a. zum Gruppenerleben und Erfolg stationärer KBT-Behandlung vor. Je eine Fallvignette aus der ambulanten Einzeltherapie und der stationären Gruppentherapie veranschaulichen die praktische Arbeit, ergänzt durch theoretische Anmerkungen.Concentrative Movement Therapy: Bodyexperience and symbolization Concentrative Movement Therapy (in German: Konzentrative Bewegungstherapie - KBT®) is a body orientated psychotherapy for group and individual treatment, which is based on concepts from psychodynamic psychotherapy and developmental psychology. Characteristic for the therapeutic approach is a connection of experiences of body perception and movement with therapeutic verbalization. KBT® is part of the treatment modalities in 110 psychosomatic hospital departments all over Germany. The curriculum to become a certified KBT-therapist consists of 1500 hours of lessons and is offered for medical doctors, psychologists, pedagogues and other health professionals. Empirical studies on group experience and treatment results with inpatient KBT have been published. The therapeutic practice is shown in a case report on individual therapy complemented with theoretical reflections.

Konzentrative Bewegungstherapie: Körpererleben und symbolische Übersetzung

In einer auf die psychotherapeutische Praxis bezogenen Übersichtsarbeit werden die Grundlagen der Kunsttherapie dargestellt. Die Therapie mit künstlerischen Mitteln entwickelte sich vor annähernd 100 Jahren aus der Rezeption spontaner Gestaltungen psychisch Kranker in Medizin, Kunst und Gesellschaft. Wissenschaftliche Begründung erhalten die Therapien bisher v.a. durch die Untersuchung der neurobiologischen Grundlagen der Kreativität im Zusammenhang mit psychischen Störungen, durch umfangreiche Fallstudien und durch klinische Evidenz. Kunsttherapeutische Ansätze haben ein erhebliches diagnostisches und therapeutisches Potenzial, was zu ihrer weiten Verbreitung v. a. im stationären Bereich in Psychosomatik und Psychiatrie beigetragen hat. Dies wird an einem Beispiel verdeutlicht.Art therapy – what is relevant for the psychotherapeutic practice? In this review we describe art therapy as it may be relevant within psychotherapeutic practice. Art therapy developed around 100 years ago when the artistic production of mentally ill patient gained attention in medicine, art and society. Scientific knowledge today focusses on the neurobiology of creativity and vulnerability for psychiatric disorders, on a wealth of case reports and on clinical evidence. Art therapy has a considerable diagnostic and therapeutic potential that has led to its wide dissemination mainly in clinical psychotherapeutic and psychiatric settings.

Kunsttherapie – was ist wichtig für die psychotherapeutische Praxis?

In Deutschland leben aktuell knapp 600 000 Flüchtlinge. Viele entwickeln aufgrund ihrer belastenden Erfahrungen und Lebenssituationen Traumafolgestörungen oder andere Formen psychischer und psychosomatischer Krankheitsbilder. Eine Besonderheit in der therapeutischen Arbeit mit Flüchtlingen sind sprachliche Schwierigkeiten, denen mit dem Einsatz nonverbaler Therapieformen, wie z.B. Kunsttherapie, begegnet werden kann. Im Artikel wird über Erfahrungen aus der ambulanten kunsttherapeutischen Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen berichtet. Kunsttherapie scheint als ergänzendes Verfahren in einem psychotherapeutischen Kontext hilfreich für viele der betroffenen Patienten zu sein. Mögliche kunsttherapeutische Wirkfaktoren in der Flüchtlingsarbeit werden thematisiert.Art therapy with refugees. Experiences in out-patient psychotherapeutic work Currently about 600 000 refugees are living in Germany. Many of them suffer from post traumatic stress disorders or other psychic or psychosomatic syndromes caused by traumatic experiences and adverse living conditions. Language barriers present a special challenge in the psychotherapeutic treatment of refugees. Providing non-verbal forms of psychotherapy, e.g. art therapy, can be useful in this context. The concern of this article is to outline experiences of treating traumatised refugees with out-patient art therapy. For many patients art therapy seems to be a helpful complementary procedure in the comprehensive psychotherapeutic treatment. Finally possible effect factors of art therapy referring to the particular group of refugees are discussed.

Erfahrungen aus der ambulanten Arbeit

Kunsttherapie mit Flüchtlingen

Funktionelle Entspannung ist ein psychodynamisch ausgerichtetes Körperpsychotherapieverfahren, das in den 1940er-Jahren von Marianne Fuchs entwickelt wurde und in seiner theoretischen Konzeption enge Bezüge zur medizinischen Anthropologie Viktor von Weizsäckers als auch dem später entwickelten Konzept der subjektiven Anatomie aufweist. Die in mehreren Studien belegten Effekte bei verschiedenen psychischen und psychosomatischen Störungsbildern werden auf eine positive Beeinflussung des autonomen Nervensystems sowie eine verbesserte Selbstwahrnehmung und -regulation zurückgeführt. In der praktischen Umsetzung der Methode werden kleine Gelenkbewegungen während gelassener Ausatmung durchgeführt und zugleich auf feine Veränderungen in der Körperwahrnehmung geachtet. Dadurch wird es möglich, gleichsam in einen Dialog mit dem eigenen Körper einzutreten und sich der Vielfalt eigener leiblicher Regulationsmechanismen bewusst zu werden und diese zu verfeinern. Die leiblichen Erfahrungen werden im Rahmen der therapeutischen Arbeit verbalisiert und fließen in den weiteren Therapieprozess ein.Bodypsychotherapy in research and clinical practice. An introduction using Functional Relaxation Functional Relaxation is a psychodynamically based body-oriented psychotherapy method. It was originally developed by Marianne Fuchs in Heidelberg in the 1940s and relies on the theoretical background of Viktor von Weizsäcker's medical anthropology as well as the concept of subjective anatomy. Therapeutic effects occur through the assumed mechanism of positive stimulation of the autonomic nervous system as well as the facilitation of proprioceptive awareness. In the practical implementation, diminutive movements of small joints are performed during relaxed expiration and accompanied by focusing on and exploring differences in body feelings triggered by the movements. This allows the individual a dialogue with her- or himself and to eavesdrop on the inner conversations of the body, leading to the recognition and enhancement of a wide variety of bodily and »psycho-somatic« self-regulating mechanisms. Hence, Functional Relaxation is believed to rebalance the autonomous nervous system. The resulting bodily experience is transformed into speech during the therapeutic interaction.

Eine Einführung in die Funktionelle Entspannung

Körperpsychotherapie in Forschung und Praxis

Patienten mit CED weisen vergleichsweise ein erhöhtes Risiko für depressive Episoden (dE) auf. Es ist anzunehmen, dass dE den Verlauf der Grunderkrankung ungünstig beeinflussen und das Auftreten neuer Schübe provozieren können. Durch gezieltes Vorbeugen dE könnte positiv Einfluss auf die Erkrankung genommen werden. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde ein KVT-basiertes Gruppenprogramm durchgeführt. 35 Teilnehmer wurden eingeladen, 19 Teilnehmer beendeten den Kurs. Ergebnismaße waren die Allgemeine Depressionsskala (ADS) sowie das Beck`sche Depressionsinventar (BDI). Im Anschluss an die Intervention wurde eine Evaluation durchgeführt. Nach Abschluss des Programmes war das Ausmaß an Depressivität in beiden Messverfahren reduziert: ADS(prä) = 13,31; ADS(post) = 11,31; BDI(prä) = 23,94 sowie BDI (post) = 19,59; wurde jedoch statistisch nicht signifikant (ADS: T = 1,602; df = 15; p/2 = 0,065; BDI: T = 1,313; df = 16; p/2 = 0,104). Es zeigten sich kleine Effektstärken: d(ADS) = 0,401, d(BDI) = 0,319.Evaluation of a group training to prevent depressive episodes in patients with inflammatory bowel disease (IBD) Compared with the general population, patients with IBD run a significantly higher risk for depressive episodes (dE). Proof exists that dE influence the process of disease in a disadvantageous way and may even reactivate inflammation. Preventing patients from these episodes might influence the course of disease in a positive way. Methods: 35 participants with diagnosed IBD were invited to a group tutorial based on cognitive behavioural therapy. The aim was to teach and improve different types of skills in order to lessen de in the future. 19 participants attended. Scales of depression were measured by standardized questionnaires (ADS-Allgemeine Depressionsskala; BDI-Beck Depression Inventory). The tutorial itself was evaluated after completion. Results: Results show a considerable improvement in depression variables: ADS (pre) = 13,31; ADS (post) = 11,31; BDI (pre) = 23,94 and BDI (post) = 19,59; but no statistical significance: (p/2 (ADS) = 0,065; for T (ADS) = 1,602; df = 15. p/2 (BDI) = 0,104 for T (BDI) = 1,313; df = 16. The results correlate with small effects: d (ADS) = 0,401; d (BDI) = 0,319.

Evaluation eines Gruppenprogramms zur Prävention depressiver Episoden bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Ärztliche Psychotherapie, 2013, Jg. 8, Ausgabe 3

Sekundärer Krankheitsgewinn, Psychotherapie, Persönlichkeitsstörungen Sekundärer Krankheitsgewinn ist ein Begriff, der sich auf verborgene Vorteile bei ansonsten unangenehmen und vermutlich unerwünschten Symptomen oder Interaktionsmustern bezieht. Oder ein Symptom (unklare Schmerzzustände) kann als akzeptable Entschuldigung dafür gelten, Sex zu vermeiden. Selbst schwerwiegendere Symptome, zum Beispiel ein Verfolgungswahn, können einem Patienten einen sekundären Krankheitsgewinn bescheren, indem er sich vorstellt, im Zentrum der allgemeinen Aufmerksamkeit zu stehen, anstatt ein »Niemand« zu sein. In vielen Fällen ist in dem, was als »unendliche Analyse« erscheint, ein verborgener und »sekundärer« Krankheitsgewinn - das Entkommen aus einer ansonsten unerträglichen Einsamkeit durch eine Beziehung mit dem Therapeuten, die lebenslang anhält. In der forensischen Psychiatrie sieht man bestimmte Menschen, Panikstörungen entwickeln oder schwere Straftaten gegen ihre Ehepartner oder ein Kind begehen - in dem Versuch, Aufgaben zu umgehen. In ähnlicher Weise dient bei jungen Frauen die Anorexie, als Symptom, dem sekundären Krankheitsgewinn, den (für sie) verbotenen Handlungen als Frau und Mutter auszuweichen. Der Artikel präsentiert eine Vielzahl von Beispielen. Im Hinblick auf die therapeutischen Konsequenzen ist es zunächst wichtig, sich nicht nur mit den Hauptsymptomen (d.h., dem primären Krankheitsgewinn) zu befassen, sondern auch ein Verständnis dafür zu entwickeln, welche Aspekte des sekundären Krankheitsgewinns bei jedem Patienten vorliegen, und diese im Verlauf der Behandlung anzusprechen.Secondary Gain. A Note on the Hidden Joys of Suffering Secondary Gain is a term used in psychiatry in referring to hidden advantages in otherwise uncomfortable and presumably unwanted symptoms or patterns of interaction. Or, a symptom (vague aches and pains) may serve as an acceptable excuse for avoiding sex. Even the a more serious symptom, such as a persecutory delusion, may provide a patient with the secondary gain of imagining you are the center of everyone´s attention, instead of being a »nobody.« In many instances of what appears like an »interminable analysis,« there is a hidden and »secondary« gain – of escaping from an otherwise unendurable loneliness by having a relationship with the therapist that is lifelong. In forensic psychiatry, one sees certain persons, who develop panic disorders or who commit serious offenses against a spouse or a child – by way of circumventing those tasks. Similarly, anorexia in young women, serves, as a symptom, the secondary gain of sidestepping the (to them) forbidding tasks of womanhood and motherhood. A variety of examples are provided in the text. As for the therapeutic implications, it will be important first to develop a grasp of what the secondary-gain issues are for each patient, and then to address those issues at the appropriate times during treatment, in addition to attending to the main (i.e., the primary gain) symptoms for which the patient initially sought help.

Über die verborgenen Freuden des Leidens

Sekundärer Krankheitsgewinn

Ausführlich dargestellt wird die 330 Sitzungen umfassende übertragungsfokussierte Psychotherapie einer vor Behandlungsbeginn chronisch suizidalen Patientin, die ihre vielfachen Suizidversuche einsetzte, »um endlich Ruhe zu haben«, was jahrelange stationäre Behandlung zur Folge hatte. Dies enthob sie der überfordernd erlebten Verantwortung für sich, ihren Beruf und ihre Familie, und sie erzielte damit einen beträchtlichen sekundären Krankheitsgewinn. Die Besonderheiten der Therapievereinbarungen für die übertragungsfokussierte Psychotherapie unter dem Aspekt, den sekundären Krankheitsgewinn zu minimieren, werden dargestellt. Die schwierige Umsetzung der Therapievereinbarungen und der damit einhergehende Entwicklungsprozess der Patientin in den aufeinander folgenden Behandlungsphasen werden unter psychodynamischen Gesichtspunkten und Übertragungs-Gegenübertragungs-Aspekten ausführlich erörtert.Secondary illness gain as impediment in the therapeutic process. Presented with a treatment course The therapeutic process is shown in detail over the course of 330 sessions of transference focused psychotherapy of a patient who suffered from chronified suicidal ideation before starting the treatment. The patient wanted to kill herself to finally be »in peace«. The various suicide attempts had led to years of inpatient-treatment which relieved her of any responsibility for herself, her job and her family and therefore brought her a huge secondary gain. The special aspects of therapy contract setting are discussed focusing on the reduction of secondary gain. Difficulties in the implementation of the therapy contract with the accompanying therapeutic process and development of the patient during the succeeding treatment phases are discussed with regard to psychodynamics and transference-countertransference aspects.

Dargestellt anhand eines Behandlungsverlaufes

Der sekundäre Krankheitsgewinn als Behinderung im therapeutischen Prozess

Üblicherweise werden unter dem Begriff »sekundärer Krankheitsgewinn« narzisstische oder libidinöse Befriedigungen verstanden, die durch die Ausnützung der Folgen psychischer oder körperlicher Krankheiten lukriert werden. Anschließend an Freuds Analyse des Wiederholungszwanges hat die psychoanalytische Objektbeziehungstheorie die Bedeutung von destruktiven Impulsen und Zielen bei schweren Persönlichkeitsstörungen und malignen Perversionen hervorgehoben. Der vorliegende Artikel untersucht nun deren Rolle im sekundären Krankheitsgewinn von Patienten, deren destruktive Energien sich v. a. in chronische Delinquenz umsetzen. Es werden Fälle beschrieben, in denen das erste Auftreten von Delinquenz unbewusst v. a. einem Aufrufen von grenzsetzendem Containing dient und nur dessen Scheitern in Verbindung mit sekundären Krankheitsgewinnen zur Chronifizierung der Delinquenz führt. Bei anderen jugendlichen Straftätern findet sich eine primäre Dominanz von kalter Zufriedenheit über gelungene Rache, narzisstischen Triumph und mutwillige Zerstörung. In diesen Fällen ist die Rolle von sekundären Krankheitsgewinnen als relativ gering einzustufen.Primary and secondary gain in delinquent patients Usually the term »secondary gain« is used to designate narcissistic and libidinal gratification capitalized from the effects of mental disorders or physical illness. Following Freud's analysis of the compulsion to repeat psychoanalytic object relations theory has stressed the impact of destructive impulses and aims in severe personality disorders and malign perversions. The present paper explores their role within the secondary gain of patients, whose destructive energies translate themselves mainly into chronic delinquency. Cases are described, in which the first emergence of delinquency unconsciously serves the invocation of a boundary-setting containment, and where only the failure of that in combination with secondary gains results in a chronification of delinquency. In other juvenile offenders one finds a primary dominance of cold satisfaction about realised revenge, narcissistic triumph and wilful destruction. In these cases the role of secondary gain can be judged as relatively small.

Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn bei delinquenten Patienten

Sekundärer Krankheitsgewinn wird im klinischen Alltag häufig diskutiert, in der Literatur aber weit gehend vernachlässigt, systematische Veröffentlichungen dazu fehlen. Für diese Arbeit wurde eine Internet-gestützte Literaturrecherche mit folgenden Stichwörtern durchgeführt: »sekundär«, »Krankheitsgewinn«, »secondary gain«. Publikationen seit 1992 wurden berücksichtigt und, soweit relevant, ausgewertet. Wenige Publikationen bearbeiten die Thematik systematisch, einige klinische Studien liegen vor. Es ergibt sich, dass sekundärer Krankheitsgewinn einen psychosozialen »Auswuchs« chronischer Leiden darstellt, mit folgenden zwei Komponenten: 1.) Der Kranke entwickelt ein dysfunktionales Verhalten der Krankheitsbewältigung als Bilanz seiner Möglichkeiten. 2.) Es besteht ein soziales Sicherungssystem, das Entlastung, Unterstützung und (Ab-)Sicherung anbietet. Vor diesem Hintergrund wird diskutiert, ob der Erfolg (psycho-)therapeutischer Interventionen auch davon abhängt, inwieweit sich dadurch die subjektive Kosten-Nutzen-Rechnung des Patienten beeinflussen lässt.»Leave it or I will leave you!«Clinical aspects of so called secondary gain Secondary gain is a common phenomenon in every day clinical practice, but respective literature is very limited. We performed an internetbased research using as keywords the English and the German term for secondary gain. Publications from 1992 on were selected, when clinically relevant. A few systematic reviews and case studies were identified. Secondary gain can be understood as a psychosocial component of chronic illness with (1) dysfunctional behavior in coping strategies resulting from a subjective profit and loss account, in connection with (2) a social security system offering substantial and different ways of support. Psychotherapeutic interventions focusing on secondary gain should focus on their effectiveness in changing the patient’s behavior regarding his personal profit and loss account.

Aspekte des so genannten sekundären Krankheitsgewinns

»Wollen Sie eigentlich nicht oder können Sie mich mal?«

Sekundärgewinn

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2013, Jg. 17, Ausgabe 1

Verfahren! Wie verfahren? Verfahren:

Der Artikel beschreibt die Wirkfaktoren der Konzentrativen Bewegungstherapie (KBT) im Gruppentherapie-Setting. Neben einer Reihe von allgemein gültigen Wirkfaktoren, die für alle Verfahren der Gruppentherapie zu finden sind, gibt es das Bemühen, verfahrensspezifische Wirkfaktoren zu identifizieren. Die Konzentrative Bewegungstherapie als ein körperorientiertes Psychotherapieverfahren wird vorgestellt und ihre theoretisch und empirisch untersuchten Wirkfaktoren beschrieben. Die vertiefte Erfahrung scheint ein gemeinsamer Wirkfaktor aller erlebnisorientierten Therapieverfahren, denen auch die KBT zugeordnet werden kann, zu sein. Dabei erweist sich in der KBT insbesondere der Zugang zum Körpererleben als bedeutsam.Therapeutic factors in Concentrative Movement Therapy. Theoretical background and empirical results Therapeutic factors of Concentrative Movement Therapy (KBT) in a group therapeutic setting are described. Besides a series of common therapeutic factors working in different kinds of group psychotherapy, efforts are made, to identify specific factors for KBT. KBT is introduced as body oriented psychotherapy. Theoretical and empirically found therapeutic factors are compared. Deepened experience seems to be a common therapeutic factor in all experience oriented therapies, as which KBT can be described. In KBT the access to body experience shows up to be important.

Theoretischer Hintergrund und empirische Ergebnisse

Wirkfaktoren der Konzentrativen Bewegungstherapie

Die Kunsttherapie stellt eine einfache und leicht zu verwirklichende Form der künstlerischen Therapien dar. In dieser übersichtsarbeit werden die historischen Wurzeln, theoretische Ansätze und empirische Grundlagen kurz skizziert. Im umfangreichen praktischen Teil werden die Einsatzmöglichkeiten der Kunsttherapie in einer psychosomatischen (Rehabilitations-)Klinik in Einzelund Gruppentherapie beschrieben. Die Funktion der Kunsttherapeuten im Rahmen eines multiprofessionellen Teams wird diskutiert. Kunsttherapie hat sich wegen ihrer Anschaulichkeit und Wirksamkeit als ein fester Bestandteil stationärer Psychotherapie etabliert.Art therapy in in-patient psychosomatic treatment Art therapy is a psychotherapeutic technique and setting easy to realize in psychotherapeutic hospital treatment. In this review we briefly describe it´s historical, theoretical and empirical aspects. Comprehensively we focus on practical issues and report about individual and group art therapy as it is used within in a psychosomatic in-patient treatment. The possible function of art therapists forming part of a mutltiprofessional team is discussed. Art therapy due to its vividness and efficacy has been firmly established in psychotherapeutic treatment.

Kunsttherapie in der stationären Psychosomatik

Metaanalysen von beinahe 10 000 Patienten in kontrollierten Therapiestudien zeigen, dass Hypnotherapie bei z.T. kurzen Behandlungszeiten in verschiedensten Bereichen hoch effektiv ist und dass die Wirkung in manchen Studien bis zur Katamnese weiter ansteigt. Es wird die Tatsache, dass Hypnose einen veränderten Bewusstseinszustand darstellt, herangezogen, um ihre verblüffende Wirkung zu erklären. Dazu liefern neuere neurobiologische Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren interessante Befunde, die zeigen, dass Hypnose einerseits einen Zustand von Hypofrontalität mit verminderter Kritikbereitschaft und somit erhöhter Suggestibilität herbeiführt und Trance andererseits in gewissem Sinne einen Ich-losen Zustand darstellt, insofern die für die Selbstreflexion zuständigen Hirnregionen, insbesondere der Präcuneus deaktiviert werden. Das bedeutet, dass der Patient in hypnotischer Trance Suggestionen annehmen kann, ohne sie auf übereinstimmung mit seinem gewohnten Selbstbild zu überprüfen. Anhand von posthypnotischen Suggestionen bei klinischen Fallbeispielen wird gezeigt, wie der Patient das Alltags-Selbstverständnis hinter sich lassen kann.Hypnotherapy: Neurobiology and effectiveness in clinical use Metaanalyses of nearly 10 000 patients in controlled studies show that hypnotherapy is highly effective in various clinical areas with partly short treatment times and even rising effect size post treatment up to 12-month follow-up measurements. To explain these results hypnosis as an altered state of consciousness is referred to. Neuroimaging research provides support for a respective hypothesis concerning the nature of hypnotic trance as a state of prefrontal inhibition, which implies lowered critical evaluation and heightened suggestibility on the one hand and a state of deactivation of the default mode network including the precuneus implying dissociation of selfreferential thinking on the other hand. This would explain that during trance the patient is able to accept suggestions without referring to his usual self-image as someone unable to change. This means, his usual self-image may to certain extent be substituted by attitudes and behavior dispositions which are more prone to overcome his problems. Clinical case studies of posthypnotic suggestions provide respective evidence.

Hypnotherapie: Neurobiologie und Wirksamkeit und klinische Anwendung

Bereits im Erstinterview wird in der »Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo« ein Erschließen des Unbewussten angestrebt. Hierzu hat Davanloo vor über 50 Jahren im Rahmen seiner Video-gestützten Forschung spezifische Interventionen zur Behandlung von Patienten mit Symptomstörungen entwickelt. Durch präzises Fokussieren auf die übertragung werden die Widerstände überwunden und die verdrängte Dynamik erlebt und durchgearbeitet. Formen von »Druck, Herausforderung und Head-On Collision« werden auch bei Davanloos neuer psychoanalytischer Version, der »Major Mobilization of the Unconscious and IS-TDP« angewendet. Das Ziel sind »Multidimensionale Intrapsychische und Interpersonelle Strukturveränderungen« bei Patienten mit komplexen und chronischen Symptom- und Persönlichkeitsstörungen und bei frühen und schweren Traumatisierungen. Zur Veranschaulichung wird in einem zweiten Aufsatz in dieser Zeitschrift der kommentierte Dialog einer Therapiesitzung mit solch einem Patienten wiedergegeben.Technical Interventions in Davanloo’s Major Mobilization of the Unconscious and Intensive Short-Tem Dynamic Psychotherapy: Pressure/Challenge/Head-On Collision The aim of »Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy« is to gain access to the pathogenic unconscious during the first evaluative interview. In his video-based research Davanloo developed more than 50 years ago specific interventions for the treatment of patients suffering mainly symptom disorders. Heavily focusing on the patient’s transference, resistances are overcome and repressed emotions are experienced and worked through. Variations of »Pressure, Challenge and Head-On Collision« are also applied in Davanloo’s new psychoanalytic version, called »Major Mobilization of the Unconscious and IS-TDP«. The goal are »Multidimensional Intrapsychic and Interpersonal Structural Changes« in patients with complex and chronic symptom and personality disturbances, who are severely traumatized early in their lives. To illustrate, the commented dialogue of a therapy session with such a patient will be printed in another paper in this journal.

Druck/Herausforderung/Head-On Collision

Die Technik der Intensiven Psychodynamischen KZT nach Davanloo

Nachdem Davanloo vor mehr als 50 Jahren die »Intensive Psychodynamische Kurzzeittherapie« (IS-TDP) für Patienten mit Symptomstörungen entwickelt hatte, erweiterte er jetzt den Anwendungsbereich seiner Technik als »Major Mobilization of the Unconscious and IS-TDP« auf Patienten mit komplexen chronischen Symptomund Persönlichkeitsstörungen. Ziel dieser analytischen Version der IS-TDP sind »Multidimensionale Intrapsychische und Interpersonelle Strukturveränderungen«. Das folgende Transkript einer 60. Therapiesitzung soll der Veranschaulichung der Interventionen von »Druck/Herausforderung/ Head-On Collision« dienen. Die Charakterabwehr des Pat. in Form von Sekundärgewinn, Somatisierung, Trotz, »ewiger Rache« an den Eltern und regressiver Resignation, sowie auch projektiver ängste konnten in der übertragung als Widerstände erfahren und überwunden werden. Das Erschließen des Unbewussten führte zum Durcharbeiten der destruktiven Charakterstruktur und der zugrunde liegenden verdrängten primitiven Emotionen und ermöglichte allmählich die Versöhnung mit dem Introjekt des prügelnden, seinerseits schwer traumatisierten Vaters. In der Realität, erfreute sich der Patient einer neuen, wachsenden Nähe mit dem alternden Vater.Technical Interventions in Davanloo’s Major Mobilization of the Unconscious and Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Pressure/Challenge/Head-On Collision – Case Report Having developed »Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy« (IS-TDP) for patients suffering from neurotic symptom disorders, Davanloo now extended his technique to »Major Mobilization of the Unconscious and IS-TDP« for the application to patients with complex and chronic symptom and personality disturbances. The aim of this analytic version of IS-TDP are »Multidimensional Intrapsychic and Interpersonal Structural Changes«. The following transcript demonstrates the application of »Pressure/Challenge/Head-On Collision« with severely traumatized patients. The patient´s character defenses became apparent as resistances in the transference. The following unlocking of the unconscious lead to working through of the underlying repressed primitive emotions, and gradually to the re-conciliation with his introjected sadistic father, who was himself severely traumatized. In reality, the patient began to enjoy a new closeness with his aging father.

Die technischen Interventionen in der Mobilisierung des Unbewussten und ISTDP nach Davanloo: Druck/Herausforderung der Widerstände/Head-on Collision

Kasuistik – Würmchen im Morast und Flaschenteufel

Teilbereiche der Psychotherapie

PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2012, Jg. 11, Ausgabe 3

Träume werden vor dem Hintergrund moderner klinischer Traumtheorien und experimenteller Traumforschung nicht länger als halluzinierte Wunscherfüllungen angesehen, sondern als Versuche, aktuelle belastende Konflikte zu lösen bzw. damit verbundene Affekte zu regulieren. Darüber hinaus dienen Träume einem Angleichungsprozess, d. h. der Integration von vergangenen und gegenwärtigen Erfahrungen ins Langzeitgedächtnis. Eine erfolgreiche Affektregulierung im Traum bedarf nach Moser und von Zeppelin einem Austarieren zwischen dem Bedürfnis nach Sicherheit und dem Bedürfnis nach Interaktion mit bedeutsamen anderen. Die Borderline-Erkrankung als strukturelle Störung par exellence zeichnet sich durch eine Affektregulationsstörung aus, die mit einer eingeschränkten Symbolfähigkeit einhergeht. Der Beitrag arbeitet vor dem Hintergrund des Forschungsstands, von Traumberichten akut erkrankter Borderline-Patientinnen und zweier Behandlungsberichte heraus, dass pauschale Verallgemeinerungen über einen mangelnden Symbolgehalt der Träume von Borderline-Patienten unzulässig sind. Die Existenz von Borderline-typischen Träumen wird bestritten. Nur der Tendenz nach scheinen Borderline-Patienten ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis im Traum aufzuweisen, was eine Desobjektalisierungstendenz in ihren Träumen erklären könnte. Eine therapeutische Bearbeitung des Traummaterials von Borderline-Patienten unter der Berücksichtigung neuerer Traumtheorien wird empfohlen.How do patients with borderline personality disorder dream? Concerning new clinical dream theories and experimental dream research, dreams can no longer be considered wish-fulfilling hallucinations. Instead, dreams are seen to resolve actually relevant conflicts and regulate affects involved. Furthermore, dreams serve as a matching process that integrates former and current experiences into long-term memory. Following Moser and von Zeppelin successful affect regulation requires a balance between two basic needs: security and involvement with significant others. The borderline personality disorder is characterized by a dysfunction of affect regulation and inhibited symbolization. Nonetheless, global generalization about borderline typical dreams and non-symbolic contents are questioned on the background of state of the art, dream reports by acutely ill borderline patients and two treatment reports. Only by trend dreams of borderline patients seem to show greater needs for security which may explain their tendency of desobjectualization. Therapeutic work that acknowledges recent dream theories is recommended.

Wie träumen Patienten mit Borderline-Störung?

Psychoanalytisch-klinische sowie experimentelle Traumforschung vertiefen unser Wissen über psychische Wahrnehmungs-, Bearbeitungs- und Gedächtnisprozesse. Befunde aus neurophysiologischen Untersuchungen des Gehirns und aus psychologisch/psychoanalytischen Untersuchungen des psychischen Erlebens ergänzen sich gegenseitig. Der Entwurf einer Neurobiologie des Träumens mit Hilfe neurophysiologischer Untersuchungsmethoden berücksichtigt die mit Schlaf und Traum verbundenen physiologischen Prozesse. Möglichkeiten aber auch Grenzen der im Grenzgebiet zwischen Psychoanalyse und Neurowissenschaften angesiedelten Traumforschung werden diskutiert; es wird auf den Kategorienfehler hingewiesen, neurophysiologische Befunde als kausale Erklärungsbasis für psychologische Prozesse anzuwenden. Anhand von eigenen Forschungsbeispielen wird gezeigt, wie fMRT-Bilder Informationen über physiologische Aktivierungsprozesse im Gehirn enthalten, aber nur als korrelative Phänomene zu verstehen sind, die psychische Verarbeitungs- und Erlebensprozesse nicht erklären können.The end of dreaming? – Dream research and fMRI Psychoanalytic-clinical dream research as well as experimental dream research deepens our knowledge about psychological perception and memory processes. Results of neuro-physiological research of the brain and results of psychological/psychoanalytical research of the mind can be understood as complements. The conception of a neurobiology of dreaming based on new techniques like the fMRI takes physiological processes connected to sleep and dreaming into consideration. Options as well as limits of dream research in the borderland between psychoanalysis and the neurosciences are discussed. Attention is devoted to a possible basic error when neuro-physiological research results are used to draw causal conclusions on psychological processes. By means of own examples of research it is demonstrated that fMRI-pictures contain information about physiological activation processes in the brain. However they can only be understood as correlative phenomena, which cannot explain psychological processes in the mind.

Ausgeträumt? – Traumforschung und fMRT

Zwischen depressiven Erkrankungen und Schlafstörungen gibt es einen engen Zusammenhang. Eine Depression wird fast immer von Schlafstörungen begleitet. Umgekehrt leiden viele Patienten mit einer Schlafstörung unter Antriebsstörungen und depressiven Verstimmungen. Die moderne Schlafforschung konnte mithilfe polysomnografischer Untersuchungen einige Veränderungen der Schlafarchitektur identifizieren. Dazu gehören neben einer Verminderung des Tiefschlafanteils vor allem eine Disinhibition der REM-Schlafaktivität mit Vorverlagerung der ersten REM-Schlafphase und Erhöhung der Augenbewegungsdichte (REM-Dichte) während des REM-Schlafs. Diese änderungen des Schlafprofils sind wenig spezifisch, das heißt, sie finden sich nicht nur bei der Depression, sondern auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen. Polysomnografische Parameter können daher nur einen sehr begrenzten Beitrag für die Diagnosestellung leisten und sind auch nur bedingt als Verlaufsparameter geeignet. Mithilfe verschiedener neurobiologischer Modelle wurde versucht die veränderte Abfolge der Schlafstadien bei der Depression zu erklären. Auch im Bereich der pharmakologischen und nicht pharmakologischen Therapie depressiver Erkrankungen wird die enge Verknüpfung von Depression und Schlafstörungen deutlich: Viele Antidepressiva haben einen unterdrückenden Einfluss auf den REM-Schlaf und normalisieren somit das Schlafprofil. Schlafdeprivation kann günstige Auswirkungen auf die depressive Symptomatik haben. Neben der medikamentösen Therapie einer Schlafstörung im Rahmen einer Depression, werden vor allem auch nicht medikamentöse Therapieformen erfolgreich eingesetzt. Vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen können Schlafstörungen längerfristig positiv beeinflussen und dadurch wesentlich zur Rezidivprophylaxe beitragen.Sleep and sleep disorders in patients with depression There is a close relationship between depressive disorders and sleep disturbances. Depression is typically accompanied by severe sleep disturbances. Conversely, most of the patients with sleep disorders report reduced drive and depressive mood. Using polysomnographic methods, modern sleep research has identified several alterations in the sleep architecture of patients with depressive disorders. Beside a general decrease in the amount of slowwave sleep these alterations mainly pertain to a disinhibition of the REM sleep system including a reduced REM sleep latency and an elevated level of REM density during REM sleep. However, the diagnostic and therapeutic specificity of these polysomnographic parameters is rather limited as they are also observed to a certain extent in other neuropsychiatric diseases. Several neurobiological frameworks have been developed to account for the non-physiological distribution of sleep stages in depression. The close relationship between depression and sleep disturbances also becomes obvious with regard to pharmacological and non-pharmacological treatments of the disease: most antidepressant drugs lead to a suppression of REM sleep, thus normalizing the sleep profile. Sleep deprivation may have a beneficial effect on depression. Patients with depression and sleep disturbances do not only benefit from antidepressant drugs but also from non-pharmacological treatments. Specifically, cognitive-behavioral interventions have been shown to be an efficient treatment of sleep disturbances and to reduce the risk of relapse.

Schlaf und Schlafstörungen bei der Depression

Alkohol kann schon in kleinen Mengen genossen das Schlafprofil und die Gedächtnisbildung beeinflussen. Chronischer Konsum, insbesondere in hohen Dosen, führt unter anderm zu lang anhaltenden negativen Effekten auf Schlaf, Gedächtnis und Kortisolsekretion, die miteinander interagieren. Diese negativen Folgen des Konsums führen zu einem erhöhten Rückfallrisiko bei Alkoholabhängigen und sind möglicherweise auch kausal mit der hohen Komorbidität für Persönlichkeitsstörungen verknüpft. In dieser übersichtsarbeit sollen die akuten von den chronischen Alkoholwirkungen anhand der Literatur dargestellt werden und abschließend die Hypothese abgeleitet und begründet werden, dass eine Störung des emotionalen Gedächtnis bei Alkoholabhängigen einen wesentlichen Einfluss auf das Rückfallrisiko haben könnte.The effect of alcohol on sleep and memory Already the consumption of low amounts of alcoholic beverages has effects on sleep and memory processing. Chronic consumption, especially in high doses results in chronic negative effects on sleep, memory and cortisol secretion all of which interact. These negative effects of consumption are associated with an increased risk of relapse. They might also be a cause for the high comorbidity with personality disorders. In this review of the literature with regard to these effects of alcohol consumption the acute and low consumption of alcohol will be separated from the effects of chronically high consumption. Finally it will be hypothesised on the basis of these data that a disturbance of emotional memory in alcohol dependent patients might be an important risk factor for relapse.

Die Wirkung von Alkohol auf Schlaf und Gedächtnis

In der Vergangenheit hat es eine einseitige Betonung randomisierter kontrollierter Studien (RCT: randomized controlled studies) als wissenschaftlichen Goldstandard gegeben. Aus der klinischen Perspektive wird diese Einseitigkeit zunehmend kritisch hinterfragt und die Durchführung pragmatischer kontrollierter Studien (PCT: pragmatical controlled studies) gefordert. Die Argumentationslinien werden im ersten Teil dieser Arbeit im Allgemeinen sowie in Bezug auf die psychoanalytische Forschung aufgezeigt. Im zweiten Teil wird von einer Studie bei der Anwendung störungsspezifischer Psychotherapie für Borderline-Störungen im stationären Rahmen berichtet, die nach den Prinzipien einer PCT konzipiert wurde. Auch unter klinischen Alltagsbedingungen fanden sich für ein störungsbezogenes Vorgehen bei Borderline-Störung gute Effektstärken (GSI/SCL-90-R: bis d = 0,61; BSS: bis d = 1,22, n = 20) vor allem in der Einschätzung der Therapeuten. Außerdem zeigte sich eine signifikant positive Korrelation zwischen Behandlungsdauer und Behandlungsergebnis. Die Bedeutung der Ergebnisse sowohl für das geschilderte methodische Problem als auch für die stationäre Behandlung von Borderline-Patienten wird diskutiert.Pragmatical clinical trials as essential supplement for inpatient psychotherapy evaluation – a naturalistic study of psychotherapy with borderline-patients During the last decades there has been a strong emphasis on randomized controlled studies (RCT) as gold standard in comparison to observational studies. This has been questioned lately. From the clinical perspective, there is an increasing demand for pragmatical controlled trials (PCT). In the first part of this paper we outline the landmarks of this discussion in general and with special regard to psychoanalytic research. In the second part we report the results of a PCT designed study to analyse the effect of disorder specific psychotherapy for borderline-inpatients in a «real life» hospital setting. Also within this observational frame good treatment effect could be found, both for GSI of the SCL-90-R (up to d = 0,61) and for the Impairment Scale IS (up to d = 1,22, n = 20). There was also a significant positive correlation between treatment outcome and length of therapy. The results are discussed considering both the methodological as well as the borderline treatment issue.

Das Beispiel einer naturalistischen Therapiestudie bei Borderline-Patienten

Pragmatische klinische Studien als notwendige Ergänzung zur Evaluation stationärer Psychotherapie

Schlaf und Traum

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2009, Jg. 13, Ausgabe 3

Die vorliegende Arbeit untersucht die Prävalenz und Achse-I-Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen in einer großen Stichprobe von Patienten aus 17 psychosomatischen Kliniken 1 . Die Diagnosevergabe erfolgte mittels klinischer Interviews der Behandler nach den Leitlinien der ICD-10. Von 49984 behandelten Patienten der beteiligten Einrichtungen erhielten 13044 Patienten (26,1%) mindestens eine Persönlichkeitsstörung (PS). Nur 1,6% der Patienten erhielten mehr als eine Persönlichkeitsstörung. Die Emotional-instabile PS (5,6%), die Abhängige PS (3,5%) und die ängstlich-vermeidende PS (3,0 %) waren die häufigsten spezifischen PS. Die Kategorien »andere spezifische PS« (5,0%) und kombinierte PS (3,3%) hatten ebenfalls vergleichsweise hohe Prävalenzen. Hinsichtlich der Achse-I-Komorbiditäten belegen Einzelbefunde für die vorliegende Stichprobe höhere Prävalenzen von Substanzabhängigkeiten bei der Dissozialen PS (29,5 %) der Emotional-instabilen PS (24,9 %), der Abhängigen PS (22,5 %) und der Paranoiden PS (22,2 %). Die phobischen Störungen fanden sich auffällig häufig bei der ängstlich-vermeidenden PS (14,4 %). Zum dem fanden sich höhere Prävalenzen der Zwangsstörung bei der Anankastischen PS (13,3 %) und der Posttraumatischen Belastungsstörung bei den Emotional-instabilen PS (14,3 %).Prevalence and comorbidity of personality disorders in a psychosomatic inpatient sample The following study investigates the prevalence and axis I comorbidity of personality disorders in a large sample of patients from 17 psychosomatic hospitals. The diagnoses given by therapists were based upon clinical interviews according to ICD-10 guidelines. Out of 49984 treated in-patients 13044 (26,1%) received at least one personality disorder (PD). Only 1,6% were given more than one. The most frequent PD´s were the emotionally unstable PD (5,6%), dependent PD (3,5%) and anxious-avoidant PD (3,0%). Considerably high rates of prevalence were also found in the categories »other specific PD« (5,0%) and »combined PD« (3,3%). Concerning axis I comorbidity no specific pattern could be found. However, higher prevalences of substance abuse appeared within the samples of dissocial PD (29,5%), emotionally unstable PD (24,9%), dependent PD (22,5%) and paranoid PD (22,2%). Phobic disorders were associated exceptionally often with anxiousavoidant PD (14,4%). Furthermore high prevalences of obsessivecompulsive disorder were found within the sample of anankastic PD (13,3%) as well as PTSD within emotionally unstable PD (14,3%).

Prävalenz und Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen in psychosomatischen/psychotherapeutischen Kliniken

In dieser Arbeit werden die SCL-90-R-Skalenwerte von insgesamt n = 18411 Patienten analysiert. Dabei werden die Aufnahmesowie die intraindividuellen Differenzwerte von n = 4899 Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (nach ICD-10 diagnostiziert) mit denen der übrigen Stichprobe in einem ersten Schritt verglichen. Hierbei zeigte sich, dass die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen signifikant höhere Aufnahmewerte (p<= 0,01) bei allen Skalen aufwiesen. Bei den intraindividuellen Differenzwerten ergaben sich hingegen nur wenige signifikante Unterschiede beim Vergleich beider Stichproben, die die Differenz von 0,08 SCL- 90-Punkten zwischen den Mittelwerten beider Patientengruppen nicht überschritten. In einem zweiten Schritt wurden die Aufnahme- und intraindividuellen Differenzwerte der nach DSM-IV-Clustern zusammengefassten Typen von Persönlichkeitsstörungen miteinander verglichen. Auch hier wurden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden, bei denen die Patienten des Clusters B stets die höchsten Aufnahmewerte erzielten, während die Patienten des Clusters C bei einigen Skalen die höchsten Verbesserungen aufwiesen. Dementsprechend scheint der SCL-90-R auch bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen relevante psychische Symptome und deren Veränderungen abzubilden.Application of the Symptom Check List SCL-90-R with personality disorders In this study the SCL-90-R scores of n = 18411 patients were analyzed. The admission scores as well as the intra-individual difference scores of n = 4899 patients with personality disorders, diagnosed according to ICD-10, were compared to those of the other patients from the total sample. The patients with personality disorders achieved significantly higher admission scores (p<=0,01) on all SCL-90-R scales. For the intra-individual difference scores, only a few significant differences were found, with the difference between the means of both patient groups not exceeding 0,08 SCL-90-points. In a second step, admission scores and the intraindividual difference scores of the different types of personality disorders, grouped according to the DSM-IV clusters, were compared with each other also revealing significant differences: Cluster B patients had the highest admission scores on all scales, while Cluster C patients showed the greatest amount of improvement on a few scales. Accordingly the SCL-90-R also seems to reflect relevant psychological symptoms and their changes in patients with personality disorders.

Der Einsatz der Symptom Checkliste SCL-90-R bei Persönlichkeitsstörungen

Bei dem »Borderline-Persönlichkeits-Inventar« (BPI) handelt es sich um ein aus 53 Items bestehendes Selbstbeurteilungs-Instrument, das auf Kernbergs Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation basiert. Das BPI umfasst faktorenanalytisch konstruierte Skalen zur Erfassung von Identitätsdiffusion, primitiven Abwehrmechanismen/Objektbeziehungen, mangelhafter Realitätsprüfung sowie von Angst von Verschmelzung. Als Ergebnis verschiedener Studien wird ein Cut-off-Wert vorgeschlagen, anhand dessen die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) gestellt werden kann. Auf diese Weise kombiniert das BPI dimensionale und kategoriale Modelle der BPD. Insgesamt liegen aus verschiedenen Studien gegenwärtig Daten von N=1735 Patienten und Probanden vor. Nach den Ergebnissen ist die interne Konsistenz und die Re-Test-Reliabilität zufrieden stellend (Cronbach´s Alpha: 0,66 bis 0,92, rtt: 0,73 bis 0,89). Die Sensitivität liegt zwischen 0,85 und 0,89, die Spezifität zwischen 0,76 und 0,94. Untersuchungen zur Konstruktvalidität sprechen für die Validität des BPI. Inzwischen liegen auch mehrere fremdsprachige übersetzungen des BPI vor. Das BPI wird als Screening-Instrument für BPD empfohlen sowie für die dimensionale Erforschung von Borderline-Merkmalen bei Achse-I- und Achse-II-Störungen.Borderline Personality Inventory (BPI) – a self-report instrument for assessing borderline personality organization The »Borderline Personality Inventory« (BPI) is a short 53-item true-false self-report instrument based on Kernberg´s concept of borderline personality organization. The BPI contains scales for assessing identity diffusion, primitive defence mechanisms and reality testing. Another scale refers to fear of fusion. The construction of the scales is based on the results of factor analytic studies. As a result of several studies, a cut-off score is proposed to make the diagnosis of a borderline personality disorder (BPD). Thus, the BPI combines dimensional and categorical models of BPD. The BPI was tested in several studies. Meanwhile, data of N=1735 subjects are available. According to the results, internal consistency and re-test reliability are satisfactory (Cronbach´s a : 0,66-0,92 , rtt: 0,73-0,89). Results for sensitivity are 0,85-0,89, for specificity 0,76-0,94. The BPI identifies borderline patients in high agreement with Kernberg´s criteria of borderline personality organization, DSM criteria of BPD and Gunderson ´s criteria of BPD. Studies of construct validity are in favour of the BPI. The BPI is recommended as a screening instrument for borderline personality organization and BPD and for dimensional research of borderline features in Axis I and Axis II disorders.

Ein Überblick

Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI) – ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Die klinische Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen verlangt ein spezifisches Vorgehen. Dabei kommt es aus psychodynamischer Sicht zentral auf die Diagnose des Strukturniveaus des Patienten an. Wesentliche psychodynamische Ansätze zur Strukturdiagnostik stammen von Otto F. Kernberg und seinen Mitarbeitern. In diesem Beitrag wird das Strukturelle Interview als ein unstrukturierter klinischer Ansatz zur Strukturdiagnostik und das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) als eine manualisierte und strukturierte Version eines diagnostischen Interviews vorgestellt. In beiden Verfahren geht es um die Erfassung der strukturrelevanten Dimensionen Identität, Objektbeziehungen, primitive Abwehr, Aggression, Wertvorstellungen und Realitätskontrolle. Die theoretischen Grundlagen, Konzeptualisierung und Anwendung der Instrumente werden diskutiert.Structural and Structured Interview for Psychodynamic Diagnosis of Personality Organization Clinical diagnostics of personality disorders require specific techniques. The diagnosis of personality structure is of crucial interest. Essential psychodynamic approaches towards structural diagnosis have been developed by Otto F. Kernberg and colleagues. This paper presents the Structural Interview – an unstructured clinical interview – and the Structured Interview for Personality Organisation (STIPO) as a manualised and structured interview version. Both instruments assess several dimensions relevant to personality structure: identity, object relations, primitive defences, aggression, moral values, and reality control. Theoretical foundations, conceptualization and clinical application of the instruments are discussed.

Das Strukturelle und das Strukturierte Interview zur psychodynamischen Diagnostik der Persönlichkeitsorganisation

Die Aufklärung des Patienten über seine Diagnose und die Therapiemöglichkeiten wird in der Medizin wie auch in der Psychotherapie zunehmend propagiert. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Frage, wie eine solche Aufklärung bei Patienten mit Persönlichkeitsakzentuierungen und Persönlichkeitsstörungen durchgeführt werden kann. Die Information des Patienten über die Diagnose »Persönlichkeitsstörung« und der Nutzen für ihn werden kritisch hinterfragt. Anhand von Kasuistiken wird gezeigt, dass Informationsbroschüren über spezifische Persönlichkeitssubtypen als Einstieg in die Diskussion zwischen Patient und Therapeut dienen können. Außerdem wird der hohe diagnostische und therapeutische Wert dargestellt, den Paar- und Familiengesprächen gerade bei persönlichkeitsauffälligen Patienten haben.A psychoeducative and systemic approach in diagnosis of patients with personality disorder and problematic personality styles Informing the patient about his diagnosis and the indicated therapy is becoming more and more popular in medicine and psychotherapy. This article shows how such an information of patients with personality disorder and/or difficult interaction could be done. The chances and risks of a patient's information about his diagnosis and the consequences are discussed. In two clinical examples we show the use of our information sheets in order to start a discussion with the patient about his personality problems. Further the benefit of a systemic approach for diagnosis and therapy in patients with personality problems is described.

Chancen eines psychoedukativ-systemischen Ansatzes bei stationären Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und problematischen Persönlichkeitsstilen

Kasuistik einer traumatisierten Borderline-Patientin während einer stationären psychosomatischen Behandlung. Der Therapieverlauf wird anhand der Arbeiten der Patientin aus der Kunsttherapie veranschaulicht, wobei neben der Wirkung des interdisziplinären Therapieangebotes in diesem Fall insbesondere die Kunsttherapie eine essenzielle Bedeutung bei der Integration des Copings von intrapsychischen Konflikten und dem Erwerb von Alltagskompetenzen innehatte. Der rasche Therapieerfolg zwingt zu differenzialdiagnostischen überlegungen.Art therapy – an important integrative contribution in the treatment of a borderline patient with posttraumatic stress disorder Case study of a female patient with a Borderline personality disorder during an in-patient psychosomatic rehabilitation. The treatment course is visually underlined by the patient´s images created during the art therapy. The report shows that among the different therapies which were offered to this patient especially the art therapy had an essential integrating function between the coping of the deep childhood traumata and the creation of social competence for daily life. The rapid therapy success leads towards diagnostic considerations.

Eine Kasuistik

Kunsttherapie – ein wichtiger integrativer Beitrag bei Behandlung einer Borderline-Patientin mit Posttraumatischer Belastungsstörung

The classification of personality disorder is in a state of flux. The current classification, based primarily on the work of Schneider, is not satisfactory because the criteria used to underpin it are not evidence based and the amount of overlap (wrongly called comorbidity) between different personality disorders is far too great. Improvements need to be made in the reliability and homogeneity of classification, the selection of treatment approaches, the prediction of outcome, and the biological underpinning of each disorder. A dimensional system of classification has definite advantages but needs to be combined with some use of categories if it is to be embraced enthusiastically by clinicians. Ways of improving the classification are described.

Basic principles of classification and treatment of personality disorder

Aktuelle Tendenzen in der Diagnostik von Patienten mit Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2006, Jg. 10, Ausgabe 1

Das »Strukturierte Interview zur Persönlichkeits-Organisation« (STIPO) stellt ein Instrument zur Erfassung der Persönlichkeits- Organisation dar und klassifiziert Patienten auf dimensionaler wie kategorialer Ebene entlang der Schwere ihrer Pathologie. Setzt man das STIPO mit Bindungsinstrumenten, wie dem »Adult Attachment Interview« (AAI) in Beziehung, wird deren unterschiedlicher theoretischer Hintergrund deutlich. Sowohl das STIPO als auch das AAI betrachten zwar die Qualität von innerlich repräsentierten wichtigen Objekten; sie unterscheiden sich jedoch in der Operationalisierung ihrer Konstrukte. In diesem Beitrag soll diskutiert werden, wie sich beide Instrumente konzeptuell zueinander verhalten, und inwieweit beide Ansätze voneinander profitieren könnten.Structured Interview of Personality Organization – Object relations theory as it relates to attachment theory The »Structured Interview of Personality Organization« (STIPO) is a measure to assess present personality organization and functioning and groups patients according to severity of personality pathology using dimensional and categorial assessment. Associating the STIPO with attachment measures, like the »Adult Attachment Interview« (AAI) we have to take into account their different theoretical frames of reference and academic traditions. Nevertheless the STIPO and the AAI look at similar constructs from different perspectives. In this paper it will be discussed what the STIPO could benefit from the attachment approach and how the STIPO enriches the understanding of attachment patterns in relation to psychopathology and treatment.

Strukturiertes Interview zur Erfassung von Persönlichkeitsorganisation (STIPO) – wie verhalten sich Objektbeziehungstheorie und Bindungstheorie zueinander?

In diesem Beitrag wird die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vor dem Hintergrund einer unsicheren Bindungsentwicklung beschrieben. Nach einer kurzen Einführung der Bindungstheorie werden Grundlagen für eine optimale Entwicklung des Selbst in einem Bindungskontext erläutert. Dabei wird insbesondere die Fähigkeit einer Bindungsfigur, die Affekte eines Kindes angemessen zu spiegeln, hervorgehoben. Dies stellt die Basis für die Errungenschaft einer Mentalisierungsfähigkeit dar, die bei späteren traumatischen Erfahrungen protektiv wirken kann. Als Möglichkeit der Operationalisierung wird die Reflective Functioning Scale zur Erfassung von Mentalisierungsfähigkeit dargestellt. Schließlich werden Folgen von Bindungstraumata beziehungsweise Bindungsdesorganisation in Kombination mit mangelnder Mentalisierungsfähigkeit und emotionaler Vernachlässigung diskutiert und in Bezug zur Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gesetzt.The developmental roots of borderline personality disorder: Reflective functioning and attachment This paper suggests a way of understanding borderline personality disorder in terms of the failure of secure attachment. Thus, after a brief justification of the relevance of the attachment theory perspective on borderline personality disorder, we will begin with an account of optimal self development in a secure attachment context, highlighting the importance of the caregiver´s ability to help the small child think about his own and others´ minds. This is crucial in developing the child´s capacity for mentalization, which can enhance his resilience in the face of later trauma. We will then consider ways in which the lack of a secure base can adversely affect the child´s development. Finally we will discuss the impact of attachment trauma, arguing that the extent of this impact depends on the extent to which early attachment relationships have facilitated the capacity for mentalization. It is the persistence of more primitive modes of psychic reality that predate the capacity for mentalization, associated with early psychological neglect, that subsequently makes certain individuals, e.g. borderline patients, particularly vulnerable to harsh social experiences.

Entwicklungspsychologische Wurzeln der Borderline-Persönlichkeitsstörung – Reflective Functioning und Bindung

Bei Borderline-Patientinnen wurde von uns in einer klinischen Studie erstmals das »Adult Attachment Projective« eingesetzt, das als eine ökonomische, projektive Methode zur Erfassung der Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen entwickelt wurde. Anhand eines Fallbeispiels wird die klinische Relevanz des AAP herausgearbeitet und sowohl in Beziehung zum Adult Attachment Interview als auch zur Theorie der Mentalisierung von Fonagy gesetzt.The activation of the attachment system in borderline patients using the Adult Attachment Projective George et al. (1999) developed a new projective measure, the Adult Attachment Projective (AAP), to assess attachment representation in adults. In our study we administered for the first time the AAP in Borderline patients. The clinical relevance of the AAP is demonstrated using a single case of our study. We discuss the AAP findings referring on results from the Adult Attachment Interview and Fonagy´s model of mentalization.

Die Aktivierung des Bindungssystems durch das Adult Attachment Projective bei Patientinnen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung – ein Einzelfall

In unserer Studie mit 90 Borderline-Patienten untersuchten wir strukturelle Veränderung vor und nach psychotherapeutischer Behandlung (übertragungsfokussierte Psychotherapie, Dialektisch- behaviorale Psychotherapie und stützende Ansätze) anhand des Adult Attachment Interviews (AAI). Darüber hinaus werteten wir die Bindungsinterviews anhand der Skala Reflective Functioning Scale aus. Ungefähr die Hälfte unserer Patienten wies nach einem Jahr Behandlung einen veränderten Bindungsstatus auf, wobei bei circa 80% der ursprünglich »unsicher-desorganisiert« (unverarbeitet) gebundenen Patienten die Bewegung in Richtung »Verarbeitung« des Traumas ging. Andere wiederum bewegten sich von »unverarbeitet« in Richtung »sicher« gebunden, wieder andere von »unverarbeitet« in Richtung »nicht klassifizierbar« oder »gemischte« Bindungsmuster. Diese Ergebnisse sprechen für die Annahme, dass es sich beim AAI um ein valides und reliables Messinstrument intrapsychischer Veränderungen bei Borderline-Patienten handelt. Weiterhin stellten wir eine signifikante Verbesserung der reflexiven Funktion im Laufe der Behandlung fest, allerdings nur in der mit TFP (Transference-focused Psychotherapy) behandelten Gruppe. Dialektisch-behaviorale und stützende Ansätze führten diesbezüglich zu keiner Veränderung.The Adult Attachment Interview (AAI) as a measure of change in treatments with borderline patients In our study with 90 Borderline patients we administered the Adult Attachment Interview (AAI) before and after treatment (transference-focused psychotherapy, dialectical behavioral therapy and supportive treatment) in order to measure structural change. Moreover we coded all AAIs with respect to reflective functioning (RF). About half of the patients showed a change in their state of mind with respect to attachment after one year of treatment. About 80% of initially unresolved patients showed »resolution« of trauma after one year of treatment, with some patients showing a shift from »unresolved« and »insecure« states of mind to »secure« states of mind and others from »unresolved« and »insecure« states of mind to »cannot classify« or »mixed« states of mind with respect to attachment. The findings on the patterns of change in attachment organization lend support to the idea that the AAI may be a valid and reliable measure of intrapsychic change in borderline patients, although the findings also suggest different trajectories of change. Our most exciting finding, however, concerned increases in reflective function. We found that RF significantly increased during the course of treatment, but only in the TFP treated group. In the DBT and supportive treatments, we did not see an increase in RF.

Das Adult Attachment Interview (AAI) als Veränderungsmaß in der Behandlung von Borderline-Patienten

Diese Arbeit geht der Frage nach, inwieweit Bindungstheorie und Psychoanalyse in ihrer diagnostischen Herangehensweise voneinander profitieren können. Zu diesem Zweck wurden drei Fragenkomplexe zu den Repräsentationen früher Erfahrungen mit Bindung, Separation und Verlust aus dem Adult Attachment Interview (AAI) in das Interview der Psychodynamischen Operationalisierten Diagnostik (OPD) übernommen. Eine Patientin mit Bulimia nervosa, Cannabisabusus und Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde sowohl mit dem AAI als auch mit dem modifizierten OPD-Interview untersucht. Es zeigte sich, dass die Integration der Untersuchung früher Bindungsrepräsentationen in das OPDInterview Hypothesen und Hilfestellungen vor allem für die Konflikt- und Strukturdiagnostik liefern und dabei helfen kann, die Herausforderungen der übertragungs-Gegenübertragungskonstellation bindungstheoretisch zu präzisieren.OPD and AAI: integrative diagnostics of structure, conflict and attachment representation This paper deals with the question, in how far attachment theory and psychoanalysis can benefit from each other with regard to their clinical interview techniques. Three groups of questions concerning representation of early relationship, early separation, and early loss were taken from the Adult Attachment Interview (AAI) and integrated into the interview of the Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD). One female patient suffering from bulimia, cannabis use, and borderline personality disorder was interviewed with both, the AAI and the modified OPD interview. It could be demonstrated that the OPD interview can benefit from the integration of the evaluation of early representations of attachment, particularly for the assessment of psychodynamic conflicts and psychic structure. Moreover, the analysis of transference and countertransference can be confounded from an attachment theory point of view.

OPD und AAI – integrative Diagnostik von Struktur, Konflikt und Bindungsrepräsentation

Bildungsforschung und Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2004, Jg. 8, Ausgabe 4

Ausgehend von der Darstellung der Phänomenologie, Klassifikation und Psychodynamik der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung, sowohl in Abgrenzung vom normalen und pathologischen Narzissmus als auch vom malignen Narzissmus, werden die Übergänge zu und Abgrenzungen von der Antisozialen Persönlichkeitsstörung bei Erwachsenen und Jugendlichen deutlich herausgearbeitet. Weiterhin erfolgt ein Brückenschlag zu den Perversionen im Kontext Narzisstischer und Antisozialer Persönlichkeitsstörungen. Die theoretischen Grundlagen sind eine wichtige Voraussetzung zum Verständnis des Therapieprozesses des klinischen Fallbeispiels und der für die narzisstische Pathologie spezifischen Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen im Verlauf der Psychoanalyse. Daher ist es auch Ziel der sich anschließenden Fallbeschreibung, vor allem die durchdringende Qualität der narzisstischen Persönlichkeitsstruktur und ihre Abwehrorganisation und weniger die durch die Therapie erfolgten Veränderungen darzustellen. Im Verlauf der Psychoanalyse verbesserte sich das Funktionieren des Patienten in seiner beruflichen Tätigkeit enorm, sein gesellschaftliches Leben hatte Aufschwung genommen, und er war nicht länger so isoliert wie zuvor. Er fühlte sich auch nicht mehr so depressiv, und seine freien Assoziationen besaßen nicht länger die gedrückte und monotone Qualität, die sie im ersten Jahr der Analyse gezeigt hatten. Die narzisstischen Abwehrmechanismen begannen sich aufzulösen, und die Fähigkeit zu einer echten abhängigen Beziehung nahmen zu.The narcissistic personality and its relationship to antisocial behaviour and to perversion In this paper the phenomenology, Classification and psychodynamics of narcissistic personality disorders in adulthood and adolescence are described in differentiation from normal and pathological narcissism and from malignant narcissism. Furthermore the psychodynamic Classification and the differential diagnosis between the antisocial personality disorder, the Syndrome of malignant narcissism, and the narcissistic personality disorder in adolescence are discussed. The relationship of pathological narcissism to perversion is described from a descriptive and psychodynamic viewpoint. These theoretical concepts are discussed as an important precondition for the understanding of the therapeutic process and the transference and countertransference reactions in the course of treatment specific for pathological narcissism. The purpose of the presentation of the case is to illustrate not change, but the pervasive quality of the narcissistic personality structure, and its defensive Organization. Throughout psychoanalytic treatment the patient’s functioning at work greatly improved. Also his social life had improved, he was no longer as isolated as he used to be. He had not feit depressed during the last year, and his free associations did not have the pressured and monotonous quality they evinced in the first year of analysis. His narcissistic defenses were resolving and his capacity of a genuine dependent relationship were increasing.

Die narzisstische Persönlichkeit und ihre Beziehung zu antisozialem Verhalten und zu Perversionen

Im Mittelpunkt dieses Beitrags steht die Kasuistik von »Sandra«, einer jungen Frau mit seit der frühen Jugend bestehendem chronifizierten schwersten selbstverletzenden Verhalten, die von sich aus nach einem spezifischen Behandlungsangebot suchte. Die Selbstdestruktivität entwickelte sich auf dem Boden einer ausgeprägten Borderline-Persönlichkeitsorganisation und narzisstischen Persönlichkeitspathologie. Die Ergebnisse der psychodynamischen Diagnostik mit dem Strukturellen Interview (Kernberg 1984; Buchheim et al. 1987) sowie der Verlauf der Symptomatik und des Verhaltens in der Anfangsphase der Therapie werden geschildert und diskutiert. Dominierend ist die radikale Verleugnung der Patientin ihrer eigenen Aggression, ihrer Besorgtheit um sich selbst und ihrer Sexualität. In diesem Kontext werden die Behandlungsprinzipien und therapeutischen Prioritäten der manualisierten Übertragungsfokussierten Psychodynamischen Psychotherapie (Clarkin et al. 1999; 2001) zur Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen dargestellt (Buchheim et al., 1999; Dammann et al. 2000; Buchheim u. Dammann 2001). Zum Abschluss kommt die Psychodynamik und Interventionstechnik der Selbstdestruktivität im Rahmen der Supervision des beschriebenen Falls zur Darstellung.A play with love and death" or pathological grandiosity and self-destructiveness The clinical case of »Sandra« is presented. A young woman with severe self cutting since her teenage years, presenting with Borderline-Personality-Organization and a narcissistic pathology entered Transference-Focused Psychotherapy (TFP) treatment after an extended phase of diagnostic assessment with the structural interview (Kernberg 1984; Buchheim et al. 1987) and contract setting. The assessment results and the main difficulties during the early phase of treatment are illustrated and discussed. Predominant is the denial of her aggression, of any concern for herseif and of her sexuality. The principles of TFP-treatment and the thematic priorities within the context of the manualized Psychotherapy for Borderline Personality (TFP) (Clarkin et al. 1999; 2001) are summarized, stressing the early phase of treatment (Buchheim et al. 1999; Dammann et al. 2000, Buchheim u. Dammann 2001). Finally the psychodynamic of self-mutilation and the techniques of interventions focussing the self-destructive behaviour are presented in the setting of the case-supervision by O. F. Kernber.

Aus der Frühphase der Psychotherapie von »Sandra«, einer Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsorganisation und narzisstischer Persönlichkeitspathologie

»Ein Spiel auf Leben und Tod« oder pathologische Grandiosität und Selbstdestruktivität

Auf der Basis des psychobiologischen Persönlichkeitsmodells von Cloninger werden Einteilungsmöglichkeiten der drei grundlegenden Temperamentsmerkmale Neugierverhalten, Schadensvermeidung und Belohnungsabhängigkeit in spezifische Temperamentscluster oder -konstellationen dargestellt. Vergleichbar zu Ergebnissen an Erwachsenenpopulationen zeigen auch die eigenen Untersuchungen an einer klinischen Stichprobe von 235 jugendpsychiatrischen Patienten, dass Jugendliche mit Cluster-BPersönlichkeitsstörungen charakterisiert sind durch erhöhte Werte auf den beiden Temperamentsdimensionen Schadensvermeidung und Neugierverhalten sowie weit unterdurchschnittlichen Werten auf der Charakterdimension Selbstlenkungsfähigkeit. Niedrige Selbstlenkungsfähigkeit zeigte sich als signifikanter Prädiktor von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter.Temperament and character – etiological factors in the development of personality disorders in adolescents By using Cloninger’s psychobiological model of personality we classified the basic temperamental traits novelty seeking, harm avoidance and reward dependence into specific temperament Clusters or constellations. In line with results from adult populations our own studies in 235 adolescent Psychiatric patients revealed that adolescents with Cluster-B-personality disorders are characterized by high levels of harm avoidance and novelty seeking and extremely low levels of self-directedness. Low self-directedness was a significant predictor of personality disorders in adolescence.

Die Bedeutung von Temperamentsmerkmalen für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

Narzissmus

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2001, Jg. 5, Ausgabe 3

Diese Arbeit soll eine Übersicht bieten. Übersichtliches, auf das sie sich stützen könnte, existiert nicht. So kann es sich in der Sache nur um einen Entwurf handeln, welcher der Kritik, Prüfung und Validierung durch Dritte bedarf. Der nachstehende Beitrag gliedert sich in fünf inhaltliche Schritte: • Bestimmung des Wesens psychodynamischer Psychotherapie • Definition von Persönlichkeitsstörungen • Anmerkungen zur Indikation • Erarbeiten von Kontraindikationen nach dynamischen und strukturellen Kriterien • Erarbeiten von Kontraindikationen nach diagnostischen Störungsbildern

Indikation und Kontraindikation für Psychodynamische Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Das Manual «Psychotherapy for Borderline Personality» (Clarkin et al. 1999) leitet mit dem Therapiekonzept der »Transference Focused Psychotherapy« eine neue Ära der störungsspezifischen psychodynamischen Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation ein. Schwerpunkt dieser psychodynamischen Therapie von Borderline-Störungen ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der dyadischen Situation aufzufangen. Bei diesem »Containment« wird der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Übertragung ständige Aufmerksamkeit geschenkt. In das psychodynamische Verfahren der »Transference Focused Psychotherapy« sind sehr viele Elemente eingeflossen, die der klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Pathologie entsprechen. Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine eindeutige Alternative (Dammann et al. 1999): • Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren. • Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ratschläge, Ermutigungen) trotz der Schwere der Störung nur in Ausnahmefällen angewendet werden. • Die zentrale Beziehungsstörung der Patienten wird durch die psychoanalytische Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung in den Mittelpunkt gestellt. Diese auf die Übertragung fokussierte Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung und wird den eingangs erwähnten kurativen Faktoren von Luborsky gerecht. Vom Patienten fordert das Verfahren die Bereitschaft, sich auf einen klaren und verbindlichen Therapievertrag, auf umfangreiche Diagnostik sowie auf Audio- und/oder Videoaufzeichnungen für die Supervision einzulassen dies alles setzt ein gewisses Maß an strukturellen Fähigkeiten voraus. Sie stellt große Anforderungen an den Therapeuten wie den Patienten. Der Therapeut muß die aggressiven Aspekte der Übertragung aufgrund seiner Wahrnehmung in der Gegenübertragung schnell und aktiv deutend ansprechen.

Psychodynamische Therapie der Borderline-Persönlichkeit: ein Manual

Unabhängig davon, ob man nun spezieller DBT-Therapeut ist oder der kognitiven Verhaltenstherapie anhängt, dürfte es einige Merkmale der erwähnten Therapieformen geben, die Verhaltenstherapeuten im Umgang mit diesen Patientinnen besonders berücksichtigen sollten. • Die Patientin sollte Experte werden für Borderline und Verhaltenstherapie. Noch mehr als bei anderen psychischen Störungen sollte die Patientin informiert werden und sich selbst mit Hilfe von (Fach-)Literatur über die Störung und deren Behandlungsmöglichkeiten informieren – einerseits deswegen, weil die Patientin üblicherweise nicht wie bei anderen Störungen in die Behandlung kommt mit der Aussage »Ich habe eine Störung, die Sie mir helfen sollten zu beseitigen«, sondern eher mit der Aussage »Ich bin eine Störung, die ich eigentlich beseitigen möchte (nämlich durch Suizid)«, so daß sie durch die Informationen lernen kann zu unterscheiden, was ihre Persönlichkeit ist und was üblicher Teil der Störung, und andererseits, weil dieses Wissen notwendig ist, um die Patientin zu einer relativ langwierigen Behandlung zu motivieren. • Die Patientin sollte die Fähigkeit erwerben, selbst funktionale Verhaltensanalysen zu erstellen – vor allem in Situationen, in denen sie suizidale oder Selbstverletzungstendenzen verspürt. • Symptome wie Äußern von Suizidalität, selbstverletzendes Verhalten, Sucht, Dissoziation, Zwang sollten vom Verhaltenstherapeuten als (inadäquate) Coping-Fertigkeiten für unerträgliche emotionale Zustände angesehen werden (Bohus et al. 1996), die zunächst akzeptiert werden müssen, solange, bis die Patientin gelernt hat, adäquatere Strategien einzusetzen. Als ein wesentliches Beispiel dafür sollte die Patientin Möglichkeiten der Spannungsreduktion finden, die weniger gefährlich sind als die bisher von ihr benutzten (z. B. statt Selbstverletzung Streßtoleranztechniken einsetzen). • Die Patientin benutzt dysfunktionale Bewältigungstechniken (z. B. Dissoziation), die früher in ihrem Leben sinnvoll waren, zum Beispiel weil sie sich nicht auf ihre gefühlsmäßige Einschätzung verlassen konnte. Die Infragestellung dieser Techniken kann als Invalidierung aufgefaßt werden, daher sollte dies erst dann erfolgen, wenn die Patientin über bessere Emotionsregulationsmöglichkeiten verfügt. • Die üblichen Expositionstechniken (z. B. bei Agoraphobie) funktionieren nicht, weil die Emotion zu lange auf hohem Niveau bleibt und Habituation zum Beispiel durch Dissoziation oder kognitives Vermeidungsverhalten (Bohus et al. 1996) verhindert wird. Daher können Achse-I-Störungen bei Borderline-Patientinnen wie Agoraphobie oder Zwang nicht einfach mit Exposition oder Flooding behandelt werden, sondern die Patientinnen müssen lernen, während der Exposition aktive Bewältigungstechniken einzusetzen. • Das gesamte Behandlungsteam muß intensiv über Borderline-Störungen aufgeklärt werden (Miller u. Davenport 1996), da es natürlicherweise dazu tendiert, Borderline-typisches Verhalten intermittierend zu verstärken. • Die stationäre Therapie sollte in Intervallen erfolgen (Kern et al. 1997), da die Gesamtbehandlungsdauer der Störung relativ lang ist und die Patientin auch etwas dafür tun sollte, ihre sozialen Beziehungen und ihre beruflichen Angelegenheiten aufrechtzuerhalten. • Das Grundsetting besteht – als Minimum – in Einzeltherapie mit Supervision und gleichzeitig einer Skills-Trainings-Gruppe.

Verhaltenstherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Gesprächspsychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Zur Pharmakotherapie und Pharmakoforschung bei Borderline-Patienten

Therapieverfahren bei Persönlichkeitsstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 1999, Jg. 3, Ausgabe 2

Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI): Ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung struktureller Kriterien der Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg

IPO – »Inventory of Personality Organization«: Ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung der Persönlichkeitsorganisation

In der vorliegenden Arbeit haben wir die in der OPDAchse IV definierten Integrationsstufen der »Struktur« untersucht und ihre Zusammenhänge mit verschiedenen soziodemographischen Merkmalen, ICD-Diagnosen und den Achsen II »Beziehung« beziehungsweise III »Konflikt« der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik überprüft. Die Untersuchung der Zusammenhänge zwischen den OPD-Achsen geschah auch aus dem Interesse heraus, etwas über die inneren Vernetzungen der verschiedenen Teile der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik zu erfahren, die ja unabhängig voneinander und mit dem expliziten Anspruch entwickelt wurden, allzu theorielastige Konzepte und Begrifflichkeiten aus der Psychoanalyse nicht zu verwenden. In bezug auf grundlegende soziodemographische Variablen können bei den untersuchten Fällen, das heißt stationär behandelten Patienten der Psychosomatischen Klinik Heidelberg, keine signifikanten Zusammenhänge entdeckt werden, obgleich eine Tendenz zu erkennen ist, daß strukturell schwerer beeinträchtigte Patienten häufiger keine berufliche Stellung aufweisen. Dieser Befund ist schlüssig, weil strukturelle Auffälligkeiten zum Beispiel in den Bereichen der Selbststeuerung, Kommunikation und Objektwahrnehmung den Umgang im sozialen und beruflichen Umfeld mitprägen und dort häufig zu Problemen führen, die die soziale Integration gefährden. Zu dieser Tendenz stimmt die weitere Beobachtung, daß die Beziehungen geringer strukturierter Patienten besonders durch Wut-, Impuls- und Entwertungstendenzen eingefärbt sind und daß wir bei ihnen häufiger Muster des Beziehungsabbruchs und des Rückzugs aus Beziehungen antreffen. Auf der Ebene der Konfliktdiagnostik werden diese Beobachtungen durch den Befund ergänzt, daß auf geringem Strukturniveau Konflikte im Bereich von Abhängigkeit beziehungsweise Autonomie (im spezifischen Sinne des Manuals) und Selbstwert vorherrschen; bei diesen Konflikten geht es um die Frage der Möglichkeit einer Aufnahme von Beziehung und Bindung generell, und zwar angesichts der basalen Bedrohung des Selbst durch die Abwesenheit oder auflösende Nähe eines anderen beziehungsweise durch den Selbstwertverlust, der in Begegnungen häufig erlebt wird. Die Stufe der guten Integration auf der anderen Seite ist dadurch charakterisiert, daß konflikthafte Erlebensweisen innerhalb basal stabiler Bindungen auftreten und diese thematisch formen. Entwertende und haßgefärbte Interaktionen sowie Beziehungsabbrüche treffen wir bei diesen Patienten entsprechend seltener an, statt dessen lassen sich in der Beziehungsdiagnose Betonungen im Bereich der Verselbständigung und Herauslösung aus Bindungen finden, ebenso im Bereich der bedürftigen Anhänglichkeiten und Forderungen an Objekte. Als Konfliktbereiche beobachten wir hier relativ gesehen häufiger ödipal-sexuelle Themen und Auseinandersetzungen um Kontrolle und Unterwerfung. Tendenziell werden bei diesen Patienten weniger Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert, was für eine größere Flexibilität in den Beziehungsgestaltungen spricht, die bei Patienten mit einer gut integrierten Struktur nach der im OPD-Manual niedergelegten Definition grundsätzlich auch erwartet werden kann. Auf dem mäßigen Integrationsniveau der Struktur sind Konflikte im Bereich von Versorgung und Autarkie besonders ausgeprägt, außerdem Selbstwertkonflikte (diese jedoch weniger als bei geringem Niveau). Bei der Prüfung der Beziehungsgestaltungen dieser Patienten zeigt sich, daß hier Themen der Zurücksetzung, des Gekränktseins und des Mangels an Anerkennung besonders betont sind, die nach Untersuchungen, über die wir an anderer Stelle berichtet haben, durchaus häufig als Bestandteil des Versorgungsthemas auftreten (vgl. Grande et al. 1998). Diese Beobachtungen entsprechen einer basalen Hemmung und defensiven Einstellung, die wiederum gut mit dem Merkmal der Übersteuerung eigener Affekte und Impulse beziehungsweise ihrer Wendung gegen das Selbst zusammenstimmt, die das OPD-Manual als kennzeichnend für die mäßige Integrationsstufe der Struktur hervorhebt. Die Ergebnisse belegen eine enge Vernetzung zwischen den drei untersuchten Achsen der OPD und lassen erkennen, daß hier aus unterschiedlichen Blickrichtungen neben jeweils spezifischen Merkmalen auch ähnliche klinische Sachverhalte erfaßt werden. Die gefundenen Verbindungen sind im ganzen inhaltlich stimmig und können somit als Belege für die Validität der einzelnen Achsen gewertet werden.

Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD): Forschungsergebnisse zum Konzept und zur klinischen Anwendung

Strukturbildung und -veränderung während stationärer Psychotherapie

Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen: Empirische Untersuchung einer Feldstichprobe mit dem »Inventar zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen und -Störungen« (IPMS)

Philipp Martius

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