John F. Clarkin, Co-Direktor des Instituts für Persönlichkeitsstörungen und Professor für klinische Psychologie und Psychiatrie der Cornell Universität, New York; ehemaliger Präsident der International Society for Psychotherapeutic Research

Frank E. Yeomans, Professor für Psychiatrie der Cornell Universität und Direktor am Institut für Persönlichkeitsstörungen, New York; niedergelassener Psychiater.

Otto F. Kernberg, 1928 in Wien geboren, ist Professor Emeritus für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York-Presbyterian Hospital. Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Kernberg ist einer der führenden Denker in der Psychoanalyse und gilt als »kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeitsstörungen« (Eva Jaeggi in Psychologie heute).2012 erschien der Film »Einführung in die Psychoanalyse«.  Der Film »Die Kernberg-Vorlesung« ist in Kooperation mit Klett-Cotta beim Schattauer-Verlag erschienen.

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Für die Behandlung von Borderline-Patienten hat sich die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) als sehr erfolgreich erwiesen: Sie behandelt nicht nur Symptome, sondern eröffnet Chancen zur Veränderung der Persönlichkeit und Verbesserung der Lebensqualität. Diese völlig überarbeitete zweite Auflage verknüpft die mehr als 25-jährige Forschungsarbeit auf dem Gebiet der psychodynamischen Therapie mit der aktuellen empirischen Datenlage. - Praktische Anleitung: Manual mit spezifischen Aufgaben des Therapeuten für jede Behandlungsphase - Variabler Einstieg: Abgestimmt auf die unterschiedlichen Borderline-Strukturniveaus - Aus der Praxis: Ausgewählte Stundenprotokolle illustrieren den Behandlungsverlauf - Neue Kapitel: Grundlagen der Objektbeziehungs- und Affekttheorie; Veränderungsprozesse in der TFP - Extra-Kapitel Krisenmanagement: typische Problemstellungen und Komplikationen bei Borderline-Patienten "Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit" bietet Neueinsteigern die Einführung in einen bahnbrechenden Therapieansatz und versierten TFP-Therapeuten die Möglichkeit zur Vertiefung und Verbesserung ihrer Behandlungstechnik und -strategie.

Eine sehr erfolgreiche Methode zur Behandlung von Borderline-Patienten ist die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP). Sie eröffnet Chancen zur Veränderung der Persönlichkeit und damit zur Verbesserung der Lebensqualität. Diese neu bearbeitete zweite Auflage des einmaligen Manuals verbindet 25 Jahre Forschung mit der aktuellen empirischen Datenlage. Kapitel zur Objektbeziehungs- und Affekttheorie sowie zu Veränderungsprozessen in der TFP sind neu hinzugekommen.

Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit

Die Autoren berichten über die erste kontrollierte Psychotherapiestudie, die psychoanalytische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Langzeitpsychotherapien mit randomisierter und präferierter Zuweisung mit­einander vergleicht. In vier Behandlungszentren wurden 554 chronisch depressive Patienten interviewt, von denen 252 in die Studie aufgenommen werden konnten. In den Selbsteinschätzungen der Patienten zeigten sich große und stabile Veränderungen. Die vollständige Remissionsrate (für BDI) lag nach einem Jahr bei 34 % und stieg auf 45 % nach drei Jahren. Analoge Ergebnisse zeigten sich in den Einschätzungen der unabhängigen, bezogen auf die Therapieverfahren verblindeten Rater (QIDS). Entgegen ihrer Hypothesen fanden die Autoren aber keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Verfahren und auch keine Effektunterschiede zwischen randomisierter Therapiezuweisung und Behandlung mit der präferierten Psychotherapie. Besser als in anderen Studien sind die erzielten Remissionsraten, die zeigten, dass chronisch depressive Patienten von Langzeitpsychotherapien profitieren.The authors report on the first controlled psychotherapy study to compare long-term psychoanalytic and cognitive-behavioral therapies with random and preferential allocation. At four treatment centers, 554 chronically depressed patients were interviewed; ultimately, 252 of them were included in the study. The patients’ self-assessments indicated major and stable changes. After one year, the complete-remission rate (for BDI) was 34 %, increasing to 45 % after three years. Similar outcomes were indicated by the assessments of independent raters (QIDS) blinded for the therapeutic procedure (psychoanalytic/cognitive behavioral). In contrast to their expectations, the authors found no statistically significant differences between the therapeutic procedures, nor any effect differences between random therapy allocation and treatment via preferential psychotherapy. The remission rates achieved are better than in other studies and indicate that chronically depressed patients benefit from long-term therapies.Les auteurs se penchent sur la première étude contrôlée qui compare les thérapies psychanalytiques de longue durée et les thérapies cognitives-comportementales randomisées ou prioritaires également de longue durée. Sur 554 patients dépressifs chroniques interviewés dans quatre centres de prise en charge, 252 ont pu être intégrés dans cette étude. Les estimations dues aux patients eux-mêmes témoignent de transformations importantes et stables. Le taux de rémission s’élevait à 34 % après un an et à 45 % après trois ans. Des évaluations indépendantes d’experts ignorant quelle thérapie avait été suivie parvenaient à des résultats analogues. Contrairement à leurs hypothèses de départ, les auteurs ne trouvèrent pas de différence significative entre les différents types de thérapies ni entre les thérapies de patients randomisées et les thérapies de patients prioritaires. Les taux de rémission obtenus, meilleurs que dans d’autres études, montrent que les patients dépressifs chroniques profitent des thérapies à long terme.

Ergebnisse der LAC-Studie

Psychoanalytische und kognitiv-behaviorale Langzeitbehandlung chronisch depressiver Patienten bei randomisierter oder präferierter Zuweisung

Während inzwischen eine Vielzahl von Studien zu den Ergebnissen psychoanalytischer Kurzzeittherapien zur Verfügung steht, mangelt es an solchen Studien zu Psychoanalyse und psychoanalytischen Langzeittherapien noch weitgehend. In einer großen multizentrischen Studie wurden die Ergebnisse von psychoanalytischen (PAT) und kognitiv-behavioralen (KVT) Langzeittherapien bei chronisch depressiven Patienten verglichen, der sog. LAC-Studie. Beide Psychotherapien führten drei Jahre nach Beginn der Behandlung zu statistisch hochsignifikanten Veränderungen der depressiven Symptome. Der Fokus psychoanalytischer Behandlungen liegt jedoch nicht ausschließlich auf der Reduktion psychopathologischer Symptome, sondern auf Veränderungen in der Innenwelt der Patienten, sog. »Strukturveränderungen«. Dieser Artikel berichtet über die Ergebnisse von Veränderungen, die mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) untersucht wurden. Diese werden zu symptomatischen Veränderungen in Beziehung gesetzt. Drei Jahre nach Beginn der Behandlungen wiesen mehr Patienten in psychoanalytischen Behandlungen Strukturveränderungen auf als in kognitiv-behavioralen Behandlungen. Zudem hatten diese Strukturveränderungen bei PAT im Vergleich zu KVT einen stärkeren Einfluss auf die Symptomveränderung.At present, we can draw upon the findings of numerous studies investigating the outcomes of short-term psychoanalytic therapies. By contrast, there is still a shortage of such studies on psychoanalysis and long-term psychoanalytic therapies. A large-scale multi-center study called the LAC Study has now compared the outcomes of long-term psychoanalytic and cognitive-behavioral therapies for chronically depressed patients. Three years after the onset of treatment, both therapies had brought about statistically highly significant changes in the symptoms of depression. However, psychoanalytic treatment does not focus exclusively on reducing psychopathological symptoms, it also seeks to bring about so-called »structural« changes, i.e. changes in the patients’ inner world. This article reports on the results of changes investigated via Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OCD). These changes are then set in relation to symptom changes. Three years after the onset of treatment, structural changes were displayed by more patients undergoing psychoanalytic treatment than cognitive-behavioral treatment. In addition, these structural changes had more of an influence on symptom change in psychoanalytic patients than in cognitive-behavioral patients.Il existe un grand nombre d’études sur les résultats de traitements psychanalytiques de courte durée, mais très peu concernant la psychanalyse et les thérapies psychanalytiques à long terme. Une importante étude, intitulée LAC, effectuée dans plusieurs centres de prise en charge, a comparé les résultats de thérapies psychanalytiques à long terme de patients dépressifs chroniques et ceux de thérapies cognitives-comportementales de longue durée. Après trois ans de traitement, les deux types de psychothérapie obtiennent statistiquement des transformations significatives des symptômes dépressifs. Cependant, les traitements psychanalytiques ne se contentent pas de la réduction des symptômes psychopathologiques. Ils visent des transformations dans la psyché des patients, ce que l’on appelle des « transformations structurelles ». L’article se penche sur les transformations étudiées dans le cadre du « diagnostique psychodynamique opérationnalisé » et les mettent en balance avec les transformations symptomatiques. Après trois ans, les patients en traitement psychanalytique étaient plus nombreux à manifester des transformations structurelles que ceux qui suivaient des traitements cognitifs-comportementaux. De plus, ces transformations structurelles influaient davantage sur la transformation des symptômes.

Symptomatische versus strukturelle Veränderungen in der LAC-Depressionsstudie

Wie können nachhaltige Veränderungen in Langzeittherapien untersucht werden?

Zur Feier eines einzigartigen Projekts: Kommentar zur LAC-Depressionsstudie

Die LAC-Studie über chronische Depression

Küchenhoff, Joachim: Depression. Gießen (Psychosozial-Verlag) 2017. 150 Seiten, € 16,90.

Sammelbesprechung

LAC-Depressionsstudie

PSYCHE, 2019, Jg. 73, Ausgabe 2

Editorial

In einem ausführlichen Überblick werden das neue Alternative Persönlichkeitsstörungsmodell nach DSM-5 und die ersten Ansätze des ICD-11-Konzepts für die Diagnose der Persönlichkeitsstörung dargestellt. Die zentrale Innovation des Alternativen DSM-5-Modells (aber auch der ICD-11) besteht darin, Persönlichkeitsstörung anhand von zwei dimensionalen Modulen zu definieren: der Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit (Kriterium A) und problematischer Persönlichkeitsmerkmale (Kriterium B). Sie stellen das Kernstück der neuen hybriden (kategorialen und dimensionalen) Persönlichkeitsdiagnostik dar.The combination of dimensional and categorical diagnosis of personality disorders. A new approach in DSM-5 and ICD-11 DSM-5 (and now ICD-11) as a new model for the diagnosis of personality disorder is presented. This Alternative Model includes new general criteria for personality disorder which are described in more detail in this article. There is a special focus on criterion A and criterion B which are essential for the dimensional and categorical diagnosis of personality disorder. A Comparison with the ICD-11 approach for the diagnosis of personality disorders is presented.

Neue Ansätze in DSM-5 und ICD-11

Vermessung der Persönlichkeit?

Messung dysfunktionaler Bereiche bei Persönlichkeitsstörungen in der klinischen Praxis Normalerweise verbindet man Messung und pathologische Persönlichkeit mit Forschung, entweder Erforschung der Pathologie oder der Behandlung unterschiedlicher Kategorien von Persönlichkeitsstörungen. Tatsächlich verbringen Psychotherapeuten bzw. Psychiater jedoch mehrheitlich den größten Teil ihrer Zeit mit dem »Messen« von Persönlichkeitsstörungen, um deren Schweregrad und Progredienz bei ihren Patienten zu erfassen. Derzeit gebräuchliche diagnostische Ansätze betonen vor allem die dimensionale Beurteilung der Ausprägung dysfunktionaler Bereiche. In diesem Artikel versuchen wir darzustellen, wie Kliniker die Instrumente für die Evaluierung der Patienten nutzen können und welche Grenzen diesen gesetzt sind, jenseits derer ein klinisches Urteil Vorrang haben muss. Diese Überlegungen könnten Konsequenzen haben für die Ausbildung von Psychotherapeuten/Psychiatern.One usually associates measurement and personality pathology with research, either research on the pathology or treatment of various categories of personality pathology. The majority of mental health professionals, however, spend most of their time implicitly »measuring« personality pathology to gauge the severity and progress of patients under their care. Current approaches to diagnostic assessment emphasize dimensional assessment of the severity of domains of dysfunction, which implies a certain comfort on the part of the average clinician with measurement issues. In this article, we examine ways clinicians can use instruments for patient evaluation, and the limits of those instruments where clinical judgment must reign. These reflections have implications for training mental health professionals.

Measurement of personality disorder domains of dysfunction in clinical practice

Mit der Veröffentlichung des Anhangs des DSM-5 (APA 2013) zur Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen wird erstmals ein dimensionaler diagnostischer Zugang in einem internationalen Diagnosesystem vorgestellt, der nicht mehr kategorial, anhand symptomorientierter Kriterien, sondern mittels einer Einschätzung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit die Schwere der Pathologie bemisst. Diese Art der diagnostischen Annäherung entspricht auch einem Störungsverständnis nach analytischem Ansatz, den O. F. Kernberg (1984) konzeptualisierte und in einem halbstrukturierten Interview zur Erfassung der Persönlichkeitsorganisation (STIPO, Clarkin et al. 2004) methodisch umsetzte. Anhand einer ausführlichen Falldarstellung und -auswertung der STIPO-Dimensionen wird das Profil eines Patienten auf Borderline-2-Persönlichkeitsniveau vorgestellt. Der Einfluss dieser Auswertung auf das Verständnis der Psychodynamik der Pathologie, die Relevanz der dimensionalen Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen und der praktische klinische Nutzen werden dargestellt und diskutiert.Assessing personality organization with the STIPO – a case example As a result of criticisms concerning the categorcial approach to the diagnosis of personality disorders, the appendix of DSM-5 (APA 2013) for the first time includes a dimensional way of assessing personality pathology. This way of diagnosing personality disorders is already known from the psychoanalytic model of personality structure, that was conceptionalized by O. F. Kernberg (1984) and operationalized as the Structured Interview of Personality Organization (STIPO, Clarkin et al. 2004). In the following, a clinical case will be presented with the results of the STIPO interview. Based on a description of the STIPO dimensions, the characteristics of a patient representating level borderline 2 will be shown. The relevance of these aspects concerning the psychodynamic understanding of the pathology, the importance of a dimensional approach to the diagnosis of personality disorders as well as its clinical benefits will be discussed.

Ein Fallbeispiel

Die Vermessung der Persönlichkeitsorganisation mit dem STIPO

Im stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich tritt die Anorexia nervosa häufiger gemeinsam mit pathologischen Persönlichkeitsmerkmalen auf. Bei diesen Patientengruppen spielen bindungsbezogene Bedrohungen wie Verlust- oder Missbrauchserlebnisse eine zentrale Rolle für die Behandlung. Aus der kunsttherapeutisch fundierten Traumatherapie für psychisch kranke Jugendliche wissen wir, dass Traumata häufig bildbezogen erinnert werden. Deshalb ist es auch kaum verwunderlich, dass sich traumabezogene Bindungsthemen immer wieder im künstlerischen Ausdruck der jugendlichen Patienten widerspiegeln. In dieser Arbeit stellen wir kasuistisch ein 16-jähriges Mädchen vor, welches zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme die Kriterien einer Anorexia nervosa vollständig erfüllte sowie mehrere pathologische Persönlichkeitsmerkmale aufwies. In der Bindungsdiagnostik wurde das Mädchen mit einem ungelösten Bindungsmuster klassifiziert, welches durch Verlustängste und den damit einhergehenden Gefühlen der Isolation und Verzweiflung charakterisiert war, was ihre Autonomieentwicklung wesentlich beeinträchtigte. Kunsttherapeutische Techniken ermöglichten ihr einen bewussteren Zugang zu diesen bindungstraumatischen Themen und darauf aufbauend deren Bearbeitung. Dieser Fallbericht zeigt sehr anschaulich, wie die Informationen aus der Bindungsdiagnostik eine sinnvolle Ergänzung für die kunsttherapeutische Behandlung bei Jugendlichen mit vorhandener Persönlichkeitspathologie darstellen können.Integration of attachment-related aspects into art therapy in adolescent personality disorders Clinicians often encounter anorexic patients with comorbid personality disorders, especially in inpatient psychiatric units. These patient groups often faced histories of loss, abuse and neglect in their past. Art therapy has proven to be very effective in the treatment of traumatized adolescents as it serves to uncover unconscious memories, thoughts and images of the traumatic events and bring them to the surface. Therefore, it is not surprising that traumatic attachment-related issues also become apparent in the pictures of our adolescent patients. This case study deals with an adolescent girl with anorexia nervosa and comorbid pathological personality traits. She was classified with an unresolved attachment status that was characterized by a persistent fear of loss that was accompanied by feelings of isolation and desperation that aversively affected her autonomy. Art therapy interventions focusing on these attachment-related issues helped her to gain access to these unconscious thoughts and emotions, make them visible and thus contributed to her recovery from these potentially traumatizing events. This single case presentation demonstrates how attachment-related characteristics can successfully be integrated into art therapy sessions especially in adolescent patients with pathological personality traits.

Integration bindungsdiagnostischer Aspekte in die kunsttherapeutische Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

Vermessung der Persönlichkeit

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2017, Jg. 21, Ausgabe 4

Eve Caligor, M.D., Professorin für Psychiatrie am Columbia University College für Allgemeinmedizin und Chirurgie in New York City, Lehranalytikerin und Supervisorin; Vorsitzende der Abteilung für Psychodynamische Psychotherapie am Psychoanalytischen Ausbildungs- und Forschungszentrum der Columbia University.

Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur effektiv behandeln Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur weisen in der Regel rigide und maladaptive Persönlichkeitszüge auf. Speziell zur Behandlung dieser Patienten hat eine Studiengruppe um Otto F. Kernberg eine neue spezifische Behandlungsmethode auf der Grundlage der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) entwickelt – die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP). Im Zentrum der PTSP steht die Aufweichung starrer Abwehrmechanismen und die Exploration und Modifizierung der internalisierten Beziehungsmuster des Patienten. Die PTSP bietet unterschiedlichsten Patienten die Möglichkeit, maladaptive Persönlichkeitsmuster so zu verändern, dass die Lebensqualität nachhaltig verbessert wird. Dieses praxisnahe Therapiehandbuch ermöglicht einen umfassenden Einblick in die PTSP: Neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus enthält es differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Caligor/Kernberg/Clarkin: Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur Effektiv behandeln mit der PTSP Die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP) ist eine spezifische Behandlungsmethode für Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur – entwickelt von einer Studiengruppe um Otto F. Kernberg. Das praxisnahe Therapiehandbuch bietet neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus, differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Teil 1: Theorie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen Teil 2: Psychotherapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP): Grundlagen - Strategien und BehandlungsSetting - Behandlungstechnik und taktische Vorgehensweise Teil 3: Diagnostik, Behandlungsphasen und Kombination von PTSP mit anderen Behandlungsformen - Diagnostik, Indikation und Behandlungsplanung - Therapiephasen - Kombination der PTSP mit Medikation und anderen Behandlungsformen

Caligor/Kernberg/Clarkin: Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur Effektiv behandeln mit der PTSP Die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP) ist eine spezifische Behandlungsmethode für Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur – entwickelt von einer Studiengruppe um Otto F. Kernberg. Das praxisnahe Therapiehandbuch bietet neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus, differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur

Die Begründer dieser Methode fokussieren mit ihrem neuesten Werk nun auf alle Patienten mit einer moderaten bis schweren Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO). Präzise und eingängig erläutern sie Grundlagen und Genese der BPO und eröffnen den praktischen Zugang zu Strategien und Techniken der TFP: - Wie setzt man den Rahmen für die Behandlung, wie sind die Phasen der Therapie aufgebaut? - Wie lassen sich die Prinzipien der TFP konkret auf die spezifische Situation des Patienten anwenden? - Wie entwickelt sich die Übertragung und wie ist sie zu analysieren? - Wie geht man mit Krisen unterschiedlichster Art und mit dem Thema Suizidalität um? Das Praxismanual verknüpft durchgängig die Analyse von Fallbeispielen mit den konkreten Behandlungsprinzipien – unverzichtbar für alle, die die TFP verstehen und anwenden möchten.

TFP: Ein Meilenstein in der Psychodynamischen Psychotherapie

Die Erfolge in der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen mit der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) sind überzeugend und inzwischen empirisch hervorragend gesichert.

Das TFP-Praxismanual. Online: Videos 

Aus dem Inhalt 1 Normale und pathologische Persönlichkeitsorganisation 2 Die Entwicklung der Übertragungsfokussierten Psychotherapie 3 Strategien der Übertragungsfokussierten Psychotherapie 4 Klinische Evaluation und Auswahl der Behandlungsmethode 5 Festlegen des Behandlungsrahmens 6 Behandlungstechniken 7 Behandlungstaktiken und klinische Herausforderungen 8 Die frühe Behandlungsphase 9 Mittlere Behandlungsphase 10 Fortgeschrittene Behandlungsphase 11 Die Veränderungskurve in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie

Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderline-Patienten

Aus dem Amerikanischen

Peter Fonagy, Dr. phil., Dipl.-Psych., Psychoanalytiker, ist Professor am University College London und leitet das Anna Freud National Centre for Children and Families in London. Zudem ist er Vize-Präsident der IPA, Mitherausgeber einer Anzahl bedeutender Zeitschriften, zum Beispiel des International Journal of Psychoanalysis, des Development and Psychopathology und des Bulletin of the Menninger Clinic. Fonagy gilt als einer der weltweit führenden Köpfe der Psychotherapieforschung.

MD Glen O. Gabbard, Inhaber des Lehrstuhls für Psychoanalyse der Brown-Stiftung und Professor für Psychiatrie am Baylor College of Medicine, Houston; Supervisor am Houston-Galveston Psychoanalytic Institute, Houston

Persönlichkeitsstörungen effektiv und sicher mit der Psychodynamischen Psychotherapie behandeln Bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen kommen neben der kognitiven Verhaltenstherapie vor allem tiefenpsychologische Verfahren zum Einsatz. Die Psychodynamische Psychotherapie hat dabei in den vergangenen Jahren entscheidende Erkenntnisse gewonnen, die in diesem Handbuch von einem renommierten internationalen Autorenteam unter Federführung von John F. Clarkin, Peter Fonagy und Glen O. Gabbard umfassend und anschaulich vorgestellt werden. In drei großen Abschnitten stellen die Autoren alle wesentlichen Informationen zu Theorie, Diagnostik und Behandlung von Achse-II-Störungen zusammen: Der erste Teil beschäftigt sich vor allem mit dem Objektbeziehungsmodell und den neurobiologischen Grundlagen. Teil II beleuchtet verschiedene psychodynamische Therapieansätze wie Übertragungsfokussierte (TFP) und Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT) bei ausgewählten Persönlichkeitsstörungen. Zahlreiche anschauliche Fallbeispiele stellen den Bezug zur Praxis her. Der abschließende Abschnitt gibt einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung und eröffnet einen Ausblick auf das DSM-5. Das Fazit der Autoren: Psychodynamische Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie stehen sich in ihrer Wirksamkeit in nichts nach. Bei der Indikationsstellung für eine effektive Therapie kommt es daher stets auf die individuellen Bedingungen der Patientinnen und Patienten an.

Handbuch für die klinische Praxis 

AUS DEM INHALT - Neurobiologie der Persönlichkeitsstörungen - Bindungstheorie und Persönlichkeitsstörungen - Mentalisierungsbasierte Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen - Narzisstische Persönlichkeitsstörungen - Behandlung von Persönlichkeitsstörungen – Möglichkeiten und Grenzen - Nachweise für die Wirksamkeit der Psychodynamischen Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Psychodynamische Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen

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Die vorliegende Arbeit untersucht die Prävalenz und Achse-I-Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen in einer großen Stichprobe von Patienten aus 17 psychosomatischen Kliniken 1 . Die Diagnosevergabe erfolgte mittels klinischer Interviews der Behandler nach den Leitlinien der ICD-10. Von 49984 behandelten Patienten der beteiligten Einrichtungen erhielten 13044 Patienten (26,1%) mindestens eine Persönlichkeitsstörung (PS). Nur 1,6% der Patienten erhielten mehr als eine Persönlichkeitsstörung. Die Emotional-instabile PS (5,6%), die Abhängige PS (3,5%) und die ängstlich-vermeidende PS (3,0 %) waren die häufigsten spezifischen PS. Die Kategorien »andere spezifische PS« (5,0%) und kombinierte PS (3,3%) hatten ebenfalls vergleichsweise hohe Prävalenzen. Hinsichtlich der Achse-I-Komorbiditäten belegen Einzelbefunde für die vorliegende Stichprobe höhere Prävalenzen von Substanzabhängigkeiten bei der Dissozialen PS (29,5 %) der Emotional-instabilen PS (24,9 %), der Abhängigen PS (22,5 %) und der Paranoiden PS (22,2 %). Die phobischen Störungen fanden sich auffällig häufig bei der ängstlich-vermeidenden PS (14,4 %). Zum dem fanden sich höhere Prävalenzen der Zwangsstörung bei der Anankastischen PS (13,3 %) und der Posttraumatischen Belastungsstörung bei den Emotional-instabilen PS (14,3 %).Prevalence and comorbidity of personality disorders in a psychosomatic inpatient sample The following study investigates the prevalence and axis I comorbidity of personality disorders in a large sample of patients from 17 psychosomatic hospitals. The diagnoses given by therapists were based upon clinical interviews according to ICD-10 guidelines. Out of 49984 treated in-patients 13044 (26,1%) received at least one personality disorder (PD). Only 1,6% were given more than one. The most frequent PD´s were the emotionally unstable PD (5,6%), dependent PD (3,5%) and anxious-avoidant PD (3,0%). Considerably high rates of prevalence were also found in the categories »other specific PD« (5,0%) and »combined PD« (3,3%). Concerning axis I comorbidity no specific pattern could be found. However, higher prevalences of substance abuse appeared within the samples of dissocial PD (29,5%), emotionally unstable PD (24,9%), dependent PD (22,5%) and paranoid PD (22,2%). Phobic disorders were associated exceptionally often with anxiousavoidant PD (14,4%). Furthermore high prevalences of obsessivecompulsive disorder were found within the sample of anankastic PD (13,3%) as well as PTSD within emotionally unstable PD (14,3%).

Prävalenz und Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen in psychosomatischen/psychotherapeutischen Kliniken

In dieser Arbeit werden die SCL-90-R-Skalenwerte von insgesamt n = 18411 Patienten analysiert. Dabei werden die Aufnahmesowie die intraindividuellen Differenzwerte von n = 4899 Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (nach ICD-10 diagnostiziert) mit denen der übrigen Stichprobe in einem ersten Schritt verglichen. Hierbei zeigte sich, dass die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen signifikant höhere Aufnahmewerte (p<= 0,01) bei allen Skalen aufwiesen. Bei den intraindividuellen Differenzwerten ergaben sich hingegen nur wenige signifikante Unterschiede beim Vergleich beider Stichproben, die die Differenz von 0,08 SCL- 90-Punkten zwischen den Mittelwerten beider Patientengruppen nicht überschritten. In einem zweiten Schritt wurden die Aufnahme- und intraindividuellen Differenzwerte der nach DSM-IV-Clustern zusammengefassten Typen von Persönlichkeitsstörungen miteinander verglichen. Auch hier wurden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden, bei denen die Patienten des Clusters B stets die höchsten Aufnahmewerte erzielten, während die Patienten des Clusters C bei einigen Skalen die höchsten Verbesserungen aufwiesen. Dementsprechend scheint der SCL-90-R auch bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen relevante psychische Symptome und deren Veränderungen abzubilden.Application of the Symptom Check List SCL-90-R with personality disorders In this study the SCL-90-R scores of n = 18411 patients were analyzed. The admission scores as well as the intra-individual difference scores of n = 4899 patients with personality disorders, diagnosed according to ICD-10, were compared to those of the other patients from the total sample. The patients with personality disorders achieved significantly higher admission scores (p<=0,01) on all SCL-90-R scales. For the intra-individual difference scores, only a few significant differences were found, with the difference between the means of both patient groups not exceeding 0,08 SCL-90-points. In a second step, admission scores and the intraindividual difference scores of the different types of personality disorders, grouped according to the DSM-IV clusters, were compared with each other also revealing significant differences: Cluster B patients had the highest admission scores on all scales, while Cluster C patients showed the greatest amount of improvement on a few scales. Accordingly the SCL-90-R also seems to reflect relevant psychological symptoms and their changes in patients with personality disorders.

Der Einsatz der Symptom Checkliste SCL-90-R bei Persönlichkeitsstörungen

Bei dem »Borderline-Persönlichkeits-Inventar« (BPI) handelt es sich um ein aus 53 Items bestehendes Selbstbeurteilungs-Instrument, das auf Kernbergs Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation basiert. Das BPI umfasst faktorenanalytisch konstruierte Skalen zur Erfassung von Identitätsdiffusion, primitiven Abwehrmechanismen/Objektbeziehungen, mangelhafter Realitätsprüfung sowie von Angst von Verschmelzung. Als Ergebnis verschiedener Studien wird ein Cut-off-Wert vorgeschlagen, anhand dessen die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) gestellt werden kann. Auf diese Weise kombiniert das BPI dimensionale und kategoriale Modelle der BPD. Insgesamt liegen aus verschiedenen Studien gegenwärtig Daten von N=1735 Patienten und Probanden vor. Nach den Ergebnissen ist die interne Konsistenz und die Re-Test-Reliabilität zufrieden stellend (Cronbach´s Alpha: 0,66 bis 0,92, rtt: 0,73 bis 0,89). Die Sensitivität liegt zwischen 0,85 und 0,89, die Spezifität zwischen 0,76 und 0,94. Untersuchungen zur Konstruktvalidität sprechen für die Validität des BPI. Inzwischen liegen auch mehrere fremdsprachige übersetzungen des BPI vor. Das BPI wird als Screening-Instrument für BPD empfohlen sowie für die dimensionale Erforschung von Borderline-Merkmalen bei Achse-I- und Achse-II-Störungen.Borderline Personality Inventory (BPI) – a self-report instrument for assessing borderline personality organization The »Borderline Personality Inventory« (BPI) is a short 53-item true-false self-report instrument based on Kernberg´s concept of borderline personality organization. The BPI contains scales for assessing identity diffusion, primitive defence mechanisms and reality testing. Another scale refers to fear of fusion. The construction of the scales is based on the results of factor analytic studies. As a result of several studies, a cut-off score is proposed to make the diagnosis of a borderline personality disorder (BPD). Thus, the BPI combines dimensional and categorical models of BPD. The BPI was tested in several studies. Meanwhile, data of N=1735 subjects are available. According to the results, internal consistency and re-test reliability are satisfactory (Cronbach´s a : 0,66-0,92 , rtt: 0,73-0,89). Results for sensitivity are 0,85-0,89, for specificity 0,76-0,94. The BPI identifies borderline patients in high agreement with Kernberg´s criteria of borderline personality organization, DSM criteria of BPD and Gunderson ´s criteria of BPD. Studies of construct validity are in favour of the BPI. The BPI is recommended as a screening instrument for borderline personality organization and BPD and for dimensional research of borderline features in Axis I and Axis II disorders.

Ein Überblick

Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI) – ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Die klinische Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen verlangt ein spezifisches Vorgehen. Dabei kommt es aus psychodynamischer Sicht zentral auf die Diagnose des Strukturniveaus des Patienten an. Wesentliche psychodynamische Ansätze zur Strukturdiagnostik stammen von Otto F. Kernberg und seinen Mitarbeitern. In diesem Beitrag wird das Strukturelle Interview als ein unstrukturierter klinischer Ansatz zur Strukturdiagnostik und das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) als eine manualisierte und strukturierte Version eines diagnostischen Interviews vorgestellt. In beiden Verfahren geht es um die Erfassung der strukturrelevanten Dimensionen Identität, Objektbeziehungen, primitive Abwehr, Aggression, Wertvorstellungen und Realitätskontrolle. Die theoretischen Grundlagen, Konzeptualisierung und Anwendung der Instrumente werden diskutiert.Structural and Structured Interview for Psychodynamic Diagnosis of Personality Organization Clinical diagnostics of personality disorders require specific techniques. The diagnosis of personality structure is of crucial interest. Essential psychodynamic approaches towards structural diagnosis have been developed by Otto F. Kernberg and colleagues. This paper presents the Structural Interview – an unstructured clinical interview – and the Structured Interview for Personality Organisation (STIPO) as a manualised and structured interview version. Both instruments assess several dimensions relevant to personality structure: identity, object relations, primitive defences, aggression, moral values, and reality control. Theoretical foundations, conceptualization and clinical application of the instruments are discussed.

Das Strukturelle und das Strukturierte Interview zur psychodynamischen Diagnostik der Persönlichkeitsorganisation

Die Aufklärung des Patienten über seine Diagnose und die Therapiemöglichkeiten wird in der Medizin wie auch in der Psychotherapie zunehmend propagiert. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Frage, wie eine solche Aufklärung bei Patienten mit Persönlichkeitsakzentuierungen und Persönlichkeitsstörungen durchgeführt werden kann. Die Information des Patienten über die Diagnose »Persönlichkeitsstörung« und der Nutzen für ihn werden kritisch hinterfragt. Anhand von Kasuistiken wird gezeigt, dass Informationsbroschüren über spezifische Persönlichkeitssubtypen als Einstieg in die Diskussion zwischen Patient und Therapeut dienen können. Außerdem wird der hohe diagnostische und therapeutische Wert dargestellt, den Paar- und Familiengesprächen gerade bei persönlichkeitsauffälligen Patienten haben.A psychoeducative and systemic approach in diagnosis of patients with personality disorder and problematic personality styles Informing the patient about his diagnosis and the indicated therapy is becoming more and more popular in medicine and psychotherapy. This article shows how such an information of patients with personality disorder and/or difficult interaction could be done. The chances and risks of a patient's information about his diagnosis and the consequences are discussed. In two clinical examples we show the use of our information sheets in order to start a discussion with the patient about his personality problems. Further the benefit of a systemic approach for diagnosis and therapy in patients with personality problems is described.

Chancen eines psychoedukativ-systemischen Ansatzes bei stationären Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und problematischen Persönlichkeitsstilen

Kasuistik einer traumatisierten Borderline-Patientin während einer stationären psychosomatischen Behandlung. Der Therapieverlauf wird anhand der Arbeiten der Patientin aus der Kunsttherapie veranschaulicht, wobei neben der Wirkung des interdisziplinären Therapieangebotes in diesem Fall insbesondere die Kunsttherapie eine essenzielle Bedeutung bei der Integration des Copings von intrapsychischen Konflikten und dem Erwerb von Alltagskompetenzen innehatte. Der rasche Therapieerfolg zwingt zu differenzialdiagnostischen überlegungen.Art therapy – an important integrative contribution in the treatment of a borderline patient with posttraumatic stress disorder Case study of a female patient with a Borderline personality disorder during an in-patient psychosomatic rehabilitation. The treatment course is visually underlined by the patient´s images created during the art therapy. The report shows that among the different therapies which were offered to this patient especially the art therapy had an essential integrating function between the coping of the deep childhood traumata and the creation of social competence for daily life. The rapid therapy success leads towards diagnostic considerations.

Eine Kasuistik

Kunsttherapie – ein wichtiger integrativer Beitrag bei Behandlung einer Borderline-Patientin mit Posttraumatischer Belastungsstörung

The classification of personality disorder is in a state of flux. The current classification, based primarily on the work of Schneider, is not satisfactory because the criteria used to underpin it are not evidence based and the amount of overlap (wrongly called comorbidity) between different personality disorders is far too great. Improvements need to be made in the reliability and homogeneity of classification, the selection of treatment approaches, the prediction of outcome, and the biological underpinning of each disorder. A dimensional system of classification has definite advantages but needs to be combined with some use of categories if it is to be embraced enthusiastically by clinicians. Ways of improving the classification are described.

Basic principles of classification and treatment of personality disorder

Aktuelle Tendenzen in der Diagnostik von Patienten mit Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2006, Jg. 10, Ausgabe 1

Das »Strukturierte Interview zur Persönlichkeits-Organisation« (STIPO) stellt ein Instrument zur Erfassung der Persönlichkeits- Organisation dar und klassifiziert Patienten auf dimensionaler wie kategorialer Ebene entlang der Schwere ihrer Pathologie. Setzt man das STIPO mit Bindungsinstrumenten, wie dem »Adult Attachment Interview« (AAI) in Beziehung, wird deren unterschiedlicher theoretischer Hintergrund deutlich. Sowohl das STIPO als auch das AAI betrachten zwar die Qualität von innerlich repräsentierten wichtigen Objekten; sie unterscheiden sich jedoch in der Operationalisierung ihrer Konstrukte. In diesem Beitrag soll diskutiert werden, wie sich beide Instrumente konzeptuell zueinander verhalten, und inwieweit beide Ansätze voneinander profitieren könnten.Structured Interview of Personality Organization – Object relations theory as it relates to attachment theory The »Structured Interview of Personality Organization« (STIPO) is a measure to assess present personality organization and functioning and groups patients according to severity of personality pathology using dimensional and categorial assessment. Associating the STIPO with attachment measures, like the »Adult Attachment Interview« (AAI) we have to take into account their different theoretical frames of reference and academic traditions. Nevertheless the STIPO and the AAI look at similar constructs from different perspectives. In this paper it will be discussed what the STIPO could benefit from the attachment approach and how the STIPO enriches the understanding of attachment patterns in relation to psychopathology and treatment.

Strukturiertes Interview zur Erfassung von Persönlichkeitsorganisation (STIPO) – wie verhalten sich Objektbeziehungstheorie und Bindungstheorie zueinander?

In diesem Beitrag wird die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vor dem Hintergrund einer unsicheren Bindungsentwicklung beschrieben. Nach einer kurzen Einführung der Bindungstheorie werden Grundlagen für eine optimale Entwicklung des Selbst in einem Bindungskontext erläutert. Dabei wird insbesondere die Fähigkeit einer Bindungsfigur, die Affekte eines Kindes angemessen zu spiegeln, hervorgehoben. Dies stellt die Basis für die Errungenschaft einer Mentalisierungsfähigkeit dar, die bei späteren traumatischen Erfahrungen protektiv wirken kann. Als Möglichkeit der Operationalisierung wird die Reflective Functioning Scale zur Erfassung von Mentalisierungsfähigkeit dargestellt. Schließlich werden Folgen von Bindungstraumata beziehungsweise Bindungsdesorganisation in Kombination mit mangelnder Mentalisierungsfähigkeit und emotionaler Vernachlässigung diskutiert und in Bezug zur Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gesetzt.The developmental roots of borderline personality disorder: Reflective functioning and attachment This paper suggests a way of understanding borderline personality disorder in terms of the failure of secure attachment. Thus, after a brief justification of the relevance of the attachment theory perspective on borderline personality disorder, we will begin with an account of optimal self development in a secure attachment context, highlighting the importance of the caregiver´s ability to help the small child think about his own and others´ minds. This is crucial in developing the child´s capacity for mentalization, which can enhance his resilience in the face of later trauma. We will then consider ways in which the lack of a secure base can adversely affect the child´s development. Finally we will discuss the impact of attachment trauma, arguing that the extent of this impact depends on the extent to which early attachment relationships have facilitated the capacity for mentalization. It is the persistence of more primitive modes of psychic reality that predate the capacity for mentalization, associated with early psychological neglect, that subsequently makes certain individuals, e.g. borderline patients, particularly vulnerable to harsh social experiences.

Entwicklungspsychologische Wurzeln der Borderline-Persönlichkeitsstörung – Reflective Functioning und Bindung

Bei Borderline-Patientinnen wurde von uns in einer klinischen Studie erstmals das »Adult Attachment Projective« eingesetzt, das als eine ökonomische, projektive Methode zur Erfassung der Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen entwickelt wurde. Anhand eines Fallbeispiels wird die klinische Relevanz des AAP herausgearbeitet und sowohl in Beziehung zum Adult Attachment Interview als auch zur Theorie der Mentalisierung von Fonagy gesetzt.The activation of the attachment system in borderline patients using the Adult Attachment Projective George et al. (1999) developed a new projective measure, the Adult Attachment Projective (AAP), to assess attachment representation in adults. In our study we administered for the first time the AAP in Borderline patients. The clinical relevance of the AAP is demonstrated using a single case of our study. We discuss the AAP findings referring on results from the Adult Attachment Interview and Fonagy´s model of mentalization.

Die Aktivierung des Bindungssystems durch das Adult Attachment Projective bei Patientinnen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung – ein Einzelfall

In unserer Studie mit 90 Borderline-Patienten untersuchten wir strukturelle Veränderung vor und nach psychotherapeutischer Behandlung (übertragungsfokussierte Psychotherapie, Dialektisch- behaviorale Psychotherapie und stützende Ansätze) anhand des Adult Attachment Interviews (AAI). Darüber hinaus werteten wir die Bindungsinterviews anhand der Skala Reflective Functioning Scale aus. Ungefähr die Hälfte unserer Patienten wies nach einem Jahr Behandlung einen veränderten Bindungsstatus auf, wobei bei circa 80% der ursprünglich »unsicher-desorganisiert« (unverarbeitet) gebundenen Patienten die Bewegung in Richtung »Verarbeitung« des Traumas ging. Andere wiederum bewegten sich von »unverarbeitet« in Richtung »sicher« gebunden, wieder andere von »unverarbeitet« in Richtung »nicht klassifizierbar« oder »gemischte« Bindungsmuster. Diese Ergebnisse sprechen für die Annahme, dass es sich beim AAI um ein valides und reliables Messinstrument intrapsychischer Veränderungen bei Borderline-Patienten handelt. Weiterhin stellten wir eine signifikante Verbesserung der reflexiven Funktion im Laufe der Behandlung fest, allerdings nur in der mit TFP (Transference-focused Psychotherapy) behandelten Gruppe. Dialektisch-behaviorale und stützende Ansätze führten diesbezüglich zu keiner Veränderung.The Adult Attachment Interview (AAI) as a measure of change in treatments with borderline patients In our study with 90 Borderline patients we administered the Adult Attachment Interview (AAI) before and after treatment (transference-focused psychotherapy, dialectical behavioral therapy and supportive treatment) in order to measure structural change. Moreover we coded all AAIs with respect to reflective functioning (RF). About half of the patients showed a change in their state of mind with respect to attachment after one year of treatment. About 80% of initially unresolved patients showed »resolution« of trauma after one year of treatment, with some patients showing a shift from »unresolved« and »insecure« states of mind to »secure« states of mind and others from »unresolved« and »insecure« states of mind to »cannot classify« or »mixed« states of mind with respect to attachment. The findings on the patterns of change in attachment organization lend support to the idea that the AAI may be a valid and reliable measure of intrapsychic change in borderline patients, although the findings also suggest different trajectories of change. Our most exciting finding, however, concerned increases in reflective function. We found that RF significantly increased during the course of treatment, but only in the TFP treated group. In the DBT and supportive treatments, we did not see an increase in RF.

Das Adult Attachment Interview (AAI) als Veränderungsmaß in der Behandlung von Borderline-Patienten

Diese Arbeit geht der Frage nach, inwieweit Bindungstheorie und Psychoanalyse in ihrer diagnostischen Herangehensweise voneinander profitieren können. Zu diesem Zweck wurden drei Fragenkomplexe zu den Repräsentationen früher Erfahrungen mit Bindung, Separation und Verlust aus dem Adult Attachment Interview (AAI) in das Interview der Psychodynamischen Operationalisierten Diagnostik (OPD) übernommen. Eine Patientin mit Bulimia nervosa, Cannabisabusus und Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde sowohl mit dem AAI als auch mit dem modifizierten OPD-Interview untersucht. Es zeigte sich, dass die Integration der Untersuchung früher Bindungsrepräsentationen in das OPDInterview Hypothesen und Hilfestellungen vor allem für die Konflikt- und Strukturdiagnostik liefern und dabei helfen kann, die Herausforderungen der übertragungs-Gegenübertragungskonstellation bindungstheoretisch zu präzisieren.OPD and AAI: integrative diagnostics of structure, conflict and attachment representation This paper deals with the question, in how far attachment theory and psychoanalysis can benefit from each other with regard to their clinical interview techniques. Three groups of questions concerning representation of early relationship, early separation, and early loss were taken from the Adult Attachment Interview (AAI) and integrated into the interview of the Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD). One female patient suffering from bulimia, cannabis use, and borderline personality disorder was interviewed with both, the AAI and the modified OPD interview. It could be demonstrated that the OPD interview can benefit from the integration of the evaluation of early representations of attachment, particularly for the assessment of psychodynamic conflicts and psychic structure. Moreover, the analysis of transference and countertransference can be confounded from an attachment theory point of view.

OPD und AAI – integrative Diagnostik von Struktur, Konflikt und Bindungsrepräsentation

Bildungsforschung und Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2004, Jg. 8, Ausgabe 4

Diese Arbeit soll eine Übersicht bieten. Übersichtliches, auf das sie sich stützen könnte, existiert nicht. So kann es sich in der Sache nur um einen Entwurf handeln, welcher der Kritik, Prüfung und Validierung durch Dritte bedarf. Der nachstehende Beitrag gliedert sich in fünf inhaltliche Schritte: • Bestimmung des Wesens psychodynamischer Psychotherapie • Definition von Persönlichkeitsstörungen • Anmerkungen zur Indikation • Erarbeiten von Kontraindikationen nach dynamischen und strukturellen Kriterien • Erarbeiten von Kontraindikationen nach diagnostischen Störungsbildern

Indikation und Kontraindikation für Psychodynamische Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Das Manual «Psychotherapy for Borderline Personality» (Clarkin et al. 1999) leitet mit dem Therapiekonzept der »Transference Focused Psychotherapy« eine neue Ära der störungsspezifischen psychodynamischen Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation ein. Schwerpunkt dieser psychodynamischen Therapie von Borderline-Störungen ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der dyadischen Situation aufzufangen. Bei diesem »Containment« wird der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Übertragung ständige Aufmerksamkeit geschenkt. In das psychodynamische Verfahren der »Transference Focused Psychotherapy« sind sehr viele Elemente eingeflossen, die der klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Pathologie entsprechen. Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine eindeutige Alternative (Dammann et al. 1999): • Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren. • Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ratschläge, Ermutigungen) trotz der Schwere der Störung nur in Ausnahmefällen angewendet werden. • Die zentrale Beziehungsstörung der Patienten wird durch die psychoanalytische Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung in den Mittelpunkt gestellt. Diese auf die Übertragung fokussierte Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung und wird den eingangs erwähnten kurativen Faktoren von Luborsky gerecht. Vom Patienten fordert das Verfahren die Bereitschaft, sich auf einen klaren und verbindlichen Therapievertrag, auf umfangreiche Diagnostik sowie auf Audio- und/oder Videoaufzeichnungen für die Supervision einzulassen dies alles setzt ein gewisses Maß an strukturellen Fähigkeiten voraus. Sie stellt große Anforderungen an den Therapeuten wie den Patienten. Der Therapeut muß die aggressiven Aspekte der Übertragung aufgrund seiner Wahrnehmung in der Gegenübertragung schnell und aktiv deutend ansprechen.

Psychodynamische Therapie der Borderline-Persönlichkeit: ein Manual

Unabhängig davon, ob man nun spezieller DBT-Therapeut ist oder der kognitiven Verhaltenstherapie anhängt, dürfte es einige Merkmale der erwähnten Therapieformen geben, die Verhaltenstherapeuten im Umgang mit diesen Patientinnen besonders berücksichtigen sollten. • Die Patientin sollte Experte werden für Borderline und Verhaltenstherapie. Noch mehr als bei anderen psychischen Störungen sollte die Patientin informiert werden und sich selbst mit Hilfe von (Fach-)Literatur über die Störung und deren Behandlungsmöglichkeiten informieren – einerseits deswegen, weil die Patientin üblicherweise nicht wie bei anderen Störungen in die Behandlung kommt mit der Aussage »Ich habe eine Störung, die Sie mir helfen sollten zu beseitigen«, sondern eher mit der Aussage »Ich bin eine Störung, die ich eigentlich beseitigen möchte (nämlich durch Suizid)«, so daß sie durch die Informationen lernen kann zu unterscheiden, was ihre Persönlichkeit ist und was üblicher Teil der Störung, und andererseits, weil dieses Wissen notwendig ist, um die Patientin zu einer relativ langwierigen Behandlung zu motivieren. • Die Patientin sollte die Fähigkeit erwerben, selbst funktionale Verhaltensanalysen zu erstellen – vor allem in Situationen, in denen sie suizidale oder Selbstverletzungstendenzen verspürt. • Symptome wie Äußern von Suizidalität, selbstverletzendes Verhalten, Sucht, Dissoziation, Zwang sollten vom Verhaltenstherapeuten als (inadäquate) Coping-Fertigkeiten für unerträgliche emotionale Zustände angesehen werden (Bohus et al. 1996), die zunächst akzeptiert werden müssen, solange, bis die Patientin gelernt hat, adäquatere Strategien einzusetzen. Als ein wesentliches Beispiel dafür sollte die Patientin Möglichkeiten der Spannungsreduktion finden, die weniger gefährlich sind als die bisher von ihr benutzten (z. B. statt Selbstverletzung Streßtoleranztechniken einsetzen). • Die Patientin benutzt dysfunktionale Bewältigungstechniken (z. B. Dissoziation), die früher in ihrem Leben sinnvoll waren, zum Beispiel weil sie sich nicht auf ihre gefühlsmäßige Einschätzung verlassen konnte. Die Infragestellung dieser Techniken kann als Invalidierung aufgefaßt werden, daher sollte dies erst dann erfolgen, wenn die Patientin über bessere Emotionsregulationsmöglichkeiten verfügt. • Die üblichen Expositionstechniken (z. B. bei Agoraphobie) funktionieren nicht, weil die Emotion zu lange auf hohem Niveau bleibt und Habituation zum Beispiel durch Dissoziation oder kognitives Vermeidungsverhalten (Bohus et al. 1996) verhindert wird. Daher können Achse-I-Störungen bei Borderline-Patientinnen wie Agoraphobie oder Zwang nicht einfach mit Exposition oder Flooding behandelt werden, sondern die Patientinnen müssen lernen, während der Exposition aktive Bewältigungstechniken einzusetzen. • Das gesamte Behandlungsteam muß intensiv über Borderline-Störungen aufgeklärt werden (Miller u. Davenport 1996), da es natürlicherweise dazu tendiert, Borderline-typisches Verhalten intermittierend zu verstärken. • Die stationäre Therapie sollte in Intervallen erfolgen (Kern et al. 1997), da die Gesamtbehandlungsdauer der Störung relativ lang ist und die Patientin auch etwas dafür tun sollte, ihre sozialen Beziehungen und ihre beruflichen Angelegenheiten aufrechtzuerhalten. • Das Grundsetting besteht – als Minimum – in Einzeltherapie mit Supervision und gleichzeitig einer Skills-Trainings-Gruppe.

Verhaltenstherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Gesprächspsychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Zur Pharmakotherapie und Pharmakoforschung bei Borderline-Patienten

Therapieverfahren bei Persönlichkeitsstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 1999, Jg. 3, Ausgabe 2

Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen

Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Schwerpunkt der psychodynamischen Therapie von Borderline-Störungen ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der dyadischen Situation aufzufangen. Bei diesem »Containment« wird der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Übertragung ständige Aufmerksamkeit geschenkt. In das psychodynamische Verfahren der »Transference Focused Psychotherapy (TFP)« (Clarkin et al. 1999) sind sehr viele Elemente eingeflossen, die der klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Pathologie entsprechen. Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine eindeutige Alternative: • Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und vor allem auch der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren.• Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ratschläge, Ermutigungen etc.) trotz der Schwere der Störung nur in Ausnahmefällen angewendet werden. • Es wird – anders als in anderen Therapien – die zentrale Beziehungsstörung der Patienten durch die psychoanalytische Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung in den Mittelpunkt gestellt. Diese auf die Übertragung fokussierte Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung und wird den eingangs erwähnten kurativen Faktoren von Luborsky gerecht. Sie stellt jedoch auch große Anforderungen an den Therapeuten und den Patienten. Der Therapeut muß die aggressiven Aspekte der Übertragung aufgrund seiner Wahrnehmung in der Gegenübertragung schnell und aktiv deutend ansprechen. Vom Patienten fordert das Verfahren die Bereitschaft, sich auf einen klaren und verbindlichen Therapievertrag, auf umfangreiche Diagnostik sowie auf Audio- und/oder Videoaufzeichnungen für die Supervision einzulassen, was ein gewisses Maß an strukturellen Fähigkeiten voraussetzt.

Psychodynamische Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Ein psychologisches Modell adaptiver Strategien bei Persönlichkeitsstörungen und ihre Therapierelevanz

Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstruktur

Zur Störung der Persönlichkeitsentwicklung

Entwicklung, Trauma, Bindung und Persönlichkeitsstörungen

Das Traumakonzept im Spannungsfeld zwischen Geschichte, Klinik und Forschung

Faktoren- und facettentheoretische Analysen von normalen Persönlichkeitsdimensionen und Persönlichkeitsstörungen

Das STAR-Modell der Persönlichkeitsstörungen: Affektmodulierte Interaktionen kognitiver Makrosysteme

Kriminalpräventive Ansätze bei persönlichkeitsgestörten Rechtsbrechern

Grundlagen, Modelle, therapeutische Konzepte

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 1999, Jg. 3, Ausgabe 0

Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI): Ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung struktureller Kriterien der Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg

IPO – »Inventory of Personality Organization«: Ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Erfassung der Persönlichkeitsorganisation

In der vorliegenden Arbeit haben wir die in der OPDAchse IV definierten Integrationsstufen der »Struktur« untersucht und ihre Zusammenhänge mit verschiedenen soziodemographischen Merkmalen, ICD-Diagnosen und den Achsen II »Beziehung« beziehungsweise III »Konflikt« der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik überprüft. Die Untersuchung der Zusammenhänge zwischen den OPD-Achsen geschah auch aus dem Interesse heraus, etwas über die inneren Vernetzungen der verschiedenen Teile der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik zu erfahren, die ja unabhängig voneinander und mit dem expliziten Anspruch entwickelt wurden, allzu theorielastige Konzepte und Begrifflichkeiten aus der Psychoanalyse nicht zu verwenden. In bezug auf grundlegende soziodemographische Variablen können bei den untersuchten Fällen, das heißt stationär behandelten Patienten der Psychosomatischen Klinik Heidelberg, keine signifikanten Zusammenhänge entdeckt werden, obgleich eine Tendenz zu erkennen ist, daß strukturell schwerer beeinträchtigte Patienten häufiger keine berufliche Stellung aufweisen. Dieser Befund ist schlüssig, weil strukturelle Auffälligkeiten zum Beispiel in den Bereichen der Selbststeuerung, Kommunikation und Objektwahrnehmung den Umgang im sozialen und beruflichen Umfeld mitprägen und dort häufig zu Problemen führen, die die soziale Integration gefährden. Zu dieser Tendenz stimmt die weitere Beobachtung, daß die Beziehungen geringer strukturierter Patienten besonders durch Wut-, Impuls- und Entwertungstendenzen eingefärbt sind und daß wir bei ihnen häufiger Muster des Beziehungsabbruchs und des Rückzugs aus Beziehungen antreffen. Auf der Ebene der Konfliktdiagnostik werden diese Beobachtungen durch den Befund ergänzt, daß auf geringem Strukturniveau Konflikte im Bereich von Abhängigkeit beziehungsweise Autonomie (im spezifischen Sinne des Manuals) und Selbstwert vorherrschen; bei diesen Konflikten geht es um die Frage der Möglichkeit einer Aufnahme von Beziehung und Bindung generell, und zwar angesichts der basalen Bedrohung des Selbst durch die Abwesenheit oder auflösende Nähe eines anderen beziehungsweise durch den Selbstwertverlust, der in Begegnungen häufig erlebt wird. Die Stufe der guten Integration auf der anderen Seite ist dadurch charakterisiert, daß konflikthafte Erlebensweisen innerhalb basal stabiler Bindungen auftreten und diese thematisch formen. Entwertende und haßgefärbte Interaktionen sowie Beziehungsabbrüche treffen wir bei diesen Patienten entsprechend seltener an, statt dessen lassen sich in der Beziehungsdiagnose Betonungen im Bereich der Verselbständigung und Herauslösung aus Bindungen finden, ebenso im Bereich der bedürftigen Anhänglichkeiten und Forderungen an Objekte. Als Konfliktbereiche beobachten wir hier relativ gesehen häufiger ödipal-sexuelle Themen und Auseinandersetzungen um Kontrolle und Unterwerfung. Tendenziell werden bei diesen Patienten weniger Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert, was für eine größere Flexibilität in den Beziehungsgestaltungen spricht, die bei Patienten mit einer gut integrierten Struktur nach der im OPD-Manual niedergelegten Definition grundsätzlich auch erwartet werden kann. Auf dem mäßigen Integrationsniveau der Struktur sind Konflikte im Bereich von Versorgung und Autarkie besonders ausgeprägt, außerdem Selbstwertkonflikte (diese jedoch weniger als bei geringem Niveau). Bei der Prüfung der Beziehungsgestaltungen dieser Patienten zeigt sich, daß hier Themen der Zurücksetzung, des Gekränktseins und des Mangels an Anerkennung besonders betont sind, die nach Untersuchungen, über die wir an anderer Stelle berichtet haben, durchaus häufig als Bestandteil des Versorgungsthemas auftreten (vgl. Grande et al. 1998). Diese Beobachtungen entsprechen einer basalen Hemmung und defensiven Einstellung, die wiederum gut mit dem Merkmal der Übersteuerung eigener Affekte und Impulse beziehungsweise ihrer Wendung gegen das Selbst zusammenstimmt, die das OPD-Manual als kennzeichnend für die mäßige Integrationsstufe der Struktur hervorhebt. Die Ergebnisse belegen eine enge Vernetzung zwischen den drei untersuchten Achsen der OPD und lassen erkennen, daß hier aus unterschiedlichen Blickrichtungen neben jeweils spezifischen Merkmalen auch ähnliche klinische Sachverhalte erfaßt werden. Die gefundenen Verbindungen sind im ganzen inhaltlich stimmig und können somit als Belege für die Validität der einzelnen Achsen gewertet werden.

Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD): Forschungsergebnisse zum Konzept und zur klinischen Anwendung

Strukturbildung und -veränderung während stationärer Psychotherapie

Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen: Empirische Untersuchung einer Feldstichprobe mit dem »Inventar zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen und -Störungen« (IPMS)

John F. Clarkin

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge