Editorial

In einem ausführlichen Überblick werden das neue Alternative Persönlichkeitsstörungsmodell nach DSM-5 und die ersten Ansätze des ICD-11-Konzepts für die Diagnose der Persönlichkeitsstörung dargestellt. Die zentrale Innovation des Alternativen DSM-5-Modells (aber auch der ICD-11) besteht darin, Persönlichkeitsstörung anhand von zwei dimensionalen Modulen zu definieren: der Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit (Kriterium A) und problematischer Persönlichkeitsmerkmale (Kriterium B). Sie stellen das Kernstück der neuen hybriden (kategorialen und dimensionalen) Persönlichkeitsdiagnostik dar.The combination of dimensional and categorical diagnosis of personality disorders. A new approach in DSM-5 and ICD-11 DSM-5 (and now ICD-11) as a new model for the diagnosis of personality disorder is presented. This Alternative Model includes new general criteria for personality disorder which are described in more detail in this article. There is a special focus on criterion A and criterion B which are essential for the dimensional and categorical diagnosis of personality disorder. A Comparison with the ICD-11 approach for the diagnosis of personality disorders is presented.

Neue Ansätze in DSM-5 und ICD-11

Vermessung der Persönlichkeit?

Messung dysfunktionaler Bereiche bei Persönlichkeitsstörungen in der klinischen Praxis Normalerweise verbindet man Messung und pathologische Persönlichkeit mit Forschung, entweder Erforschung der Pathologie oder der Behandlung unterschiedlicher Kategorien von Persönlichkeitsstörungen. Tatsächlich verbringen Psychotherapeuten bzw. Psychiater jedoch mehrheitlich den größten Teil ihrer Zeit mit dem »Messen« von Persönlichkeitsstörungen, um deren Schweregrad und Progredienz bei ihren Patienten zu erfassen. Derzeit gebräuchliche diagnostische Ansätze betonen vor allem die dimensionale Beurteilung der Ausprägung dysfunktionaler Bereiche. In diesem Artikel versuchen wir darzustellen, wie Kliniker die Instrumente für die Evaluierung der Patienten nutzen können und welche Grenzen diesen gesetzt sind, jenseits derer ein klinisches Urteil Vorrang haben muss. Diese Überlegungen könnten Konsequenzen haben für die Ausbildung von Psychotherapeuten/Psychiatern.One usually associates measurement and personality pathology with research, either research on the pathology or treatment of various categories of personality pathology. The majority of mental health professionals, however, spend most of their time implicitly »measuring« personality pathology to gauge the severity and progress of patients under their care. Current approaches to diagnostic assessment emphasize dimensional assessment of the severity of domains of dysfunction, which implies a certain comfort on the part of the average clinician with measurement issues. In this article, we examine ways clinicians can use instruments for patient evaluation, and the limits of those instruments where clinical judgment must reign. These reflections have implications for training mental health professionals.

Measurement of personality disorder domains of dysfunction in clinical practice

Mit der Veröffentlichung des Anhangs des DSM-5 (APA 2013) zur Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen wird erstmals ein dimensionaler diagnostischer Zugang in einem internationalen Diagnosesystem vorgestellt, der nicht mehr kategorial, anhand symptomorientierter Kriterien, sondern mittels einer Einschätzung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit die Schwere der Pathologie bemisst. Diese Art der diagnostischen Annäherung entspricht auch einem Störungsverständnis nach analytischem Ansatz, den O. F. Kernberg (1984) konzeptualisierte und in einem halbstrukturierten Interview zur Erfassung der Persönlichkeitsorganisation (STIPO, Clarkin et al. 2004) methodisch umsetzte. Anhand einer ausführlichen Falldarstellung und -auswertung der STIPO-Dimensionen wird das Profil eines Patienten auf Borderline-2-Persönlichkeitsniveau vorgestellt. Der Einfluss dieser Auswertung auf das Verständnis der Psychodynamik der Pathologie, die Relevanz der dimensionalen Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen und der praktische klinische Nutzen werden dargestellt und diskutiert.Assessing personality organization with the STIPO – a case example As a result of criticisms concerning the categorcial approach to the diagnosis of personality disorders, the appendix of DSM-5 (APA 2013) for the first time includes a dimensional way of assessing personality pathology. This way of diagnosing personality disorders is already known from the psychoanalytic model of personality structure, that was conceptionalized by O. F. Kernberg (1984) and operationalized as the Structured Interview of Personality Organization (STIPO, Clarkin et al. 2004). In the following, a clinical case will be presented with the results of the STIPO interview. Based on a description of the STIPO dimensions, the characteristics of a patient representating level borderline 2 will be shown. The relevance of these aspects concerning the psychodynamic understanding of the pathology, the importance of a dimensional approach to the diagnosis of personality disorders as well as its clinical benefits will be discussed.

Ein Fallbeispiel

Die Vermessung der Persönlichkeitsorganisation mit dem STIPO

Im stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich tritt die Anorexia nervosa häufiger gemeinsam mit pathologischen Persönlichkeitsmerkmalen auf. Bei diesen Patientengruppen spielen bindungsbezogene Bedrohungen wie Verlust- oder Missbrauchserlebnisse eine zentrale Rolle für die Behandlung. Aus der kunsttherapeutisch fundierten Traumatherapie für psychisch kranke Jugendliche wissen wir, dass Traumata häufig bildbezogen erinnert werden. Deshalb ist es auch kaum verwunderlich, dass sich traumabezogene Bindungsthemen immer wieder im künstlerischen Ausdruck der jugendlichen Patienten widerspiegeln. In dieser Arbeit stellen wir kasuistisch ein 16-jähriges Mädchen vor, welches zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme die Kriterien einer Anorexia nervosa vollständig erfüllte sowie mehrere pathologische Persönlichkeitsmerkmale aufwies. In der Bindungsdiagnostik wurde das Mädchen mit einem ungelösten Bindungsmuster klassifiziert, welches durch Verlustängste und den damit einhergehenden Gefühlen der Isolation und Verzweiflung charakterisiert war, was ihre Autonomieentwicklung wesentlich beeinträchtigte. Kunsttherapeutische Techniken ermöglichten ihr einen bewussteren Zugang zu diesen bindungstraumatischen Themen und darauf aufbauend deren Bearbeitung. Dieser Fallbericht zeigt sehr anschaulich, wie die Informationen aus der Bindungsdiagnostik eine sinnvolle Ergänzung für die kunsttherapeutische Behandlung bei Jugendlichen mit vorhandener Persönlichkeitspathologie darstellen können.Integration of attachment-related aspects into art therapy in adolescent personality disorders Clinicians often encounter anorexic patients with comorbid personality disorders, especially in inpatient psychiatric units. These patient groups often faced histories of loss, abuse and neglect in their past. Art therapy has proven to be very effective in the treatment of traumatized adolescents as it serves to uncover unconscious memories, thoughts and images of the traumatic events and bring them to the surface. Therefore, it is not surprising that traumatic attachment-related issues also become apparent in the pictures of our adolescent patients. This case study deals with an adolescent girl with anorexia nervosa and comorbid pathological personality traits. She was classified with an unresolved attachment status that was characterized by a persistent fear of loss that was accompanied by feelings of isolation and desperation that aversively affected her autonomy. Art therapy interventions focusing on these attachment-related issues helped her to gain access to these unconscious thoughts and emotions, make them visible and thus contributed to her recovery from these potentially traumatizing events. This single case presentation demonstrates how attachment-related characteristics can successfully be integrated into art therapy sessions especially in adolescent patients with pathological personality traits.

Integration bindungsdiagnostischer Aspekte in die kunsttherapeutische Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

Vermessung der Persönlichkeit

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2017, Jg. 21, Ausgabe 4

Eve Caligor, M.D., Professorin für Psychiatrie am Columbia University College für Allgemeinmedizin und Chirurgie in New York City, Lehranalytikerin und Supervisorin; Vorsitzende der Abteilung für Psychodynamische Psychotherapie am Psychoanalytischen Ausbildungs- und Forschungszentrum der Columbia University.

Otto F. Kernberg, 1928 in Wien geboren, ist Professor Emeritus für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York-Presbyterian Hospital. Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Kernberg ist einer der führenden Denker in der Psychoanalyse und gilt als »kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeitsstörungen« (Eva Jaeggi in Psychologie heute).2012 erschien der Film »Einführung in die Psychoanalyse«.  Der Film »Die Kernberg-Vorlesung« ist in Kooperation mit Klett-Cotta beim Schattauer-Verlag erschienen.

John F. Clarkin, Co-Direktor des Instituts für Persönlichkeitsstörungen und Professor für klinische Psychologie und Psychiatrie der Cornell Universität, New York; ehemaliger Präsident der International Society for Psychotherapeutic Research

Lieferbar

Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur effektiv behandeln Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur weisen in der Regel rigide und maladaptive Persönlichkeitszüge auf. Speziell zur Behandlung dieser Patienten hat eine Studiengruppe um Otto F. Kernberg eine neue spezifische Behandlungsmethode auf der Grundlage der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) entwickelt – die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP). Im Zentrum der PTSP steht die Aufweichung starrer Abwehrmechanismen und die Exploration und Modifizierung der internalisierten Beziehungsmuster des Patienten. Die PTSP bietet unterschiedlichsten Patienten die Möglichkeit, maladaptive Persönlichkeitsmuster so zu verändern, dass die Lebensqualität nachhaltig verbessert wird. Dieses praxisnahe Therapiehandbuch ermöglicht einen umfassenden Einblick in die PTSP: Neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus enthält es differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Caligor/Kernberg/Clarkin: Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur Effektiv behandeln mit der PTSP Die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP) ist eine spezifische Behandlungsmethode für Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur – entwickelt von einer Studiengruppe um Otto F. Kernberg. Das praxisnahe Therapiehandbuch bietet neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus, differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Teil 1: Theorie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen Teil 2: Psychotherapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP): Grundlagen - Strategien und BehandlungsSetting - Behandlungstechnik und taktische Vorgehensweise Teil 3: Diagnostik, Behandlungsphasen und Kombination von PTSP mit anderen Behandlungsformen - Diagnostik, Indikation und Behandlungsplanung - Therapiephasen - Kombination der PTSP mit Medikation und anderen Behandlungsformen

Caligor/Kernberg/Clarkin: Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur Effektiv behandeln mit der PTSP Die Psychodynamische Therapie höher strukturierter Persönlichkeitsstörungen (PTSP) ist eine spezifische Behandlungsmethode für Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur – entwickelt von einer Studiengruppe um Otto F. Kernberg. Das praxisnahe Therapiehandbuch bietet neben theoretischen Grundlagen über Persönlichkeitsstörungen und Strukturniveaus, differenzierte Erläuterungen zur UmSetzung der PTSP in der Praxis und konkrete Hinweise zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung.

Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur

Zur Zeit nicht lieferbar

Das »Strukturierte Interview zur Persönlichkeits-Organisation« (STIPO) stellt ein Instrument zur Erfassung der Persönlichkeits- Organisation dar und klassifiziert Patienten auf dimensionaler wie kategorialer Ebene entlang der Schwere ihrer Pathologie. Setzt man das STIPO mit Bindungsinstrumenten, wie dem »Adult Attachment Interview« (AAI) in Beziehung, wird deren unterschiedlicher theoretischer Hintergrund deutlich. Sowohl das STIPO als auch das AAI betrachten zwar die Qualität von innerlich repräsentierten wichtigen Objekten; sie unterscheiden sich jedoch in der Operationalisierung ihrer Konstrukte. In diesem Beitrag soll diskutiert werden, wie sich beide Instrumente konzeptuell zueinander verhalten, und inwieweit beide Ansätze voneinander profitieren könnten.Structured Interview of Personality Organization – Object relations theory as it relates to attachment theory The »Structured Interview of Personality Organization« (STIPO) is a measure to assess present personality organization and functioning and groups patients according to severity of personality pathology using dimensional and categorial assessment. Associating the STIPO with attachment measures, like the »Adult Attachment Interview« (AAI) we have to take into account their different theoretical frames of reference and academic traditions. Nevertheless the STIPO and the AAI look at similar constructs from different perspectives. In this paper it will be discussed what the STIPO could benefit from the attachment approach and how the STIPO enriches the understanding of attachment patterns in relation to psychopathology and treatment.

Strukturiertes Interview zur Erfassung von Persönlichkeitsorganisation (STIPO) – wie verhalten sich Objektbeziehungstheorie und Bindungstheorie zueinander?

In diesem Beitrag wird die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vor dem Hintergrund einer unsicheren Bindungsentwicklung beschrieben. Nach einer kurzen Einführung der Bindungstheorie werden Grundlagen für eine optimale Entwicklung des Selbst in einem Bindungskontext erläutert. Dabei wird insbesondere die Fähigkeit einer Bindungsfigur, die Affekte eines Kindes angemessen zu spiegeln, hervorgehoben. Dies stellt die Basis für die Errungenschaft einer Mentalisierungsfähigkeit dar, die bei späteren traumatischen Erfahrungen protektiv wirken kann. Als Möglichkeit der Operationalisierung wird die Reflective Functioning Scale zur Erfassung von Mentalisierungsfähigkeit dargestellt. Schließlich werden Folgen von Bindungstraumata beziehungsweise Bindungsdesorganisation in Kombination mit mangelnder Mentalisierungsfähigkeit und emotionaler Vernachlässigung diskutiert und in Bezug zur Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gesetzt.The developmental roots of borderline personality disorder: Reflective functioning and attachment This paper suggests a way of understanding borderline personality disorder in terms of the failure of secure attachment. Thus, after a brief justification of the relevance of the attachment theory perspective on borderline personality disorder, we will begin with an account of optimal self development in a secure attachment context, highlighting the importance of the caregiver´s ability to help the small child think about his own and others´ minds. This is crucial in developing the child´s capacity for mentalization, which can enhance his resilience in the face of later trauma. We will then consider ways in which the lack of a secure base can adversely affect the child´s development. Finally we will discuss the impact of attachment trauma, arguing that the extent of this impact depends on the extent to which early attachment relationships have facilitated the capacity for mentalization. It is the persistence of more primitive modes of psychic reality that predate the capacity for mentalization, associated with early psychological neglect, that subsequently makes certain individuals, e.g. borderline patients, particularly vulnerable to harsh social experiences.

Entwicklungspsychologische Wurzeln der Borderline-Persönlichkeitsstörung – Reflective Functioning und Bindung

Bei Borderline-Patientinnen wurde von uns in einer klinischen Studie erstmals das »Adult Attachment Projective« eingesetzt, das als eine ökonomische, projektive Methode zur Erfassung der Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen entwickelt wurde. Anhand eines Fallbeispiels wird die klinische Relevanz des AAP herausgearbeitet und sowohl in Beziehung zum Adult Attachment Interview als auch zur Theorie der Mentalisierung von Fonagy gesetzt.The activation of the attachment system in borderline patients using the Adult Attachment Projective George et al. (1999) developed a new projective measure, the Adult Attachment Projective (AAP), to assess attachment representation in adults. In our study we administered for the first time the AAP in Borderline patients. The clinical relevance of the AAP is demonstrated using a single case of our study. We discuss the AAP findings referring on results from the Adult Attachment Interview and Fonagy´s model of mentalization.

Die Aktivierung des Bindungssystems durch das Adult Attachment Projective bei Patientinnen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung – ein Einzelfall

In unserer Studie mit 90 Borderline-Patienten untersuchten wir strukturelle Veränderung vor und nach psychotherapeutischer Behandlung (übertragungsfokussierte Psychotherapie, Dialektisch- behaviorale Psychotherapie und stützende Ansätze) anhand des Adult Attachment Interviews (AAI). Darüber hinaus werteten wir die Bindungsinterviews anhand der Skala Reflective Functioning Scale aus. Ungefähr die Hälfte unserer Patienten wies nach einem Jahr Behandlung einen veränderten Bindungsstatus auf, wobei bei circa 80% der ursprünglich »unsicher-desorganisiert« (unverarbeitet) gebundenen Patienten die Bewegung in Richtung »Verarbeitung« des Traumas ging. Andere wiederum bewegten sich von »unverarbeitet« in Richtung »sicher« gebunden, wieder andere von »unverarbeitet« in Richtung »nicht klassifizierbar« oder »gemischte« Bindungsmuster. Diese Ergebnisse sprechen für die Annahme, dass es sich beim AAI um ein valides und reliables Messinstrument intrapsychischer Veränderungen bei Borderline-Patienten handelt. Weiterhin stellten wir eine signifikante Verbesserung der reflexiven Funktion im Laufe der Behandlung fest, allerdings nur in der mit TFP (Transference-focused Psychotherapy) behandelten Gruppe. Dialektisch-behaviorale und stützende Ansätze führten diesbezüglich zu keiner Veränderung.The Adult Attachment Interview (AAI) as a measure of change in treatments with borderline patients In our study with 90 Borderline patients we administered the Adult Attachment Interview (AAI) before and after treatment (transference-focused psychotherapy, dialectical behavioral therapy and supportive treatment) in order to measure structural change. Moreover we coded all AAIs with respect to reflective functioning (RF). About half of the patients showed a change in their state of mind with respect to attachment after one year of treatment. About 80% of initially unresolved patients showed »resolution« of trauma after one year of treatment, with some patients showing a shift from »unresolved« and »insecure« states of mind to »secure« states of mind and others from »unresolved« and »insecure« states of mind to »cannot classify« or »mixed« states of mind with respect to attachment. The findings on the patterns of change in attachment organization lend support to the idea that the AAI may be a valid and reliable measure of intrapsychic change in borderline patients, although the findings also suggest different trajectories of change. Our most exciting finding, however, concerned increases in reflective function. We found that RF significantly increased during the course of treatment, but only in the TFP treated group. In the DBT and supportive treatments, we did not see an increase in RF.

Das Adult Attachment Interview (AAI) als Veränderungsmaß in der Behandlung von Borderline-Patienten

Diese Arbeit geht der Frage nach, inwieweit Bindungstheorie und Psychoanalyse in ihrer diagnostischen Herangehensweise voneinander profitieren können. Zu diesem Zweck wurden drei Fragenkomplexe zu den Repräsentationen früher Erfahrungen mit Bindung, Separation und Verlust aus dem Adult Attachment Interview (AAI) in das Interview der Psychodynamischen Operationalisierten Diagnostik (OPD) übernommen. Eine Patientin mit Bulimia nervosa, Cannabisabusus und Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde sowohl mit dem AAI als auch mit dem modifizierten OPD-Interview untersucht. Es zeigte sich, dass die Integration der Untersuchung früher Bindungsrepräsentationen in das OPDInterview Hypothesen und Hilfestellungen vor allem für die Konflikt- und Strukturdiagnostik liefern und dabei helfen kann, die Herausforderungen der übertragungs-Gegenübertragungskonstellation bindungstheoretisch zu präzisieren.OPD and AAI: integrative diagnostics of structure, conflict and attachment representation This paper deals with the question, in how far attachment theory and psychoanalysis can benefit from each other with regard to their clinical interview techniques. Three groups of questions concerning representation of early relationship, early separation, and early loss were taken from the Adult Attachment Interview (AAI) and integrated into the interview of the Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD). One female patient suffering from bulimia, cannabis use, and borderline personality disorder was interviewed with both, the AAI and the modified OPD interview. It could be demonstrated that the OPD interview can benefit from the integration of the evaluation of early representations of attachment, particularly for the assessment of psychodynamic conflicts and psychic structure. Moreover, the analysis of transference and countertransference can be confounded from an attachment theory point of view.

Eve Caligor

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2017, Jg. 21, Ausgabe 4

Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2004, Jg. 8, Ausgabe 4