Birger Dulz, Dr. med., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie; Chefarzt der II. Fachabteilung (Persönlichkeitsstörungen/Trauma) der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Asklepios Klinik Nord/Ochsenzoll, Hamburg; Arbeits- und Forschungsschwerpunkt: stationäre Psychotherapie von Borderline-Störungen 2009 Preis der Dr. Margrit Egnér-Stiftung

Prof. Dr. med. Peer Briken, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Forensische Psychiatrie, Sexualmedizin (DGfS, FECSM); Professor für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie uns Direktor des gleichnamigen Instituts am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. 1. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung und Vicepresident der International Association for the Treatment of Sexual Offenders.

Otto F. Kernberg, 1928 in Wien geboren, ist Professor Emeritus für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York-Presbyterian Hospital. Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Kernberg ist einer der führenden Denker in der Psychoanalyse und gilt als »kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeitsstörungen« (Eva Jaeggi in Psychologie heute).2012 erschien der Film »Einführung in die Psychoanalyse«.  Der Film »Die Kernberg-Vorlesung« ist in Kooperation mit Klett-Cotta beim Schattauer-Verlag erschienen.

Udo Rauchfleisch, Dr. rer. nat., ist Psychoanalytiker und Professor für Klinische Psychologie an der Universität Basel und in privater Praxis in Binningen bei Basel tätig.

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Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung (APS) gelten als besonders herausfordernde und schwierige Patienten. Ihre Therapeuten stehen vor der Herausforderung, ihnen helfen zu wollen, aber gleichzeitig die mögliche Gefährdung anderer Personen im Blick zu behalten. Erstmalig für den deutschsprachigen Raum stellt das Handbuch internationaler Experten das gesamte Spektrum der Antisozialen Persönlichkeitsstörung und die unterschiedlichen Kontexte dar, in denen Betroffene auffallen: Die Bandbreite reicht von der Führungskraft über den Politiker bis hin zum Gewalttäter. Sie werden in der Therapie vorstellig, weil sie entweder straffällig geworden sind oder sich auf Druck ihres Arbeitgebers in Behandlung begeben – und vermehrt, weil sie unter psychischen Problemen wie Ängsten oder Depressionen leiden und aktiv Hilfe suchen. Das Handbuch will dazu beitragen, den Zugang zu dieser Patientengruppe zu erleichtern. Die Beiträge stellen das Wissen zusammen, das für die Balanceakte der Therapie essenziell ist: Wie kann an Eigenschaften gearbeitet werden, die beim Patienten zu Aggressivität bis hin zu gewalttätigen Handlungen führen? Wie kann er seine eigenen Bedürfnisse verwirklichen, ohne dabei anderen zu schaden? Ziel ist eine offene, zugewandte Grundhaltung in der Therapie! – Grundlagen: Genetische, neurobiologische und soziale Faktoren bis hin zu rechtlichen Fragen und Prognosen – Klassifikation und Symptomatologie: Alle Störungsbilder und Komorbiditäten im Überblick – Methoden: Ambulante und stationäre Behandlungswege aus der Sicht verschiedener Schulen, der Forensik und des Strafvollzugs

Mit vorsichtiger Zuversicht zwischen Klinik und Gefängnis.

AUS DEM INHALT I. Geschichte und Epidemiologie: - Epidemiologie und Verlauf - Antisozilaes in der Politik - Führungskräfte und APS II. Grundlagen: - Genetik - Neurobiologie und Bildgebung - Bindungsforschung - APS im Kindes- und Jugendalter - Soziale Faktoren - Geschlechtsspezifische Aspekte - Rechtliche Grundlagen III. Klassifikation und Diagnostik IV. Symptomatologie V Therapie: - Die übertragungsfokussierte Therapie - Dialektisch-behaviorale Therapie - Schematherapie - Therapie in der Forensik (ambulant und stationär)

Handbuch der Antisozialen Persönlichkeitsstörung

Prof. Dr. med. Thomas Bronisch, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, war als Oberarzt an der Klinik des Max-Planck-Instituts München tätig und führt jetzt eine abmulante Privatpraxis in München.

Prof. Dr. med. Martin Bohus, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Er ist Präsident der Europäischen DBT Accociation (EDBTA). Bis September 2021 Wissenschaftlicher Direktor der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim.M. Bohus übernahm 2003 den Lehrstuhl für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der Universität Heidelberg, an der Medizinischen Fakultät Mannheim, und wurde gleichzeitig zum Ärztlichen Direktor der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit ernannt. Seit 2015 war er Wissenschaftlicher Leiter des Instituts für Psychiatrische und Psychosomatische Psychotherapie. Seit 2016 hat er eine Gastprofessur and er Harvard Medical School, Boston, inne.Seine wissenschaftliche Gesamtleistung ist mit über 400 internationalen wissenschaftlichen Arbeiten beeindruckend, mehrfach wurde er für seine Psychotherapieforschung national und international ausgezeichnet. Professor Martin Bohus ist Herausgeber der wissenschaftlichen Fachzeitschrift BPDED. Er war Vorstandsmitglied der DGPPN, Präsident der European und International Society for the Studies of Personality Disorders, sowie langjähriger Präsident der Deutschen Gesellschaft für DBT. Im Februar 2022 wurde er zudem von der Ruhr-Universität Bochum zum Senior Research Fellow ernannt. Heute ist er Präsident der European DBT Association.

Prof. Dr. med. Matthias Dose, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, war Ärztlicher Direktor des »Isar-Amper-Klinikums«, Klinik Taufkirchen (Vils). Derzeit ist er in der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Diplom-Psychologen tätig.

Prof. Dr. med. Luise Reddemann ist Nervenärztin, Psychoanalytikerin und Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin. Seit gut 50 Jahren beschäftigt sie sich intensiv mit Trauma und Traumafolgestörungen. Von 1985 bis 2003 war sie Leiterin der Klinik für Psychotherapie und psychosomatische Medizin des Ev. Johannes-Krankenhauses in Bielefeld und entwickelte  dort ein Konzept zur Behandlung von Menschen mit komplexen Traumafolgestörungen, die »Psychodynamisch imaginative Traumatherapie« (PITT). Luise Reddemann führt zahlreiche Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen durch. Im Rahmen ihrer Honorarprofessur an der Universität Klagenfurt für medizinische Psychologie und Psychotraumatologie widmet sie sich den Arbeitsschwerpunkten Resilienz sowie Folgen von kollektiven Traumatisierungen.   Luise Reddemann war Mitglied im Weiterbildungsausschuss der Deutschen Akademie für Psychotraumatologie, im Wissenschaftlichen Beirat der Lindauer Psychotherapiewochen und in der wissenschaftlichen Leitung der Psychotherapietage NRW.   Luise Reddemanns Bücher und CDs im Verlag Klett-Cotta haben auch bei Betroffenen weite Verbreitung gefunden und vielen Menschen geholfen, mit einer traumatischen Erfahrung besser fertig zu werden.   Weitere Informationen zu Luise Reddemann finden Sie unter: www.luise-reddemann.de

Christine Unckel, Dipl.-Psych., ist als Diplom-Psychologin an der Michael-Balint-Klinik in Königsfeld im Schwarzwald tätig.

Menschen, die unter Persönlichkeitsstörungen leiden, sind in besonderem Maße der Gefahr ausgesetzt, durch akute Lebenskrisen oder Traumata aus dem mühsam aufrechterhaltenen Gleichgewicht zu fallen. Suizidalität, fremd- und selbstschädigendes Verhalten, schwere Angststörungen und Dissoziationen sind die dann häufig auftretenden Reaktionsweisen. Sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ist in solchen Fällen daher eine kompetente Krisenintervention - mittels psychotherapeutischer Techniken oder zusätzlicher pharmakologischer Behandlung - von größter Bedeutung. Das Buch gibt dem Therapeuten das erforderliche praktische Rüstzeug an die Hand und schließt damit eine Lücke in der Fachliteratur zu den Persönlichkeitsstörungen. Nach einer Einführung in die Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen wird zunächst von Thomas Bronisch ein Überblick zur Krisenintervention allgemein und zum Thema Suizid im besonderen gegeben. Krisenintervention bei selbstschädigendem Verhalten, bei Impulsivität und Aggressivität stehen im Zentrum der nächsten Kapitel (M. Bohus/ Ch. Unckel). L. Reddemann beschreibt Interventionsmöglichkeiten bei Angst und Dissoziation, und M. Dose beschließt das Buch mit Hinweisen zur Phar-makotherapie und zu juristischen Aspekten. Die in ihren jeweiligen Fachgebieten bestens ausgewiesenen Autoren decken sowohl das verhaltenstherapeutische als auch das tiefenpsychologische Spektrum ab. So gibt das Buch eine integrative Antwort auf die Herausforderung der psychotherapeutischen Krisenintervention.

Suizidalität, selbst- und fremdschädigendes Verhalten sowie Panikattacken und dissoziative Störungen können die Folge sein, wenn Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in akute Lebenskrisen geraten. Die Autoren vermitteln Techniken einer kompetenten Krisenintervention, spezifisch abgestimmt auf die verschiedenen Äußerungsformen.

Therapeutische Hilfe bei Suizidalität, Selbstschädigung, Impulsivität, Angst und Dissoziation 

Vorwort 1. Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Th. Bronisch) 2. Grundsätzliches zur psychotherapeutischen Krisenintervention (Th. Bronisch) 3. Suizidalität (Th. Bronisch) a) Diagnostik b) Interventionsstrategien c) Der chronisch suizidale Patient 4. Krisenintervention bei Selbstverletzung (M. Bohus/Ch. Unckel) a) Abklärung der Verletzung b) Abklärung der Suizidalität c) Differentialdiagnostik d) Diagnostik der Persönlichkeitsstörung e) Verhaltensdiagnostik f) Borderline-Persönlichkeitsstörung g) Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie h) Orientierungshilfen für die Krisenbewältigung 5. Aggression und Impulsivität M. Bohus/Ch. Unckel) 6. Angst (L. Reddemann) 7. Dissoziation (L. Reddemann) 8. Pharmakologische Behandlung bei Krisenintervention (M. Dose) a) Pharmakologische Voraussetzungen b) Medikamentöse Krisenintervention c) Welche Psychopharmaka kommen in Frage? 9. Juristische Aspekte der Krisenintervention (M. Dose) a) Behandlungsvertrag und Einwilligungsfähigkeit b) Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung c) Rechtliche Situation bei akuter Intoxikation oder Selbstverletzung d) Einweisung/Unterbringung 10. Zusammenfassung (Th. Bronisch)

Krisenintervention bei Persönlichkeitsstörung

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Editorial

In einer Vielzahl von Studien wurde nachgewiesen, dass Persönlichkeitsstörungen wichtige Risikofaktoren für Suizid sind. Komorbidität mit Achse-I-Störungen sowie das gleichzeitige Vorhandensein von anderen, z. B. soziodemografischen, Faktoren erhöhen das Suizidrisiko. Obwohl in kontrollierten psychologischen Autopsiestudien Cluster-A- und Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Suizid identifiziert wurden, ist bisher lediglich der Zusammenhang von Suizidalität und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, insbesondere von Borderline-Störungen, näher untersucht worden.The role of personality disorders as risk factors for suicide A plenty of studies has confirmed that personality disorders are important risk factors for suicide. Co-morbidity with axis I disorders and other factors as socio-demographic factors further increases the suicide risk. Although Cluster A and Cluster C personality disorders were identified as risk factors for suicide in controlled psychological autopsy studies, only the association between suicidality and Cluster B personality disorders, particularly Borderline personality disorders, has been assessed more detailed.

Zur Rolle von Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Suizid

Die Autoren diskutieren anhand einschlägiger Konzepte problematische übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen während der Behandlung suizidaler Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Anhand mehrerer Praxisbeispiele werden der Gegenübertragungshass und sein Bezug zur Traumatisierung, die Gefahr von Machtkämpfen im Rahmen narzisstischer übertragungen, die Gegenübertragung der Manipulation und der Resignation unter Einbeziehung der Konzepte Projektive Identifikation, Container Contained und Bereitschaft zur Rollenübernahme erörtert.Transference and countertransference problems in suicidal patients with personality disorders The authors discuss problematic transference and countertransference reactions during the treatment of suicidal patients with personality disorders. On the basis of several clinical examples of countertransference hate, narcissistic countertransference, countertransference of manipulated and resignated objects, projective identification, container-contained and role-responsiveness are shown as important concepts to handle those problems well.

Übertragungs- und Gegenübertragungsprobleme bei suizidalen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

In dem Beitrag werden zuerst die unterschiedlichen Verwendungsweisen von »Krise« und »Krisenintervention« beschrieben und dabei gegen eine zu weite Verwendung der Begriffe argumentiert, da gerade bei Persönlichkeitsstörungen häufig Situationen eintreten, die landläufig als »Krisen« aufgefasst werden. In einem weiteren Schritt werden die verschiedenen Verstehenszugänge zu schweren Persönlichkeitsstörungen exemplarisch an der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert. Anhand der hier beschreibbaren strukturellen Störung, die sich in der therapeutischen Beziehung auswirkt, werden die Besonderheiten der Krisenintervention bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen dargestellt. Als grundlegend für die entstehende Beziehung wird das »Container-contained- Modell« (Bion) skizziert, die psychodynamischen Vorgänge in diesen Beziehungen werden beschrieben, insbesondere die durch Teil-Selbst- und Objekt-Repräsentanzen geprägte heftige emotionale Ausgestaltung. Abschließend wird auf die Grenzen der Krisenintervention, speziell beim Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung, eingegangen.Crisis intervention in suicidal patients with personality disorders First different concepts of »crisis« and »crisis intervention« are highlighted, arguing against too wide definitions, as particularly personality disorders are characterized by frequent occurances of states that often and in a general sense are described as »crisis«. Subsequently different concepts of personality disorders are compared, using borderline personality disorder as an example. The structural disturbance that can be described in those disorders leads to a particular therapeutic relationship, dominated by partself- and object-representations leading to emotionally loaded encounters. The model »container-contained« (Bion) is described as model for those therapeutic relationships. Finally the limits of crisis intervention in personality disorders are emphasized.

Krisenintervention bei suizidalen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

Die depressive Persönlichkeitsstörung (DPS) ist eine in den heute gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM-IV) nicht etablierte Persönlichkeitsstörung. Sie wurde optional in DSM-IV mit aufgenommen. Die DPS steht historisch im Bereich der Konzepte Dysthymie, Zyklothymie und Typus melancholicus. In modernen empirischen Studien zeigen sich Bezüge zum Konzept der Charakter-Spektrum-Störung, der Double depression und der Recurrent brief depression sowie vor allem zur Dysthymie. Das therapeutische Vorgehen bei DPS orientiert sich an der Behandlung einer chronischen Depression mit antidepressiver Pharmakotherapie und kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierter Psychotherapie. Die Therapie der chronischen Suizidalität der Patienten mit DPS konzentriert sich mehr auf die Auslösesituationen für depressive Krisen im Allgemeinen denn auf Suizidalität im Speziellen. Suizidpakte sind eher nutzlos oder sogar manchmal kontraproduktiv.Suicidality in depressive personality disorder The Depressive Personality Disorder (DPD) is not an established diagnostic category in the international diagnostic classification systems (ICD-10 and DSM-IV). The DPD is included in DSM-IV as an optional diagnosis. The DPD is placed historically between the concepts of dysthymia, cyclothymia and Typus melancholicus. In modern empirical studies there are relations to the concepts of Character-Spectrum-Disorders, double depression and recurrent brief depression as well as especially to dysthymia. The therapeutic approach is oriented on the treatment of chronic depression with antidepressant pharmacotherapy and cognitive behavioural psychotherapy. The therapy of chronic suicidality of patients with DPD is more concentrated on the triggers for a depressive crisis than especially on suicidality. No-suicide contracts are rather useless and even sometimes counter-productive.

Suizidalität bei der depressiven Persönlichkeitsstörung

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommt eine Vielfalt selbstschädigender und impulsiver Verhaltensweisen vor, die sich konzeptionell überlappen, in ihrem Schweregrad und ihrem Gefährdungspotenzial aber deutlich voneinander unterscheiden mit distinkten therapeutischen Implikationen. Die Rate des vollendeten Suizids liegt zwischen 5% und 8% und ist abhängig von der Komorbidität mit bestimmten Achse-1- und Achse-2-Störungen sowie Impulsivität und Aggressivität als Persönlichkeitsmerkmale. Selbstverletzungsverhalten ist für die Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht spezifisch, aber besonders typisch. Es steht im Kontext der Störungen von Affektregulation und Impulskontrolle und dient insbesondere der Spannungsreduktion und Beseitigung negativer Gefühle, hat aber bei der Hälfte der Patienten auch Effekte im Sinne von Positivverstärkern. Alle Formen selbst- und auch fremdschädigenden Verhaltens bedürfen einer besonderen und vordringlichen Beachtung in psychotherapeutischen Behandlungen.Suicidality, self-harming behaviours and impulsivity in patients with borderline personality disorders Borderline personality disorder is characterized by a diversity of self-damaging and impulsive behaviours, which overlap conceptionally, but differ in their degree of severity and their endangerment potential and therefore have distinct therapeutic implications. Rates of completed suicide are reported to lie below 10% and have been shown to be a function of comorbidity with certain axis-1 and axis-2 disorders as well as the personality traits of impulsiveness and aggressiveness. Self-injurious behaviour is not specific to borderline personality disorder, but it is particularly typical of this disorder. It is linked to deficient affect regulation and impulse control and is particularly used for tension reduction and the removal of negative feelings. In addition, for half of the patients it works as a positive reinforcer. All forms of self-harming and aggressive behaviours require special and prior attention in psychotherapies.

Suizidalität, selbstschädigendes und impulsives Verhalten bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Suizidalität stellt eine besondere Herausforderung für die ambulante Psychotherapie dar. Die Rahmenbedingungen, d.h. fehlende Kontrolle über die Aktivitäten des Patienten zwischen den Stunden, riskantes destruktives Agieren und ein negatives Gegenübertragungserleben sprechen zunächst gegen die ambulante Behandlung akut suizidaler Borderline-Patienten. Anhand der Falldarstellung einer ambulanten psychodynamischen Psychotherapie (zweistündig, insgesamt 335 Stunden) werden sowohl Rahmenbedingungen als auch Strategien und Techniken dargestellt, unter denen eine Psychotherapie bei diesem Störungsbild doch gelingen kann. Dabei wird der Fokus auf die Analyse der destruktiven Beziehungsmuster in der Übertragungsbeziehung gelegt und diese vor dem Hintergrund trieb-, objektbeziehungs- und bindungstheoretischer Hypothesen untersucht. Ein klar definiertes Setting, das gegen unbewusste destruktive Angriffe des Patienten verteidigt wird sowie eine flexible Haltung der Anerkennung, Wertschätzung und Unzerstörbarkeit sind Voraussetzungen für das Gelingen einer Psychotherapie mit suizidalen Borderline-Patienten.Outpatient psychodynamic psychotherapy of suicidality in borderline personality disorder Suicidality is a major challenge for outpatient psychotherapy. The frame conditions, i.e. lack of control over patients´ activities in between sessions, risky destructive acting out and negative countertransference firstly stay against an outpatient treatment of acute suicidal borderline patients. Taking the example of an outpatient psychodynamic psychotherapy (twice weekly, in total 335 sessions), the framework conditions as well as techniques and strategies are presented with which an outpatient psychotherapy may succeed. The focus is laid on the analysis of destructive relational patterns in transference relationship. They are investigated on the background of drive-, objects relational- and attachment related hypotheses. A clearly defined setting, defended against unconscious destructive assaults by the patient and a flexible attitude with acknowledgement, appreciation and indestructibility are preconditions for a successful psychotherapy with suicidal borderline patients.

Ambulante psychodynamische Psychotherapie der Suizidalität bei Borderline-Persönlichkeitsstörung

Suizidales Verhalten ist regelmäßig ein Problem in der ambulanten Behandlung narzisstischer Persönlichkeitsstörungen. Zunächst wird der Begriff »Narzissmus« definiert und die besondere Anfälligkeit für Suizid von Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung erläutert. Für diese Behandlungen muss der therapeutische Fokus auf die Regulation des Selbstempfindens, die Affekte und die Kohäsion und Fragmentierung des Selbst gelegt werden. Die Behandlung akuter Suizidalität wird von dem Auftreten suizidalen Verhaltens während längerer Behandlungen unterschieden. Übertragungsformen und Ko-Übertragungen bei suizidalen narzisstischen Patienten werden dargestellt und auf spezielle Behandlungsprobleme wird hingewiesen.Outpatient psychotherapy of suicidal behaviour in narcissistic personality disorder Suicidal behaviour is a common problem in the outpatient treatment of patients with narcissistic personality disorders like in other severe personality disorders. After defining the term »narcissism« the special proneness to suicide of narcissistic personality disorders is explained. In the treatment the regulation of self-esteem, affects, and the cohesion or fragmentation of the self has to be focused. The crisis intervention of acute suicidal states and upcoming suicidal behaviour during a long-term treatment is differentiated. Transference and co-transference patterns of suicidal narcissistic patients are explained and the special pitfalls in treatment are elaborated.

Ambulante Psychotherapie der Suizidalität bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung

Trotz anhaltender Kontroversen, ob die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter bereits angemessen ist, wird diese Diagnose im Jugendalter zunehmend häufiger gestellt. Dadurch wächst die Erkenntnis, dass alle Formen der Suizidalität (Gedanken, Suizidversuche, Suizide) auch im Jugendalter häufig zusammen mit der Borderline-Störung auftreten. Gleichzeitig wächst der Bedarf nach störungsspezifischen Behandlungsformen, von denen sich vor allem die DBT durchgesetzt zu haben scheint. Da sowohl Suizidversuche als auch Borderline-Störung gehäuft beim weiblichen Geschlecht auftreten, treffen wir in der Jugendpsychiatrie vor allem weibliche Jugendliche mit dieser Symptomkombination.Suicidality in adolescents with tentative diagnosis of personality disorder Despite ongoing controversies, whether a diagnosis of personality disorder in adolescence is appropriate, this diagnosis is frequently made in adolescents. So it's becoming knowledge that all forms of suicidal tendency (thoughts, suicide attempts, suicide) in adolescence often turn up with the borderline personality disorder (BPD). Simultaneously there is an increasing demand for specific dysfunctional treatment, of which especially dialectical behavioral therapy (DBT) seems to have established in the treatment of BPD. Because suicide attempts and BPD occur more frequently with females, we meet mainly female adolescents with this symptom complex in adolescence psychiatry.

Suizidalität bei Jugendlichen mit der Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung

Suizid und Persönlichkeitsstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 4

Die Frage nach früh identifizierbaren Prädiktoren von Persönlichkeitsstörungen und nach ihren biologischen Mediatoren stellt sich angesichts der hohen Stabilität, die Persönlichkeitsstörungen über die Lebensspanne aufweisen, und angesichts der Schwierigkeiten ihrer therapeutischen Beeinflussung im fortgeschrittenen Lebensalter. Es werden zwei Forschungsrichtungen dargestellt, die Temperamentsforschung und die entwicklungspsychologische Perspektive. Die Temperamentsforschung beschäftigt sich mit basalen, bereits in der frühen Kindheit beobachtbaren, überdauernden Eigenschaften der Affektivität, des Antriebes und der Selbststeuerung. Temperamentsfaktoren werden allgemein als in hohem Maße genetisch determiniert angesehen, und ihre biologischen Grundlagen können zunehmend differenziert beschrieben werden. Die entwicklungspsychologische Perspektive: Die Kinder- und Jugendpsychiatrie untersucht mögliche Kontinuen zwischen Verhaltensweisen in Kindheit und Jugend sowie Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter. Unter dem Aspekt der Prävention und Intervention beinhalten Temperaments- und Persönlichkeitsforschung keineswegs ein fatalistisches Menschenbild, sondern die Möglichkeit zum Verständnis der komplexen Interaktionen zwischen Disposition sowie Lern- und Beziehungsgeschichte und ihrer Bedeutung für die Entstehung psychischer Störungen und ihrer Therapie.Predictors of personality disorders – temperament and character as predispositional factors As personality disorders are rather stable and often difficult to influence by (psycho)therapy in later life, the identification of predictors and their biological mediators is of high interest. Two research fields are of interest: the temperamental perspective and the perspective of developmental psychology. The temperamental perspective deals with basal and stable traits of affect, drive and self-control. Temperamental factors are generally regarded as highly genetically determined, and meanwhile – due to intense research work in this field – we know more of their biological underpinnings. The perspective of developmental psychology: child psychiatry intends to detect continua between patterns of behavior in childhood and personality disorders in adulthood. With regard to prevention and intervention research of temperament and personality does not have a fatalistic conception of man. It rather provides the chance to understand the complex interactions between disposition and environment on the one hand, and their significance for the etiology of mental disorders and their therapy on the other hand.

Prädiktoren von Persönlichkeitsstörungen – Temperament und Persönlichkeit als Anlagefaktor

Unter Komorbidität wird in der Psychiatrie das Auftreten von mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren psychischen Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall verstanden. Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen erfüllen diese Definition von Komorbidität, da sie überzufällig häufig miteinander auftreten. Hinsichtlich Ätiopathogenese unterscheiden sich die beiden Krankheitsbilder wesentlich voneinander. Die meisten Traumatisierten haben keine familiäre Belastung und Vorgeschichte mit psychiatrischen Erkrankungen, entwickeln nicht die Symptomatik einer Borderline-Persönlichkeitsstörung; nur ein Drittel bis die Hälfte der Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung weisen schwere Traumatisierungen in der Kindheit auf. Dennoch gibt es Überschneidungen von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Posttraumatischer Belastungsstörung: Die Symptomatik der Posttraumatischen Belastungsstörung (Dissoziation, paranoides Erleben) findet sich bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, und Traumatisierte können eine komplexe Posttraumatische Belastungsstörung mit Ähnlichkeiten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickeln. In jedem Fall muss bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung geachtet und sie als eigenständiger Behandlungsschwerpunkt gesehen werden.Problems of the comorbidity of posttraumatic stress disorder and of borderline personality disorder Comorbidity is defined in psychiatry as occurrence of more than one specific diagnosable Psychiatric disorder in one person during a defined time interval. Borderline personality disorder (BPD) and posttraumatic stress disorder (PTSD) fulfil the definition of comorbidity because of their more frequent co-occurrence than by chance. In regard to aetio-pathogenesis, however, both disorders are different. Most traumatized persons do not have familial loading and no history of Psychiatric disorders, do not develop the characteristics of borderline personality disorder; only one third or half of persons with borderline personality disorder were severely traumatized in childhood. Nevertheless, there is an interface of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: Symptoms of posttraumatic stress disorder (dissociation, paranoid experiences) are found in borderline personality disorder and traumatized persons can develop a complex posttraumatic stress disorder with similarities to borderline personality disorder. In any case, symptoms of posttraumatic stress disorder have to be taken in consideration and specifically treated.

Probleme der Komorbidität von Posttraumatischer Belastungsstörung und Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Die in der deutschen Forschungstradition begründeten vier subaffektiven Persönlichkeitsstörungen (depressiv, asthenisch, zyklothym, hyperthym) können alternativ im Sinne der Persönlichkeitsstörungen aus den modernen Klassifikationssystemen oder als leichte, aber chronische subsyndromale Formen einer affektiven Erkrankung aufgefasst werden. In der vorliegenden Studie wurde die Validität der subaffektiven Persönlichkeitsstörungen an einer affektiv erkrankten (N = 141), einer schizophren erkrankten (N = 65) sowie einer gesunden Kontrollstichprobe (N = 138) anhand von Selbstbeurteilungen überprüft. Die subaffektiven Persönlichkeitsstörungen enthielten einen starken gemeinsamen Faktor des negativen Affektes und zeigten deutliche Zusammenhänge mit den Persönlichkeitsmerkmalen Neurotizismus und Aggressivität, die unabhängig von dem jeweiligen psychopathologischen Zustand waren. Die Mehrzahl der Beziehungen zwischen den subaffektiven Persönlichkeitsstörungen und den Persönlichkeitsstörungen des DSM-IV sowie die unterschiedliche Ausprägung der subaffektiven Persönlichkeitsstörungen bei affektiv und schizophren Erkrankten wurden jedoch über die akute depressive Symptomatik vermittelt. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die subaffektiven Persönlichkeitsstörungen (insbesondere die depressive subaffektive Persönlichkeitsstörung) einen persönlichkeitsbedingten negativen Affektfaktor repräsentieren, dessen Beziehungen zu anderen Merkmalen leicht durch eine depressive Symptomatik konfundiert sein können und der eher unspezifisch für Achse-I-Störungen disponiert.Validation of subaffective personality disorders The four subaffective personality disorders (depressive, asthenic, cyclothymic, hyperthymic) founded in German research tradition can be conceptualised as personality disorders according to modern Classification systems or as mild and chronic subsyndromal forms of affective disorders. The validity of subaffective personality disorders was tested by self-report forms in samples of N = 141 patients with affective disorders, N = 65 patients with schizophrenia, and N = 138 healthy controls. The subaffective personality disorders represented a strong common factor of negative affect, and were substantially correlated with the personality traits neuroticism and aggressiveness (agreeableness) independent of psychopathological symptoms. However, the majority of relationships between subaffective personality disorders and DSM-IV personality disorders, and the mean difference in subaffective personality disorder scores between patients with affective disorders and patients with schizophrenia was mediated by acute depressive symptomatology. In sum, subaffective personality disorders (particularly, the depressive subaffective personality disorder) represent enduring personality traits of negative affect, whose relationships to other variables can be easily confounded by depressive symptoms, and whose dispositional characteristics seem to be rather unspecific in regard to axis-l disorders.

Zur Validität von subaffektiven Persönlichkeitsstörungen

Die in den 80er-Jahren durchgeführten Langzeitfolgeuntersuchungen (nach 10 bis 25 Jahren) zu Persönlichkeitsstörungen haben gezeigt, dass bestimmte Störungen eine relativ günstige Prognose haben (z. B. Störungen vom gehemmten Typ), andere eine mäßige bis günstige (so die Borderline-, Schizoide, Narzisstische und Schizotypische Persönlichkeitsstörung), dissoziale und psychopathische Störungen eine ungünstige Prognose. Bestimmte Traits beeinflussen oft maßgeblich den Verlauf. Vor allem narzisstische Züge wie Gefühllosigkeit, Fehlen von Mitgefühl oder Empathie, Ausnutzen zwischenmenschlicher Beziehungen und Überheblichkeit sind »psychopathische« Schlüsselmerkmale und mit einer ungünstigen Prognose verbunden wie auch chronische Feindseligkeit, Wut und Rachebedürfnisse. Im Gegensatz dazu legen gute Bindungsfähigkeit, Respekt für andere und Mitgefühl einen günstigen langfristigen Ausgang nahe, unabhängig von den diagnostischen DSM-Kriterien. Es bleibt noch viel zu erforschen, gerade in Bezug auf die Frage, welche Behandlungsmethode für welche spezifischen Patiententypen im Rahmen jeder DSM-Kategorie die optimale ist. Dies gilt insbesondere für die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Langzeitstudien sind nach wie vor eine wesentliche Nachweismethode für die Wirksamkeit psychiatrischer Behandlungen, wobei dies abhängt von der Größe der Stichprobe, der Auffinderate der Probanden über einen langen Beobachtungszeitraum hinweg und einem (günstigstenfalls) prospektiven Design.Long-term follow-up studies of personality disorders The long-term (10- to 25-year) follow-up studies of personality disorders carried out mostly in the 1980s demonstrated that certain disorders carried a relatively favourable prognosis (disorders of the inhibited type); others, a fair to guarded prognosis (borderline, schizoid, narcissistic, schizotypal); while still others, a poor prognosis (antisocial, psychopathic). Certain specific traits were offen the determining factors. Intensely narcissistic traits, such as callousness, lack of compassion or empathy, exploitativeness and contemptuousness are simultaneously key »psychopathic« traits and associated with poor prognosis, as well as chronic hostility, anger and vengefulness. In contrast, a good capacity for attachment, respect for others, and compassion augured well for long-term outcome, irrespective of DSM diagnostic category. Much work remains to be done in order to determine which treatment methods are optimal for which specific types of patients within each DSM category. This is especially true for borderline personality disorder. Long-term follow-up remains a crucial index of the efficacy and proper scope of Psychiatric treatment. Such studies depend upon large-N’s, high trace-rates, and (optimally) a prospective design.

Langzeitstudien über Persönlichkeitsstörungen

Bei Personen mit Angststörungen werden häufiger als in der Normalbevölkerung Persönlichkeitsstörungen festgestellt. Die häufigste komorbide Persönlichkeitsstörung stellt die Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung dar, die in dem vorliegenden Artikel mit ihrem Pendant, der Sozialen Phobie, verglichen wird. Die Soziale Phobie ist die häufigste Angststörung und, nach Depression und Alkoholabhängigkeit, die dritthäufigste psychische Störung überhaupt. Aufgrund des frühen Beginns, des chronischen Verlaufs und der starken sozialen und beruflichen Beeinträchtigungen weist die Soziale Phobie per se große Parallelen zu Persönlichkeitsstörungen auf. Die Überlappung zwischen beiden Störungen hinsichtlich der diagnostischen Kriterien und die hieraus erwachsenden hohen Komorbiditätsraten von bis zu 90 % haben die Frage aufgeworfen, ob es sich bei beiden Störungen um unterschiedliche Ausprägungen einer zugrunde liegenden Dimension handelt. Schließlich werden die Implikationen der komorbiden Diagnose für die Therapie erörtert und Ergebnisse aus einer eigenen Therapiestudie vorgestellt, in der die Wirksamkeit eines neueren kognitiv-behavioralen Therapieansatzes für Soziale Phobie überprüft wurde.Social phobia and avoidant personality disorder: comorbidity and treatment prognosis in cognitive-behavioral therapy Patients suffering from anxiety disorders offen show additional personality disorders. Avoidant personality disorder is the most prevalent personality disorder in patients with other mental disorders. Social phobia is closely related to avoidant personality disorder and represents the most prevalent anxiety disorder as well as the third prevalent mental disorder, only outnumbered by depression and alcohol dependence. Social phobia closely resembles personality disorders in that it frequently begins in early adolescence or late childhood, usually follows a chronic course and causes strong occupational and social impairments. This artide focuses on the special relation of social phobia and avoidant personality disorder. First, problems in differential diagnosis and results concerning comorbidity are presented. The overlap of the two disorders with regard to diagnostic criteria and the resulting comorbidity of up to 90 % raises the question whether these two disorders might in fact represent different levels of an underlying dimension. Finally, implications of comorbid diagnoses of avoidant personality disorder and social phobia are discussed and results from a randomized clinical trial of cognitivebehavioural treatment for social phobia are presented.

Soziale Phobie und Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung: Komorbidität und Behandlungsprognose in kognitiv-behavioraler Therapie

Jahresregister Vol. 5, 2001

Komorbidität, Prädiktoren, Verläufe

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2001, Jg. 5, Ausgabe 4

Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen

Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

Schwerpunkt der psychodynamischen Therapie von Borderline-Störungen ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der dyadischen Situation aufzufangen. Bei diesem »Containment« wird der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Übertragung ständige Aufmerksamkeit geschenkt. In das psychodynamische Verfahren der »Transference Focused Psychotherapy (TFP)« (Clarkin et al. 1999) sind sehr viele Elemente eingeflossen, die der klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie von Patienten mit Borderline-Pathologie entsprechen. Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine eindeutige Alternative: • Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und vor allem auch der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren.• Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ratschläge, Ermutigungen etc.) trotz der Schwere der Störung nur in Ausnahmefällen angewendet werden. • Es wird – anders als in anderen Therapien – die zentrale Beziehungsstörung der Patienten durch die psychoanalytische Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung in den Mittelpunkt gestellt. Diese auf die Übertragung fokussierte Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung und wird den eingangs erwähnten kurativen Faktoren von Luborsky gerecht. Sie stellt jedoch auch große Anforderungen an den Therapeuten und den Patienten. Der Therapeut muß die aggressiven Aspekte der Übertragung aufgrund seiner Wahrnehmung in der Gegenübertragung schnell und aktiv deutend ansprechen. Vom Patienten fordert das Verfahren die Bereitschaft, sich auf einen klaren und verbindlichen Therapievertrag, auf umfangreiche Diagnostik sowie auf Audio- und/oder Videoaufzeichnungen für die Supervision einzulassen, was ein gewisses Maß an strukturellen Fähigkeiten voraussetzt.

Thomas Bronisch

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge

Handbuch der Antisozialen Persönlichkeitsstörung

Krisenintervention bei Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 4

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2001, Jg. 5, Ausgabe 4

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 1999, Jg. 3, Ausgabe 0