Constanze Hausteiner-Wiehle, Prof. Dr. med., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, seit 2009 Leiterin der Arbeitsgruppe „Somatoforme Körperbeschwerden“ der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München, Arbeitsschwerpunkt Diagnostik und Therapie funktioneller und somatoformer Beschwerden

Peter Henningsen, Prof. Dr. med., geb. 1959, FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie für Neurologie und Psychiatrie, Direktor der Klinik für Psychosomatische Medizin am Klinikum rechts der Isar der TU München, Sprecher der Ltd. Hochschullehrer Psychosomatik, Dekan der Fakultät für Medizin der TUM 2010-2019, Mitglied im Medizinausschuss des Wissenschaftsrats, seit 2011 Wissenschaftliche Leitung der Lindauer Psychotherapiewochen. Wissenschaftlicher Schwerpunkt: funktionelle Körperbeschwerden. Letzte Buchveröffentlichung: Allgemeine Psychosomatische Medizin. Krankheiten des verkörperten Selbst im 21. Jahrhundert. Springer-Verlag 2021.

Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden – genau erkennen, gezielt behandeln, Fehler vermeiden Somatisch nicht hinreichend erklärte Körperbeschwerden sind der Anlass für rund 20% aller Arztbesuche. Je nach Schwere des Verlaufs und je nach fachlichem Hintergrund des Behandlers werden sie als „nicht-spezifisch“, „funktionell“ oder „somatoform“ bezeichnet. Diese Parallelklassifikation birgt die Gefahr einer „Scheuklappendiagnostik“, bei der einerseits harmlose Befindlichkeitsstörungen vorschnell „medikalisiert“, andererseits komplizierte Verläufe rein organbezogen als „funktionelle Syndrome“ behandelt werden. Nur ein Blick auf die Gemeinsamkeiten der vielen verschiedenen Manifestationsformen, die Formulierung klinischer Kriterien für „leichtere“ und „schwerere“ Verläufe und eine entsprechend schweregradgestufte Behandlung können die derzeit für Patienten und Behandler unbefriedigende Versorgungssituation verbessern. Dieses Referenzwerk basiert auf umfangreichen Literaturrecherchen und einem breiten, interdisziplinären Konsens. Eine Besonderheit stellen die Empfehlungen zu Haltung, Gesprächsführung, Behandler-Patient-Beziehung und Praxisorganisation dar. Empfehlungen für eine somatische und psychosoziale Paralleldiagnostik ohne unnötige oder sogar schädliche Maßnahmen sollen die Gefahr einer „iatrogenen Somatisierung“ verringern. Zahlreiche Therapieempfehlungen betonen die Notwendigkeit eines störungsorientierten, gestuften und gut koordinierten Vorgehens. Diese Empfehlungen lassen sich sowohl für die hausärztliche, die somatisch fachärztliche als auch die psychotherapeutische Behandlung anwenden. Häufigen Fehlern und obsoleten Maßnahmen ist ein eigenes Kapitel gewidmet, ebenso wie präventiven, rehabilitativen, sozialrechtlichen und ethischen Aspekten. Übersichtliche Diagnostik-und Therapie-Algorithmen, zahlreiche Abbildungen und konkrete Praxistipps runden das Angebot ab und machen das Buch zu einem umfassenden Leitfaden für die Praxis.

S3-Leitlinien mit Quellentexten, Praxismaterialien und Patientenleitlinie 

AUS DEM INHALT Grundlagen und VorausSetzungen für die Behandlung Behandler-Patient-Beziehung Gesprächsführung und Anamneseerhebung Praxisorganisation Somatische Diagnostik Diagnostik-Algorithmus Therapeutische Maßnahmen Störungsorientierte Psychotherapie Therapie-Algorithmus Häufige Fehler und obsolete Maßnahmen Präventive, rehabilitative und sozialrechtliche Aspekte Ethische Aspekte

Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden

Der Umgang mit Patienten mit unklaren Körperbeschwerden gilt als anstrengend, ihre Behandlung als frustrierend. Aber das muss nicht sein! Dieses Praxisbuch bietet praktische Anregungen und Beispiele für eine gelingende Kommunikation und Interaktion mit dieser Patientengruppe. Einfache Gesprächsführungstechniken, eine konsequente biopsychosoziale Simultandiagnostik und eine bewältigungsorientierte Therapie nach dem Prinzip „weniger ist mehr“ sind auch im turbulenten Praxisalltag gut umsetzbar – und oft erstaunlich wirksam. Unklare Kopf- oder Rückenschmerzen? Erschöpfung? Verdauungsprobleme? Das Feld der „somatisch nicht hinreichend erklärten Körperbeschwerden“ ist weit, die Patientengruppe eine der größten – mit rund 20–25% in der allgemeinmedizinischen und 50% in der somatisch-fachärztlichen Praxis. Mit konkreten Formulierungsvorschlägen, Denkanstößen, Gesprächsbeispielen und der Darstellung von Behandlungsansätzen geben die beiden erfahrenen Autoren wertvolle Anregungen, um die Herausforderungen im täglichen Umgang mit den Betroffenen erfolgreich zu meistern. KEYWORDS: somatoforme Beschwerden, nicht-spezifische Beschwerden, Patientengespräch, Psychosomatik, Umgang mit Patienten, unklare Beschwerden

Der Umgang mit Patienten mit unklaren Körperbeschwerden gilt als anstrengend, ihre Behandlung als frustrierend. Aber das muss nicht sein!

Mehr Behandlungszufriedenheit im Umgang mit unklaren Körperbeschwerden - bei Patient und Arzt 

AUS DEM INHALT - Haltung, Gesprächsführung, Partizipation - Grundregeln der Gesprächsführung - Umgang mit „schwierigen“ Patienten - Biopsychosoziale Simultandiagnostik - Formulierungstipps - Diagnosestellung und Diagnosemitteilung - Therapieansätze - Begleitung und Behandlung - Praxisorganisation

Kein Befund und trotzdem krank?

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Somatoforme Störungen

Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden machen mindestens 20% des hausärztlichen Klientels aus. Die darin liegende Bedeutung für den einzelnen Arzt als auch für die Ökonomie der Versorgung scheint offensichtlich. Eine mehrschrittige Basistherapie in der psychosomatischen Grundversorgung der Hausärzte, die in den meisten Fällen leichter Verläufe heilsam ist, und die Rolle des Hausarztes in der langfristigen Betreuung besonders der schweren Verläufe wird beschrieben und an Fallbeispielen illustriert. Neben seinem Anliegen, die Bedeutung der Basistherapie des Hausarztes zu unterstreichen, versteht sich der Beitrag als Anregung zur verbesserten Kooperation mit der Fachpsychotherapie und Stärkung der Position der fachgebundenen Psychotherapie der Allgemeinmediziner. Er stützt sich dabei auf die S3-Leitlinie: Nicht spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden (1).Non-specific, functional and somatoform bodily complaints in primary care At least 20% of the patients attending a general practitioner are suffering from non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Corresponding to this high percentage the importance both for the involved physician and the health economics system seems obvious. Illustrated by several case studies the paper presents a multilayer base-therapy within the general practitioners psychosomatic basic care proven as successful in most minor cases. Beyond characterizing the general practitioners role within long-term therapies in general, it is discussed within the treatment of more severe cases. Besides emphasizing the significance of a base-therapy by a general practitioner, the paper attempts to encourage the cooperation with general psychotherapy while strengthening the position of specialized psychotherapy by general practitioners. The paper rests upon the S3-Clinical Practice Guideline for Non-Specific, Functional, and Somatoform Bodily Complaints.

Nicht spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden in der Hausarztpraxis

Patienten mit somatoforme Störungen (SFS) werden wegen körperlicher Beschwerden häufig in Notfallambulanzen und medizinischen oder neurologischen Krankenhausabteilungen aufgenommen. Dem psychosomatischen Konsiliar-Liaisondienst kommt dabei die wichtige Aufgabe zu, eine psychosomatische Diagnose zu stellen, die sowohl die somatischen als auch die psychosozialen Aspekte der Störung berücksichtigt als auch eine weitere spezifische psychosomatische Behandlung in die Wege zu leiten. Die vorliegende Übersichtsarbeit zeigt, dass somatoforme Störungen im Krankenhaus nicht ausreichend behandelt werden, wenn die Versorgung nur auf der Ebene von Konsiliardiensten erfolgt. Bei der kurzen stationären Verweildauer dieser Patienten in den somatischen Abteilungen wird nur jeder dritte bis vierte Patient mit einer SFS diagnostiziert und die Patienten können für eine psychosomatische Weiterbehandlung nicht ausreichend motiviert werden. Versorgungsforschungsprojekte legen nahe, dass nur engere Kooperationen mit somatischen Abteilungen im Sinne von Liaisondiensten die Versorgung von Patienten mit SFS wirkungsvoll verbessern können. Die Liaisonintervention soll in 2-3 Sitzungen ein Screening auf SFS, eine umfassendere psychosomatische Abklärung, eine ausführliche Information der Patienten, der Zuweiser und der Hausärzte, sowie die therapeutische Arbeit an der Motivation für eine weiterführende Behandlung umfassen.Detecting and treating somatoform disorders in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics Patients suffering from somatoform disorders are often treated in emergency rooms and medical or neurological departments due to their physical complaints. The psychosomatic consultation-liaison service functions as interface between general medical and mental health care. Tasks of this service are to make a psycho-somatic diagnosis which takes all aspects, the somatic and the psycho-social, into account, and to organize further specific psychosomatic treatment. The present overview shows that treatment of somatoform disorders in hospitals may not be sufficient if treatment is only taken care of by a consultation service. Due to the short inpatient stay, only every third to fourth patient with a somatoform disorder is diagnosed and to motivate patients for a further psychosomatic treatment is often unsuccessful. Health service research projects suggest that treatment of patients with somatoform disorders can only be improved effectively if a close cooperation with medical and neurological departments in terms of liaison services takes place. The liaison intervention should involve a screening for somatoform symptoms, a thorough psychosomatic assessment, increase of motivation for psychosomatic treatment after discharge and detailed information for the patient, the referring physician, as well as the general practitioner. Such intervention needs a time frame of at least 2 to 3 sessions.

Somatoforme Störungen im psychosomatischen Konsiliar-Liaisondienst

Patienten mit somatoformen Störungen gelten als herausfordernd, sie erleben im Hinblick auf das Ausmaß ihres Leidens häufig Delegitimierungen und werden oftmals weder in der somatischen noch in der psychosozialen Versorgung adäquat behandelt. Zugrunde liegt eine oft als frustrierend erlebte, dysfunktionale Behandler-Patient-Beziehung, welche als pathognomonisch für somatoforme Störungsentitäten anzusehen ist. In diesem Artikel sollen anhand der aktuell veröffentlichen Leitlinien typische Konstellationen und Schwierigkeiten benannt sowie Lösungsstrategien und konkrete Praxistipps aufgezeigt werden. Insbesondere wird ein Schwerpunkt auf psychodynamische Grundhaltungen gelegt und diese, wo sinnvoll, mit den aktuellen Leitlinien in Bezug gesetzt.Somatoform disorders: recommendations for a better communication and for therapeutic strategies – can psychodynamic attitudes be integrated into the guidelines? Patients with somatoform disorders are considered to be challenging, as they rarely receive adequate treatment in either somatic or mental health care. This is often equally frustrating for both therapists and patients, and can lead to dysfunctional therapist-patient relationships, which is pathognomonic for somatoform diagnosis entities. By means of the recently published national guideline, this paper identifies typical clinical situations and problems associated with these disorders, as well as presents therapeutic strategies. Further, when possible, an emphasis is placed on a psychodynamic perspective in the context of the current guideline.

Sind psychodynamische Konzepte in die Leitlinie integrierbar?

Somatoforme Syndrome: Empfehlungen zur Gesprächsführung und Behandlung

Leitlinien geben einen Handlungs- und Entscheidungskorridor für Ärzte vor, sie sind Orientierungshilfen in der medizinischen Versorgung von Patienten. Sie dürfen nicht ungesehen mit den medizinischen Standards gleichgesetzt werden. Sie können zwar im Einzelfall medizinische Standards zutreffend beschreiben, sind jedoch immer auf ihre Aktualität zu überprüfen. Leitlinien sind von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu unterscheiden. Während Leitlinien den Behandlungskorridor beschreiben, in den gesicherte medizinische Erkenntnisse des jeweiligen Fachgebietes regelmäßig Eingang gefunden haben, sind Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu beachten. Richtlinien des GBA bestimmen die ausreichende, zweckmäßige und notwendige Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten und konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung. Richtlinien des GBA sind – im Gegensatz zu Leitlinien – für Vertragsärzte, Patienten und Krankenkassen verbindlich. Sie entsprechen in der Regel dem medizinischen Standard. Es kann aber zu einem Auseinanderfallen zwischen zivilrechtlichem Standard, wie er im Behandlungsvertrag nach dem Patientenrechtegesetz festgelegt wurde und dem sozialrechtlichen Anspruch des Versicherten kommen. Der Arzt kann durch Aufklärung dem entgegenwirken.Obligation of guidelines Guidelines give an action and decisive standard hall for doctors, they are a guidance in the medical care of patients. They may be equated not unseen with the medical standards. Though they can describe in particular cases medical standards appropriately, nevertheless, are to be checked always for their actuality. Guidelines are to be distinguished from directives of the common federal committee. While guidelines describe the treatment in which secure medical knowledge of the respective field has found regularly entrance, directives of the common federal committee (GBA) are to be followed within the scope of the contract-medical care. Directives of the GBA determine the sufficient, suitable and necessary care of the legally ill-insured patients and concretise the economic efficiency order in the legal health insurance. Directives of the GBA are – in contrast to guidelines – for contract doctors, patients and health insurance schemes obligingly. They correspond as a rule to the medical standard. However, it can come to a disintegration between civil law standard, as it was fixed in the contract of treatment according to the patient's rights law and the social-juridical claim of the insured person. The doctor can counteract by clarification against him.

Verbindlichkeit von Leitlinien

S3-Leitlinie »Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (NFS)« – Pro und Contra

Und weitere hochspezifische Facharztleistungen der Psychosomatischen Medizin

Psychotherapie als wichtige Behandlungsoption

Psychische Erkrankungen führen zu hoher Inanspruchnahme psychosomatischer Rehabilitationsleistungen. Stressoren spielen für die Symptomatik und die Krankheitsfolgen eine bedeutsame Rolle. Deshalb haben wir einen Schwerpunkt »Stressmedizin« implementiert, in dem neben psychotherapeutischer Behandlung auch biologische Verfahren zur Verbesserung der Stressregulationsfähigkeit eingesetzt werden. Bei der Audio-Visuelle-Wahrnehmungsförderung (AVWF) werden frequenzmodulierte Schallwellen genutzt, um die schnelle Vagusregulation zu fördern. Dies führt subjektiv zum Gefühl der Selbstberuhigung und reduziert das Stressempfinden. Wir haben AVWF in den Ablauf der psychosomatischen Rehabilitation integriert, und psychologische sowie biologische Parameter im Verlauf gemessen. Die ersten Ergebnisse zeigen, dass es zu einer Reduzierung der psychischen Symptombelastung kommt. Das körperliche und psychische Befinden verbessert sich. Zusätzlich kommt es zu einer Verbesserung biologischer, stressassoziierte Parameter (Herzraten-Variabilität;audio-visuelle Ordnungsschwellen). Im nächsten Schritt sollten mit kontrollierten Studien spezifischen Wirkfaktoren von AVWF erfasst werden.Audiovisual Perception Treatment with psychosomatic in-patients Mental illness is associated with high demands on psychosomatic rehabilitation services. Stressors play an important role in the symptomatology as well as the effects of the illness. For that reason, we have implemented a focus on stress medicine, where in addition to psychotherapeutic treatment we also employ biological procedures to improve stress regulation ability. Audiovisual Perception Enhancement (AVWF) uses frequency-modulated sound waves to promote rapid vagus regulation. Subjectively, this results in a feeling of self-calming and reduces stress perception. We have made AVWF an integral part of the psychosomatic rehabilitation process and assessed mental as well as biological parameters over its course. Early results show a reduction in psychological symptomatology, with an improvement in physical and mental condition. In addition, biological stress-related parameters also improve (heart rate variability; audiovisual order thresholds). The next step are controlled studies to record specific effect factors of AVWF.

Erfahrungen und erste Ergebnisse aus einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik

Einsatz von AVWF® (Audio-visuelle-Wahrnehmungsförderung) in der Stressmedizin

Präventionskonzept einer Berliner psychosomatischen Praxis

Ärztliche Psychotherapie, 2015, Jg. 10, Ausgabe 1

Editorial

Die erlernte Kontrolle über autonome Funktionen wie Herzratenvariabilität mithilfe von Biofeedback kann die Selbstwirksamkeitserwartung verbessern. Bei Patienten mit psychosomatischen Störungen bewirkt die Anwendung von Biofeedback-Techniken, dass sie sich ihren Symptomen weniger ausgeliefert fühlen. Dysfunktionale Denkweisen können hinterfragt und Verhaltensänderungen gefördert werden. Besonders profitieren Patienten mit einer ausgeprägt rationalen Einstellung und einem somatischem Krankheitsverständnis. Zahlreiche klinische Studien zeigen günstige Effekte einer Behandlung mit Herzratenvariabilitäts(HRV)-Biofeedback bei Patienten mit psychischen Störungen wie auch bei solchen mit somatischen Erkrankungen. Oftmals weisen diese methodische Schwächen wie zu geringe Stichprobengröße oder unzureichend kontrolliertes Design auf. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die Grundlagen von HRV-Biofeedback dargestellt, die Durchführung beschrieben und die Evidenzlage für psychosomatische Indikationen wiedergegeben. Learning to control autonomous functions such as heart rate variability by means of biofeedback may help improve perceived self-efficacy. The use of biofeedback techniques can help patients with psychosomatic disorders feel less helplessly exposed to their symptoms. Dysfunctional forms of thought may be questioned and behavioral changes can be supported. Such an approach is particularly beneficial for patients with a very rational mindset who have a somatic grasp of the disorder. Numerous clinical studies demonstrate the favorable effects of HRV biofeedback treatment in patients with psychological disorders and in those with somatic diseases. These trials often have methodological flaws such as too small a sample size or an insufficiently controlled study design. In the present review the basics of HRV biofeedback are outlined, the SOPs described, and the evidence for psychomatic indications presented.

Herzratenvariabilitäts(HRV)-Biofeedback

Schwere körperliche Erkrankungen erfordern nicht selten eine frühzeitige psychosoziale Unterstützung. Durch strukturiertes psychoedukatives und haltgebendes psychotherapeutisches Arbeiten kann die psychische Verarbeitung des körperlichen Geschehens gefördert werden. Patienten mit schweren körperlichen Erkrankungen haben ein signifikant erhöhtes Risiko, eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) wie auch depressive oder Angststörungen zu entwickeln, die dann wieder das Outcome der somatischen Erkrankung negativ beeinflussen können. Im Rahmen einer Akuttherapie und der langfristigen Behandlung schwerer somatischer Erkrankungen sollte ein psychosomatisches Gesamtkonzept entwickelt werden, um zum einen die Therapieadhärenz positiv zu beeinflussen und zum anderen dysfunktionalen Anpassungsprozessen adäquat begegnen zu können.It is not seldom that serious physical illnesses require timely psychosocial support. The psychological processing of physical events can be buttressed through structured psycho-educational and supportive psychotherapeutic work. Patients with severe physical illnesses have a significantly increased risk of developing post-traumatic stress disorder (PTSD) as well as depressive or anxiety disorders, which in turn can negatively affect the outcome of the somatic illness. In the context of acute therapy and long-term treatment of severe somatic disorders, an overall psychosomatic concept needs to be developed in order to favorably influence therapy adherence as well as to adequately cope with dysfunctional adaptation processes.

Grundprinzipien der psychosomatischen Versorgung somatisch schwerkranker Patienten

Die Atmung hat die Aufgabe, den Körper mit Sauerstoff (O2) zu versorgen, den Abtransport des Kohlendioxids (CO2) zu gewährleisten sowie den pH-Wert und die Körpertemperatur konstant zu halten. Die Atemregulation ist ein physiologisch komplexer Vorgang, auf den eine Vielzahl von Einflussgrößen einwirken. Ist die neuro-mechanische Harmonie gestört, wird dies oft als Atemnot erlebt. Dyspnoe ist subjektiv erlebter Zustand, der oft nicht gut objektiviert werden kann. Als dysfunktionale Atmung bezeichnet man verschiedene Veränderungen der Atemmuster, die sowohl an COPD oder an Asthma bronchiale Erkrankte als auch vermeintlich Gesunde entwickeln können. Psychopneumologie beschäftigt sich wissenschaftlich und therapeutisch mit der Beziehung zwischen pneumologischen und psychischen Erkrankungen und möchte das Wissen und die Behandlung der komorbiden Patienten verbessern. The function of breathing is to supply oxygen (O2), to ensure the removal of carbon dioxide (CO2) and to keep both pH level and body temperature constant. Respiratory regulation is a physiologically complex process which is influenced by a variety of factors. If the neuro-mechanical harmony is disturbed, the result is often a shortness of breath (dyspnoea), which is a condition experienced on a subjective, personal level and not easily and exhaustively explained by objective parameters. The term dysfunctional breathing refers to various changes in breathing patterns that can develop in patients with COPD or asthma just as they can in supposedly healthy people. Psychopneumology examines the relationship between pneumological and mental disorders and seeks to improve both the knowledge and treatment of comorbid patients.

Die Not mit der Luft: Dyspnoe, dysfunktionale Atmung und Psychopneumologie

Sportliche Aktivität hat bei zahlreichen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen einen signifikanten therapeutischen Effekt, der z. B. bei depressiven Störungen, PTBS und zahlreichen Schmerzsyndromen der Wirksamkeit von Psychopharmaka zumindest gleichwertig ist. Bewegungstherapie hilft Patienten, diese Ressource zu nutzen und zu einem aktiveren Lebensstil zu finden. In diesem Beitrag wird zunächst die Evidenz zum Effekt von Ausdauertraining in unserem Fachgebiet dargestellt. Es folgt die Darstellung von Möglichkeiten zur Integration von sportlicher Aktivität in den Behandlungsplan in der stationären und der ambulanten Psychosomatik sowie zur Kooperation mit der Sport- und Bewegungstherapie.Physical activity has a significant therapeutic effect on many mental and psychosomatic disorders, that is at least on a par with the efficacy of psychotropic drugs, for example, in depressive disorders, PTSD, and many pain syndromes. Exercise therapy helps patients to use this resource and to find their way to a more active lifestyle. In this paper, we first present the evidence on the effect of endurance training in our specific field. This is followed by a presentation of the ways of integrating physical activity into the treatment plan in inpatient and outpatient psychosomatic medicine and for cooperation with sports and exercise therapy.

Bewegung(stherapie) als Ressource in der Psychosomatischen Medizin

Die ICD-11 wählt einen grundlegendend neuen Zugang zu den bisherigen somatoformen Störungen und ihren verwandten Krankheitsbildern. Die neue Bezeichnung »Bodily Distress Disorder« (deutsch voraussichtlich »Somatische Belastungsstörung«) rückt die zirkuläre Dynamik von Stress und Körperbeschwerden in den Fokus: Eine Vielzahl von Belastungen kann zu Beschwerden führen und gleichzeitig durch Beschwerden entstehen, insbesondere bei übermäßiger Ausrichtung des Denkens und Handelns darauf. Der bisherige einseitige und zudem dualistische Fokus auf die Beschwerdeätiologie (Ausschluss organischer Ursachen; bei chronischen Schmerzstörungen mit somatischen und psychischen Faktoren Forderung organischer Ursachen und psychischer Verstärker, aber Ausschluss psychischer Ursachen; bei dissoziativen Störungen und somatoformen Schmerzstörungen Forderung psychischer Ursachen) ist verschwunden. Allerdings bleibt es bei einer Verortung der Krankheitsbilder bei den psychischen Störungen sowie bei einer Parallelklassifikation mit funktionellen gastrointestinalen und neurologischen Störungsbildern. Das neue Konzept des »chronischen primären Schmerzes« wandert ins Symptom-Kapitel. Es gibt also nach wie vor keine verbindende Brückenkategorie, die die enge Verwobenheit psychophysischer Mechanismen und damit die Notwendigkeit einer interdisziplinären Herangehensweise klar macht. ICD-11 chooses a fundamentally new approach to somatoform disorders and the related pathologies. The new »bodily distress disorder« spotlights the mutually reinforcing dynamic of distress and somatic symptoms: A plethora of stress factors can lead <italic>to</italic> symptoms and be caused <italic>by</italic> symptoms, in particular if the person’s thoughts / actions focus excessively on the symptoms. The hitherto very one-sided and moreover dualistic concentration on the etiology of symptoms (exclusion of organic causes; in the event of chronic pain disorders with somatic and psychological causes insistence on organic causes and psychological reinforcers, but the exclusion of psychological causes; in the event of dissociative disorders and somatoform pain disorders insistence on psychological causes) has disappeared. What has remained is a classification of the pathologies as mental disorders and a parallel classification with functional gastrointestinal and neurological disorders. The new concept of »chronic primary pain« is placed among »symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified«. There is still no unifying interface category illustrating the interdependence of psychophysiological mechanisms and the necessity of interdisciplinary management.

Funktionelle Körperbeschwerden in der ICD-11: Die Richtung stimmt, aber es gibt noch viel zu tun

Nach einer kurzen Hinführung und einer Definition des Körperbildes wird die Zugangsmöglichkeit über das Malen in der sogenannten »Körperbildarbeit« erläutert. Sie ist eine Auseinandersetzung mit unbewussten symptomatischen und biografischen Aspekten, bei der in der Regel lebensgroß angelegt und in Frontalansicht ein Körperbild gemalt wird, und die sich über mehrere Einzelstunden erstreckt. Das Ziel dieser Körperbildarbeit ist die Bewusstmachung psychodynamischer Prozesse, ausgehend von dem hier und jetzt Spürbaren. Durch den eingeflochtenen Dialog mit der Therapeut*in wird die Versprachlichung zur Verankerung des reflektiven Prozesses in der Beziehung und die Fragen, die weiterführen können, vorgestellt.After a brief historical introduction and a definition of the term »body image«, the possibility of access through painting by means of »body image work« is explained. The latter entails an enquiry into unconscious symptomatic and biographical aspects which takes the form of a life-size, frontal body-image being painted over the course of several individual hours. The goal of this body image work is to create an awareness of the psychodynamic pro-cesses, starting from what is tangible in the here-and-now. The interwoven dialogue with the therapist serves to introduce verbalization as the anchor of the reflective process in the relationship and questions that can lead further.

Körperbildarbeit: Eine kunsttherapeutische Methode in der psychosomatischen Behandlung

Die unmittelbare Konfrontation mit Krankheit, Sterben und Tod gehört zum ärztlichen Alltag. Sterben jenseits seiner existenziellen Bedeutung für den Einzelnen bedeutet ebenso Schmerz und Verlust für die Nachwelt. Die Begleitung der Hinterbliebenen in ihrer Trauer fordert uns heraus, stellt uns vor die Frage der adäquaten Form der menschlichen Anteilnahme sowie der professionellen Einschätzung, ob und welche weiterführende Hilfestellungen im Einzelfall erforderlich sein mögen. Ohne Frage konfrontiert die aktuelle Corona-Pandemie zahlreiche Menschen mit Verlusten. Die Infektionsschutzmaßnahmen im Rahmen der ­COVID-19-Pandemie und die mitunter unerwartet dramatischen Krankheitsverläufe erschweren dabei häufig das Abschiednehmen. Dies beeinflusst die nachfolgende Trauerarbeit, worauf internationale Forschungsberichte aus den Bereichen Mental Health, Geriatrie, Schmerz- und Traumaforschung sowie Palliativmedizin hinweisen. Theoretische Modelle der Trauerarbeit für die Forschung und die praktische Arbeit mit Trauernden in der Pandemiesituation sind notwendig. Aufgrund der erforderlichen Zeiträume kann eine vermutete erhöhte Prävalenz anhaltender Trauerstörungen gegenwärtig noch nicht validiert werden. Empfehlungen für den klinischen Alltag mit seinen vielseitigen Belastungen für einen sensiblen, adäquaten Umgang mit Sterbenden und deren Angehörigen sowie dem betreuenden medizinischen Personal werden dargestellt.The direct confrontation with illness, dying, and death is part of everyday medical practice. Dying, beyond its existential significance for the individual, also means pain and loss for those left behind. Supporting their bereavement process confronts us with finding the appropriate form of human sympathy and as professionals assessing whether, and what, further help may be required in individual cases. Without question, the current COVID-19 pandemic is confronting numerous people with loss. The strict infection protection measures and the sometimes unexpectedly dramatic course the disease takes often makes it difficult to say goodbye to those who die from the disease. This influences the subsequent mourning, as indicated by international research reports in the areas of mental health, geriatrics, pain and trauma research, as well as from palliative medicine. Theoretical models of mourning both for research and clinical practise are needed. Due to the relatively brief elapsed time since the onset of the pandemic (from a research standpoint), it has not yet been possible to validate the assumed increased prevalence of persistent mourning disorders. We provide recommendations to providers and medical staff for appropriate and sensitive daily care for dying patients and their relatives in the context of the unique challenges presented by the pandemic.

Empfehlungen für den klinischen Alltag

Trauerarbeit und Trauerstörung in Zeiten von COVID-19

Die COVID-19 Pandemie stellt sowohl Mitarbeiter*innen als auch Rehabilitand*innen psychosomatischer Kliniken vor erhebliche Herausforderungen. Der Beitrag beschreibt, welche Strategien in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik mit traumatherapeutischem Schwerpunkt angewendet werden, um diese zu bewältigen. Eine Pandemie kann als Großereignis betrachtet werden, das durchaus in der Lage ist, individuell und gesellschaftlich Traumafolgestörungen nach sich zu ziehen. Unter den Stichworten Ignoranz, Fragilität und Kontrolle – drei wesentliche Modi dysfunktionaler Traumabewältigung – werden einerseits die typischen Traumafolgen beschrieben, andererseits integrative Lösungsstrategien anhand des Organismus-Umwelt-Systems psychosomatische Rehabilitationsklinik vorgestellt.The COVID-19 pandemic poses considerable challenges for both employees and patients in psychsomatic clinics. The article describes what strategies are used in a psychosomatic rehab clinic with a focus on trauma therapy in order to cope with them. A pandemic can definitely be viewed as a major event that can quite clearly trigger subsequent individual and societal trauma-related disorders. Under the keywords ignorance, fragility and control – three key dysfunctional modes of coping with trauma – on the one hand the typical consequences of trauma are described and, on the other integrative solution strategies presented based on the organism / environment system of a psychosomatic rehab clinic.

Psychosomatik in der Pandemie – aus Leitungsperspektive

Durch die Anwendung des Kostenerstattungsverfahrens in der Psychotherapie ist ein neuer Markt entstanden, der zu einer angebotsinduzierten Nachfrageerweiterung führt und sich den etablierten Mechanismen der Qualitätssicherung entzieht. Die ungesicherte Finanzierung der Behandlung eröffnet so ein Agierfeld für Therapeut und Patient. Die klaren Regelungen für kassenfinanzierte oder selbstgezahlte Psychotherapie gelten im Kostenerstattungsverfahren nicht, die Krankenkasse besitzt einen Interpretationsspielraum, der die Kostenübernahme unkalkulierbar macht. Lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab und geht der Patient in den Widerspruch, verändern sich auch Grundprinzipien therapeutischen Handelns. Insbesondere in der psychoanalytischen Psychotherapie können aggressive Konflikte nicht in der Übertragung mobilisiert werden. Stattdessen besteht das Risiko, dass der Therapeut die auf ihn bezogenen Phantasien und Erwartungen erfüllt, um die Finanzierung der Behandlung durchzusetzen, das gesamte Potential einer analytischen Behandlung bleibt dadurch ungenutzt. Daher ist mehr noch als in der Vertragspsychotherapie darauf zu achten, dass der behandelnde Therapeut nicht in die Klärung der Kostenübernahme mit der Krankenkasse einbezogen wird.The cost reimbursement system established a new market in psychotherapy with a supply induced exorbitant demand for psychotherapy and eludes the controlled mechanisms of quality assurance. The unsecured financing opens an agierfeld for therapist and at the beginning and progress of therapy. The clear regulations for financing by the health insurance don´t apply what makes the reimbursement incalculable. When the reimbursement is rejected by the health insurance and the patient is raising objection, basic principles of therapeutic action are modified. Especially in psychodynamic psychotherapy aggressive conflicts can´t be mobilized in transference process. Instead the therapist is highly at risk to satisfy the expectations of the patient in order to achieve the financing of the therapy by the health insurance. The full potential of a psychoanalytic treatment remains unused. Therefor the therapist should not engage in the process of negotiation with the health insurance about granting a psychotherapy in the cost reimbursement system.

Constanze Hausteiner-Wiehle

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge

Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden

Kein Befund und trotzdem krank?

Ärztliche Psychotherapie, 2015, Jg. 10, Ausgabe 1

Ärztliche Psychotherapie, 2021, Jg. 16, Ausgabe 3